關(guān)丁越，楊躍輝，劉廣宣

（1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院靜配中心，遼寧 沈陽(yáng) 110042；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

全腸外營(yíng)養(yǎng)審方系統(tǒng)建立與應(yīng)用

關(guān)丁越1,2，楊躍輝1,3，劉廣宣2

（1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院靜配中心，遼寧 沈陽(yáng) 110042；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

目的：開發(fā)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）合理用藥管理軟件，利用計(jì)算機(jī)審查TPN處方各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，減輕臨床藥師工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。方法：基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）下，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)院TPN審方系統(tǒng)模塊。結(jié)果：TPN審方系統(tǒng)具備計(jì)算準(zhǔn)確性，屬性值精確到小數(shù)點(diǎn)后3位，可有效保證計(jì)算的正確性。明顯縮短審方時(shí)間，平均審方時(shí)間由232.03 min縮短至1.92 min。警示界面非常顯著，醫(yī)生的用藥規(guī)范性也有所提高。結(jié)論：TPN審方系統(tǒng)經(jīng)過一段時(shí)間的開發(fā)和調(diào)試，實(shí)現(xiàn)了TPN處方各項(xiàng)指標(biāo)的自動(dòng)化審查和警示。同時(shí)具備計(jì)算準(zhǔn)確，使用高效便捷，警示界面符合臨床習(xí)慣等特點(diǎn)，已成為本院不可或缺的審方工具。

全腸外營(yíng)養(yǎng)；審方軟件；合理用藥

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）：是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。TPN的最終目標(biāo)是調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。既要保證腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)均衡，維護(hù)患者的正常生理功能；同時(shí)也要選擇性饑餓腫瘤細(xì)胞，從而抑制或減緩腫瘤進(jìn)程。

為了達(dá)成腸外營(yíng)養(yǎng)的最終目標(biāo)，需要根據(jù)患者每日消耗的能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素等營(yíng)養(yǎng)素，制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方案。目前TPN處方已有了成熟完善的評(píng)估體系[1]，這為TPN處方的合理化應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。但在實(shí)際工作中，TPN處方評(píng)估指標(biāo)有14項(xiàng)之多、每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算過程也較為繁復(fù)，給臨床醫(yī)師藥師增加了不少工作負(fù)擔(dān)。

本院結(jié)合TPN治療監(jiān)測(cè)的多項(xiàng)理論指標(biāo)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)手段，成功開發(fā)出一套結(jié)合理論與實(shí)踐，高效快捷的審方系統(tǒng)。具有精準(zhǔn)、高效、便捷、易操作等特點(diǎn)。本文將結(jié)合臨床實(shí)例，介紹全腸外營(yíng)養(yǎng)審方系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用。

1 審查流程

2 產(chǎn)品開發(fā)

2.1 計(jì)算機(jī)環(huán)境

在Wins/XP平臺(tái)，中文操作系統(tǒng)環(huán)境，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）下，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)院TPN審方系統(tǒng)模塊[2-3]。

2.2 患者數(shù)據(jù)采集

TPN系統(tǒng)需與HIS嵌套，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，采集患者及醫(yī)囑信息。包括患者信息，如姓名、年齡、身高、體質(zhì)量等；疾病信息，如科室、診斷信息等；醫(yī)囑信息，如藥品名稱、劑量、給藥途徑、成組編號(hào)等。

2.3 功能設(shè)置

審查TPN處方的各項(xiàng)合理性指標(biāo)，包括熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、補(bǔ)液量4大類，14個(gè)具體指標(biāo)，見表1。

2.4 藥品信息維護(hù)

2.4.1 藥品屬性的概念 藥品有很多屬性，例如藥理屬性、經(jīng)濟(jì)屬性等，本文中的藥品屬性主要是藥品成分及含量的屬性。

圖1 TPN處方用藥合理性審查流程

表1 TPN審方系統(tǒng)審查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)[4-6]

藥品的成分屬性包括糖含量、脂肪含量、氮含量、鈉鉀鈣鎂含量、體積等。維護(hù)藥品成分屬性，是建立藥品成分及含量與處方劑量關(guān)系的過程，即將藥品成分屬性轉(zhuǎn)化成程序可識(shí)別內(nèi)容。TPN處方審查的每一個(gè)指標(biāo)，都需要維護(hù)相應(yīng)的屬性。只有確定了藥品的屬性，才能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確審查。

2.4.2 藥品屬性的維護(hù) 藥品屬性的維護(hù)，首先需要確定藥品的規(guī)格和藥品給藥單位等信息，再計(jì)算出給藥單位對(duì)應(yīng)的屬性值。

例如門冬氨酸鉀注射液的藥品屬性維護(hù)：藥品名稱：門冬氨酸鉀注射液

在入射光線上取一點(diǎn)A,使AO = 1,設(shè)A在水平面上的射影為H.在反射光線上取一點(diǎn)B,使BO = 1.以△OBH為底面,AH為側(cè)棱,作直三棱柱OBH-IJA(如圖5).

