陳燕　吳強(qiáng)

一個有趣的病例

受這件有趣病例的啟發(fā)，我們查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障真的可以影響睡眠質(zhì)量，原因在于白內(nèi)障可以影響到人的正常生物節(jié)律。

影響睡眠原因種種

隨著年齡的增長，失眠和抑郁的發(fā)病率逐漸增加，慢性睡眠障礙困擾著40%～70%的老年人。睡眠障礙可以表現(xiàn)為夜間睡眠時間縮短、夜間入睡困難、睡眠中發(fā)生覺醒的頻率增加以及白天精力下降和困倦等。這種情況與老年人體內(nèi)激素水平的變化，合并全身疾病，如男性前列腺肥大、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等有關(guān)。除了上述導(dǎo)致老年人睡眠障礙的原因外，在研究視覺疾病時，發(fā)現(xiàn)老年人的睡眠節(jié)律紊亂與視覺系統(tǒng)也有著密切的聯(lián)系。

無視力有節(jié)律VS 無眼球無節(jié)律

在正常情況下，人類接受外界的信息90%來源于視覺系統(tǒng)，主要通過光感受器細(xì)胞接受光刺激后，由經(jīng)典的視覺傳導(dǎo)通路形成視覺。但是，觀察發(fā)現(xiàn)一些光感受器細(xì)胞損傷的患者仍可以保留一定程度的光敏感性和瞳孔對光反應(yīng)，同時可以保持正常的晝夜生活節(jié)律。

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，缺少光感受器細(xì)胞的小鼠仍然可以維持正常的晝夜活動節(jié)律，同時，隨著給予光照條件的改變而使其晝夜節(jié)律發(fā)生變化。然而，當(dāng)小鼠的眼球被摘除后，它們喪失了晝夜節(jié)律。這些發(fā)現(xiàn)說明，眼球?qū)τ诰S持晝夜節(jié)律十分必要。傳統(tǒng)的光感受器和光傳導(dǎo)理論模型并不能解釋以上現(xiàn)象，提示眼底視網(wǎng)膜內(nèi)可能存在光感受器細(xì)胞之外的另外一條光感受通路。

自1998年始，科學(xué)家在非洲爪蟾的表皮黑色素細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了一種新的視蛋白質(zhì)，將其命名為黑視素。之后，在包括人類在內(nèi)的脊椎動物的一小部分神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了這一蛋白質(zhì)的存在。后來，又有科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在缺少光感受器細(xì)胞的視覺傳入的情況下，表達(dá)黑視素的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可以對光刺激表現(xiàn)出光感受反應(yīng)，提示其具有獨立的光感受功能，被命名為“內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞”。人類視網(wǎng)膜覆蓋著大約3 000個散在分布的內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成的光感受網(wǎng)絡(luò)，這些內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞只占到視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞0.3%左右，但是這為數(shù)不多的細(xì)胞在人體生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用。

藍(lán)光與睡眠質(zhì)量有關(guān)

內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞能接受周圍環(huán)境中來自多方向的光線，并參與到機(jī)體調(diào)節(jié)生物節(jié)律以及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的過程中。在光照的刺激下，內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞將神經(jīng)沖動傳至下丘腦，下丘腦立即發(fā)出信號，下調(diào)褪黑素的合成。當(dāng)黑夜降臨時，下丘腦所控制的生物周期也到達(dá)相應(yīng)的時相，這時黑暗就促進(jìn)松果體合成褪黑素。機(jī)體內(nèi)褪黑素水平的高低與時間的晝夜變化保持一致，而這種變化的感知來自于眼底視網(wǎng)膜的內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，這種細(xì)胞對于光照最敏感的吸收波長約為480納米，這個波長屬于藍(lán)光。

