毛古燧 黃傳兵 汪元 付俊 閆學(xué)朋

摘要 痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和血清尿酸持續(xù)升高引起組織損傷的一種反復(fù)發(fā)作的炎性疾病，并與遺傳及環(huán)境因素息息相關(guān)。中醫(yī)辨證論治從根本上治療痛風(fēng)有較好的綜合療效，但臨床上對(duì)痛風(fēng)的辨證論治，分型較多，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范。文章通過(guò)對(duì)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)辨證論治的經(jīng)驗(yàn)加以綜述，為中醫(yī)藥臨床治療痛風(fēng)的合理性提供參考。

關(guān)鍵詞 痛風(fēng)；辨證論治；研究進(jìn)展

Abstract Gout is recurrent inflammatory disease caused by tissue damage due to purine metabolism and persistently increased serum uric acid，which is also closely related to genetic and environmental factors.Syndrome differentiation and treatment for gout by Chinese medicine received comprehensive effect.However，syndrome differentiation for gout in clinic may differentiate patients into different types without standardized guidelines.This paper is to review the experience of Chinese medicine syndrome differentiation and treatment for gout in recent years，to provide a reasonable reference for Chinese medicine in treating gout in clinic.

Key Words Gout； Syndrome differentiation and treatment； Research progress

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.059

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。本病的特征為尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，其自然病程包括無(wú)癥狀高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及腎臟病變。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又名“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”，在痛風(fēng)病名確立之前曾被含納在其他病名之下[2]，其中更有“氣腳”者。痛風(fēng)，首見(jiàn)于元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法》，書(shū)中記載“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。通過(guò)對(duì)痛風(fēng)源流的探討，古之痛風(fēng)證又有痹證、歷節(jié)、白虎歷節(jié)風(fēng)和痛痹等稱(chēng)謂[3]。

1 病因病機(jī)

《金匱要略》中記載“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！薄吨T病源候論》亦言：“歷節(jié)風(fēng)之狀……此由飲酒后腠理開(kāi)，汗出當(dāng)風(fēng)之所致也。亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者；風(fēng)歷關(guān)節(jié)與血?dú)庀嗖粨?，故疼痛也”。朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)》記載：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”。而現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)對(duì)本病的不同認(rèn)識(shí)，對(duì)其病因病機(jī)也提出了新的看法。

路正志教授創(chuàng)見(jiàn)性的提出本病“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的觀(guān)點(diǎn)[4]。韋緒性[5]明確提出“濁毒入絡(luò)”的病機(jī)觀(guān)，認(rèn)為脾腎虧虛為本，濕熱、濁毒、瘀血痹阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛，濁毒入絡(luò)為病機(jī)特點(diǎn)。王海東[6]認(rèn)為痛風(fēng)多為脾腎虧虛，熱毒與痰濕、血淤等濁邪蘊(yùn)結(jié)形成，而腎虛、熱毒尤為根本。綜上所述，痛風(fēng)的起病有2個(gè)方面，外因?yàn)轱嬍硠诰搿⑼飧酗L(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)因則肝脾腎虧虛、濕濁痰瘀相阻。

2 辨證論治

痛風(fēng)之辨證，主要是辨兼夾，次辨虛實(shí)。風(fēng)寒濕熱之邪為主因，兼夾者，多責(zé)之痰濁瘀血。本病早期以實(shí)證為主，中晚期虛實(shí)夾雜，甚至以虛證為主。痛風(fēng)之“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛”，然多從肝脾腎論治。目前《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將痛風(fēng)證型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰濁阻滯型、瘀熱阻滯型和肝腎陰虛證。吳蕊和王鎂[7]在中醫(yī)內(nèi)治法中將痛風(fēng)分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀痹阻和肝腎陰虛四型。金相哲[8]獨(dú)創(chuàng)性的分為熱毒熾盛，攻于肢節(jié)證；內(nèi)釀濕毒，流注于下證；以及痛風(fēng)石期。由此可見(jiàn)，臨床辨證缺乏完整的系統(tǒng)性闡述，筆者總結(jié)近年來(lái)各家關(guān)于痛風(fēng)辨證論治的研究，對(duì)痛風(fēng)的病因、氣血津液和臟腑辨證綜述如下。

2.1 病因辨證

2.1.1 熱毒為先，初期即見(jiàn)熱毒熾盛 濕熱濁毒內(nèi)伏血脈，攻于手足，則見(jiàn)赤熱腫痛，諸邪相合，以熱毒為先。陳秋[9]認(rèn)為急性發(fā)作之痛風(fēng)，治療當(dāng)以清熱解毒、化濕健脾為主，輔以活血通絡(luò)、消腫止痛，自擬痛風(fēng)方由四妙散、黃連解毒湯及三仁湯三方化裁合成，方中取黃芩、黃連、黃柏共奏燥濕清三焦之熱，用石膏清熱瀉火。