規(guī)格：10 mL，門冬氨酸鉀1.712 g

給藥單位：支

根據(jù)以上規(guī)格和成分信息分析，門冬氨酸鉀注射液為液體注射液，且含有鉀元素，所以需維護(hù)體積和鉀離子兩種藥品屬性：

體積屬性的計(jì)算：已知門冬氨酸鉀注射液1個(gè)給藥單位（1支）對(duì)應(yīng)的體積為10 mL，故體積屬性＝0.010（L/支），其含義是1個(gè)給藥單位（1支）的體積為0.010 L。

鉀離子屬性的計(jì)算：已知1個(gè)給藥單位（1支）含有門冬氨酸鉀1.712 g，利用換算關(guān)系1 mol門冬氨酸鉀＝1 mol鉀（即180 g門冬氨酸鉀＝39 g鉀），得到鉀離子屬性＝0.371（g/支）。其含義是1個(gè)給藥單位（1支）含有0.371 g鉀。

由門冬氨酸鉀注射液的屬性維護(hù)流程，可以了解藥品屬性維護(hù)的流程和方法。每個(gè)藥品屬性的維護(hù)原理相同，流程相似。藥品信息維護(hù)表見表2。

2.5 計(jì)算流程

維護(hù)藥品屬性后，可根據(jù)處方劑量信息，按照系統(tǒng)預(yù)先設(shè)定的計(jì)算公式和流程進(jìn)行計(jì)算和審查。

以體積的計(jì)算和審查流程為例（詳見圖2），計(jì)算機(jī)按照預(yù)定流程運(yùn)行，準(zhǔn)確審查處方總體積是否符合規(guī)范，并給出提示。

表2 藥品信息維護(hù)表

圖2 TPN處方液體體積計(jì)算及審查流程

TPN審方程序的14個(gè)審查點(diǎn)，都有相似的審查流程和步驟；不同的是，每個(gè)審查項(xiàng)對(duì)應(yīng)的藥品屬性和計(jì)算公式。

3 實(shí)際應(yīng)用

3.1 應(yīng)用案例

患者張某，被診斷為乙狀結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移瘤。醫(yī)生開具以下處方（如圖3），經(jīng)過TPN審方軟件的審核，該TPN處方存在鈣離子濃度超標(biāo)、熱量及蛋白質(zhì)供給不足，葡萄糖供給量偏少4項(xiàng)問題，其中鈣離子濃度超標(biāo)會(huì)增加惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且該醫(yī)囑中還含有脂肪乳，陽(yáng)離子濃度超標(biāo)還可中和脂肪乳滴表面的負(fù)電荷，可改變脂肪乳的膜電位，導(dǎo)致乳滴聚集而破壞其穩(wěn)定性，引起脂肪乳破乳，造成脂肪栓塞，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。

系統(tǒng)警示該問題后，審核處方的臨床藥師可參考軟件警示信息與開囑醫(yī)生交流用藥方案，經(jīng)核實(shí)該患者術(shù)后創(chuàng)傷面比較大并且為全禁食患者，常規(guī)能量與蛋白質(zhì)正常補(bǔ)給，為了達(dá)到離子供需平衡給予常規(guī)離子補(bǔ)給。但是鈣離子濃度超過標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)囑中有脂肪乳，在高濃度鈣溶液中脂肪乳易破乳，有造成脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。經(jīng)過溝通與交流，醫(yī)生調(diào)整了TPN處方，病例改為增加液體量，以達(dá)到鈣離子的濃度要求。

3.2 應(yīng)用效果

TPN審方系統(tǒng)在我院的成功開發(fā)和應(yīng)用，取得了非常好的效果，已成為醫(yī)師和藥師不可或缺的合理用藥工具?？审w現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.2.1 結(jié)果準(zhǔn)確 TPN系統(tǒng)的準(zhǔn)確性可體現(xiàn)在正確性和穩(wěn)定性兩個(gè)方面。

正確性：每個(gè)藥品屬性和指標(biāo)計(jì)算公式，均由多位藥師反復(fù)檢查和測(cè)試，成分屬性值精確到小數(shù)點(diǎn)后3位，可有效保證計(jì)算的正確性。

穩(wěn)定性：計(jì)算程序本身可靠的性能，可有效減少計(jì)算過程中的失誤，確保了審查結(jié)果的穩(wěn)定性。

3.2.2 效率提高 審方系統(tǒng)建立后，提高了審方效率，明顯縮短了審方時(shí)間，現(xiàn)就嵌入該軟件前后一個(gè)月的審方時(shí)間進(jìn)行比較說(shuō)明，平均審方時(shí)間由232.03 min縮短至1.92 min（每天的審方藥師均為4人），見圖4，更為直觀地展現(xiàn)了該軟件省時(shí)的優(yōu)越性。

3.2.3 使用便捷 TPN審方系統(tǒng)實(shí)施后，僅需點(diǎn)擊相應(yīng)按鍵即可實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)審查，并且可根據(jù)審查結(jié)果的嚴(yán)重性，調(diào)整警示方式。