白天天空中最主要的光線波長在477納米左右，與內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞最敏感的藍(lán)光波長（480納米）接近。 這些作用包括抑制褪黑素的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)核心體溫，提高夜間睡眠的質(zhì)量，增加心率變化的范圍，緩解抑郁情緒，改善睡眠的質(zhì)量，改善心情狀態(tài)、覺醒狀態(tài)、認(rèn)知能力，提高反應(yīng)能力等。環(huán)境的光照度則與失眠和抑郁的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。白內(nèi)障患者因藍(lán)光受阻，日常生物節(jié)律很可能受到影響。

藍(lán)光對眼底有傷害

適當(dāng)?shù)墓庹諏τ诰S持生物節(jié)律有著重要作用，然而我們也應(yīng)該知道，強(qiáng)光可以導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷。營養(yǎng)、環(huán)境、健康習(xí)慣和年齡增長均可引起黃斑病變，而隨著暴露于藍(lán)光時間的延長，光線對于眼底視網(wǎng)膜的損傷不斷積累，可導(dǎo)致黃斑變性加重。

白內(nèi)障患者對藍(lán)光敏感度降低

除了年齡的增長可以引起晶狀體的藍(lán)光透射率降低外，隨著白內(nèi)障晶狀體核顏色的加深，核密度的增加，晶狀體對于藍(lán)光的通透性也隨之明顯降低。關(guān)于白內(nèi)障摘除手術(shù)對老年人視功能影響的研究結(jié)果表明，老年性白內(nèi)障患者對主要屬于藍(lán)光波長范圍（400～500納米）的光所對應(yīng)的色調(diào)更加難以辨識，而白內(nèi)障術(shù)后，這些患者對于上述波段的光所對應(yīng)色調(diào)的辨識能力顯著提高。

如何對待藍(lán)光

由于藍(lán)光是參與調(diào)節(jié)生物節(jié)律的內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞最為敏感的可見光波段，因此關(guān)于藍(lán)光在維持人體正常的生理功能中所發(fā)揮的作用以及藍(lán)光缺乏可能導(dǎo)致的不良影響，仍然是目前科學(xué)家和眼科醫(yī)師爭論的焦點。

而白內(nèi)障會嚴(yán)重影響視力，同時由于其阻擋了藍(lán)光透入，也可影響睡眠質(zhì)量；但同時，白內(nèi)障擋住藍(lán)光的“功能”，也是在無意中保護(hù)了黃斑。那么作為患者該怎么辦呢？應(yīng)該說，一旦發(fā)生了白內(nèi)障，還是應(yīng)該盡早就醫(yī)，根據(jù)病情確定是否進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。另一方面，白內(nèi)障手術(shù)后，在過強(qiáng)的陽光下盡可能戴墨鏡，擋住部分藍(lán)光，減少對黃斑的損傷。

（吳強(qiáng)教授每周二下午有專家門診，周二上午有特需門診）

什么是光感受細(xì)胞

人類的光感受細(xì)胞主要有兩種：視桿細(xì)菌和視錐細(xì)胞。其中，視桿細(xì)胞對光的敏感度較高，無色覺，對被視物細(xì)節(jié)的分辨能力較差；視錐細(xì)胞對光的敏感性較差，有顏色視覺，對被視物體的細(xì)節(jié)具有較高的分辨能力。

黃斑是視覺最敏銳的地方，因為這里匯聚了專門感受色彩和強(qiáng)光的視錐細(xì)胞，眼睛所注視的目標(biāo)便投影于此處，形成中心視力，負(fù)責(zé)我們?nèi)粘５木?xì)視覺和色覺。黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜則感受周邊的視野，那里分布著很多對光敏感度高的視桿細(xì)胞，負(fù)責(zé)在昏暗環(huán)境中產(chǎn)生暗視覺，只能辨別明暗，不能分辨物體的細(xì)節(jié)和顏色，所以離黃斑越遠(yuǎn)，視網(wǎng)膜視力越低，黃斑是我們?nèi)搜叟c生俱來的最重要的光學(xué)中心。

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