2.1.2 濕與熱合，多形成濕熱蘊(yùn)結(jié)證 《醫(yī)學(xué)正傳》中言“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，兼受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注于肢節(jié)之間而無(wú)己也”。楊宗善[10]認(rèn)為本病多風(fēng)寒濕熱外襲，郁而化熱，淤阻于關(guān)節(jié)、肌肉，不通則痛，常用當(dāng)歸拈痛湯化裁治療。黃宏興[11]認(rèn)為痛風(fēng)主要是濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱相雜，治當(dāng)清熱利濕、涼血活血，以土茯苓、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、茵陳等組成經(jīng)驗(yàn)方，尤以土茯苓解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，旨在搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。章祖林[12]認(rèn)為痛風(fēng)多見(jiàn)濕熱痹阻、熱毒壅盛者，方選四妙散為主方加味，伍用涼血解毒、活血通絡(luò)之品。

2.1.3 從風(fēng)寒濕立論，易成寒濕痹阻 《諸痹探源》記載“寒氣勝者為痛痹，以寒凝氣聚，壅而不行，痛不可忍，所謂痛風(fēng)也?！蓖达L(fēng)日久，陽(yáng)氣不足，外感風(fēng)寒濕邪，易成寒濕痹阻型痛風(fēng)，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，本方可祛風(fēng)除濕、散寒止痛兼滋陰清熱，主治中風(fēng)歷節(jié)，實(shí)為治療寒濕痹阻型痛風(fēng)之經(jīng)典方。潘艷東等[13]應(yīng)用“腳痹十味流氣飲加味”治療寒濕痹阻型痛風(fēng)療效顯著，方中以防己、川牛膝、木瓜、薏苡仁祛風(fēng)止痛，滲濕除痹。吳斌龍[14]也認(rèn)為部分患者因脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)者，以寒濕為主要病機(jī)，治宜溫陽(yáng)散寒通絡(luò)，予烏頭湯加減治療。

2.2 氣血津液辨證

2.2.1 久病成瘀，易致瘀血阻絡(luò) 瘀血既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又可作為病因作用于人體。濕濁寒痰凝滯，久之血脈瘀滯，瘀血阻絡(luò)。施仁潮[15]認(rèn)為血虛痰聚經(jīng)絡(luò)或久成瘀血凝滯經(jīng)脈，患者經(jīng)久不愈，尤重用蟲(chóng)類(lèi)藥物，如蜈蚣、穿山甲、地龍、土鱉蟲(chóng)等以活血化瘀，消腫止痛。楊錫燕[16]認(rèn)為久病入絡(luò)，氣血不通，筋脈痹阻，提倡活血化瘀，其經(jīng)驗(yàn)方中以雞血藤、丹參活血祛瘀通絡(luò)；延胡索活血行氣，專(zhuān)治一身上下諸痛；地龍善走竄，可活血通絡(luò)除痹；當(dāng)歸則補(bǔ)血活血，攻補(bǔ)兼施。焦銳[17]認(rèn)為瘀久化熱，可出現(xiàn)皮膚紫暗、舌黯，針對(duì)此型瘀熱在里，治當(dāng)清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、行瘀除痹，選用麻黃連翹赤小豆湯加味，原方既可“走肌表、通經(jīng)絡(luò)”，又能清熱活血通絡(luò)，臨床療效顯著。

2.2.2 濕、痰、瘀相雜，痰阻瘀成 朱丹溪提出“因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)”，亦指出“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，以燥濕化痰治療頑痹，并認(rèn)為歷節(jié)風(fēng)的主要病機(jī)是濕痰濁瘀流注。因此朱良春認(rèn)為，其主要病機(jī)為濕濁內(nèi)生，瘀滯經(jīng)脈，朱老依此提出“濁瘀痹”，創(chuàng)立“泄化濁瘀”的治則[18]，尤善蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用，重在泄?jié)峄钛?/p>

2.3.3 久病耗氣傷血，終至氣血兩虛 《金匱要略》中說(shuō)“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。痛風(fēng)后期，肝腎不足，氣血虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)外相合而遷延難愈。黃仰模等[19]認(rèn)為患病日久，耗氣傷血，氣血兩虛，可出現(xiàn)肢體局部麻木不仁，主張用黃芪桂枝五物湯治療，黃芪補(bǔ)氣生血，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，桂枝祛風(fēng)、通陽(yáng)。劉健等[20]認(rèn)為脾胃虛弱、后天不足會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛，取當(dāng)歸養(yǎng)血湯加味，黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)、山藥、茯苓、黨參、薏苡仁、甘草等健脾和胃，促進(jìn)氣血生成。殷海波[21]等應(yīng)用丹溪痛風(fēng)方治療痛風(fēng)以血虛為本時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)特別注重顧護(hù)正氣，養(yǎng)血滋陰，用四物湯去川芎加人參、五味子養(yǎng)血調(diào)血、補(bǔ)氣斂氣。