例如處方中鈣濃度超標(biāo)，則整個(gè)處方全部顯示紅色，提示藥師該處方可能存在較嚴(yán)重的用藥安全隱患，如圖3所示；但如果某處方熱氮比稍微超標(biāo)，則部分區(qū)域顯示紅色，提示藥師該處方存在較輕微的安全問題。如圖5所示。

圖3 TPN審方系統(tǒng)審查界面1

圖4 使用軟件前后月工作明細(xì)比較

圖5 TPN審方系統(tǒng)審查界面2

3.2.4 規(guī)范醫(yī)囑 應(yīng)用該系統(tǒng)一段時(shí)間后，醫(yī)生的用藥規(guī)范性也有所提高。應(yīng)用軟件前，平均每天審出TPN問題處方20張；使用軟件3個(gè)月后，下降到每天5張。

據(jù)了解，醫(yī)生會(huì)定期根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的要求，對(duì)科室常用的TPN處方套餐進(jìn)行優(yōu)化，由被動(dòng)修改處方問題，變?yōu)橹鲃?dòng)改善處方合理性。有效提升了TPN處方的水平。

4 討論

營(yíng)養(yǎng)療法已成為腫瘤治療的基礎(chǔ)措施和常規(guī)手段，應(yīng)用廣泛[7]。但由于我國(guó)醫(yī)療資料的不足，醫(yī)師藥師工作強(qiáng)度大，為每一位患者提供優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)方案成為難題。TPN審方系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確、高效、便捷地對(duì)處方進(jìn)行合理用藥審查，將藥師從繁重計(jì)算公式中解放，從而有精力完成更多合理化用藥研究及點(diǎn)評(píng)，為醫(yī)療服務(wù)水平不斷進(jìn)步提供便利條件。

TPN合理用藥審方系統(tǒng)除在HIS平臺(tái)使用外，掌上電腦（PDA）的應(yīng)用也在積極開發(fā)和調(diào)試中，在不久的將來(lái)，本中心的各個(gè)環(huán)節(jié)都將出現(xiàn)TPN合理用藥審方系統(tǒng)，讓藥師不受場(chǎng)地限制，隨時(shí)隨地開展工作。此外，本院正在進(jìn)行TPN審方系統(tǒng)二期工程的開發(fā)，包括丙氨酰谷氨酰胺注射液供給量不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的20%；鈣磷物質(zhì)的量乘積≤72等功能開發(fā)。警示界面的優(yōu)化也將增加配比圖、雷達(dá)圖等直觀形象的圖表，讓TPN審方系統(tǒng)更好地為醫(yī)院的合理用藥服務(wù)。

[1] 莊建榮,陳清,黃虹虹,等.腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全管理[J].中國(guó)藥業(yè).2014,23(13):59.

[2] 孫艷,謝婷婷,楊潔,等.靜脈用藥集中調(diào)配中心TPN審方模塊軟件的研發(fā)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè), 2011,8(2):117-119.

[3] 譚波宇,韋鴻雁,羅奕,等.靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS)醫(yī)囑自定義審查模塊的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2015,35(4):344-346.

[4] 石漢平.腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法[J].中國(guó)腫瘤臨床, 2014, 41(18):1141-1144.

[5] 陳琿,郭代紅,劉皈陽(yáng),等.醫(yī)院用藥安全監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)系統(tǒng)軟件的研發(fā)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè), 2008, 5(6):22-24.

[6] 蔡衛(wèi)民,袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2005: 9-21.

[7] 汪玉潔,陳錦秀.營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具在腫瘤患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志, 2012, 47(7):666-669.

Establishment and Application of Total Parenteral Nutrient Prescriptionchecking System

Guan Ding-yue1,2, Yang Yue-hui1,3, Liu Guang-xuan2
(1. Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110000,China; 2. Pharmacy Intravenous Admixture Services, Liaoning Cancer Hospital & institute, Liaoning Shenyang 110042,China; 3. Pharmacy Department,Shengjing Hospital of China Medical University, Liaoning Shenyang 110000,China)

Objective：To develop a rational administration software for total parenteral nutrition (TPN),using computer to review the evaluation indexes of TPN prescription, so as to reduce the burden of clinical pharmacists and improve work efficiency. Methods：The TPN prescription-checking system was developed by the Delphi program editing tool and the SQL2008 database system under the hospital information system (HIS).Results：The TPN prescription-checking system has accuracy of calculation, and the attribute value is accurate to 3 decimal places, which could ensure the validity of the calculation effectively. The average prescription checking time has been obviously shortened from 232.03 min to 1.92 min. Additionally, the warning interface is very signi fi cant, and the doctors’ medication standardization is also improved.Conclusion：After a period of development and debugging,the TPN prescription-checking system has realized the automatic review and warning of various indexes of the TPN prescription. At the same time, it has the characteristics of ef fi ciency, convenience, accuracy in calculation, and the warning interface conforms to the clinical habits. It has become an indispensable tool for the hospital.

Total Parenteral Nutrition (TPN); Prescription-checking System; Rational Administratione

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.026

2017 - 11 - 09

關(guān)丁越，女，碩士在讀，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥學(xué)信息化。通訊作者E-mail：gdy2004@163.com

魯守琴