2.3 臟腑辨證

2.3.1 從脾論治，多見(jiàn)脾虛濕阻證 《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“有濕從內(nèi)生者……在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，為四肢痿弱酸痛?！睗裥柏灤┩达L(fēng)的始終，脾虛濕盛，濕、濁、痰、瘀是其重要病理因素[22]。張沛霖[23]也認(rèn)為脾虛生濕，腎的氣化作用減弱，濕痰阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為疼痛，治宜健脾利濕、益氣通絡(luò)。鄧運(yùn)明[24]認(rèn)為此期熱毒雖解，但濕邪仍在，痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜益氣健脾、利濕化濁，常用痛風(fēng)清消湯去清熱解毒之品，加黃芪、黨參、陳皮健脾益氣為基本方，兼見(jiàn)腹脹、腹瀉、大便稀溏者，加茯苓、山藥、砂仁。

2.3.2 痛風(fēng)日久，損及肝腎，形成肝腎陰虛證 張仲景指出“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”對(duì)于歷節(jié)病，先賢認(rèn)為肝腎不足、筋骨虛弱為內(nèi)因，又外感風(fēng)寒濕邪。南金茹[25]認(rèn)為痛風(fēng)后期，由于濕熱痰濁等病理產(chǎn)物在體內(nèi)沉積刺激肝腎，損傷陰液而形成本證，常用桑寄生、虎杖、骨碎補(bǔ)、伸筋草、牛膝、杜仲、獨(dú)活等藥物。王義軍[26]在辨證分型時(shí)認(rèn)為痹證日久，反復(fù)發(fā)作，易成肝腎虧損，選用用獨(dú)活寄生湯化裁。吉海旺[27]認(rèn)為痛風(fēng)日久余邪未盡，素體熱盛者，傷耗津液，至肝腎陰虛，其經(jīng)驗(yàn)方中生地黃用量多達(dá)30 g，以達(dá)滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)之功效。

2.3.3 脾虛及腎，終至脾腎兩虛 痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展，腎虛脾弱，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，傷害臟腑，導(dǎo)致肺、肝、脾、腎各臟虛損。黃春林[28]指出脾腎虛衰是本病的病理基礎(chǔ)，濕濁是其主要病理產(chǎn)物，善用薏苡仁、黃芪、淫羊藿、土茯苓等健脾補(bǔ)腎益氣類(lèi)藥物。謝春光[29]認(rèn)為本病是肺脾腎虛、濕瘀互結(jié)所致，善用防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯及五苓散化裁以達(dá)肺脾腎同治。徐文華[30]認(rèn)為痛風(fēng)以脾腎不足為本，濕熱痰濁為標(biāo)，方選加味四妙丸（土茯苓、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、澤瀉、車(chē)前子、懷牛膝、白花蛇舌草、赤芍、延胡索、生甘草），諸藥合用，健脾益腎，泄?jié)窕瘽帷?/p>

3 分期論治

結(jié)合痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，辨證施治不外乎分從急性期和慢性期著手，急性期以濕熱及寒濕之邪侵襲為主，治當(dāng)祛除外邪；慢性期多為臟腑功能不足導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物的生成，治宜肝、脾、腎入手以化痰祛瘀泄?jié)岬取?/p>

痛風(fēng)在臨床上分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)石病變期，從不同的角度對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行分期或分型論治，以便辨病與辨證結(jié)合，對(duì)臨床診治痛風(fēng)大有裨益。馮興華[31]認(rèn)為痛風(fēng)急性期為濕熱毒瘀為患，治宜清熱利濕、化瘀解毒，方選當(dāng)歸拈痛湯合四妙丸加味；間歇期為脾脾虛濕困，治宜益氣健脾，化濕通絡(luò)，常用四君子湯加味；慢性期責(zé)之痰瘀膠著、虛實(shí)兼夾，法當(dāng)健脾益腎、化濁排毒，宜用四君子湯合腎氣丸加味。張明[32]認(rèn)為本病多以脾腎虧虛為本，濕痰瘀阻為標(biāo)，治當(dāng)分期為宜，急性期主要為濕熱痹阻，治宜清熱利濕、通絡(luò)除痹；緩解期多為脾腎氣虛、肝腎陰虛為主，治宜培補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)泄?jié)?，方選茵連痛風(fēng)方。

4 總結(jié)與展望

4.1 分析病因病機(jī)，系統(tǒng)化辨證論治 隨著中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的不斷深入發(fā)展，其辨證分型也漸趨合理化，但臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，證型也從幾個(gè)到十幾個(gè)，所研究的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，所以各家證型也缺乏可比性。但痛風(fēng)病因病機(jī)不外濕、熱、寒、痰、瘀、虛六端，結(jié)合臨床常見(jiàn)類(lèi)型，辨證論治。痛風(fēng)的中醫(yī)規(guī)范化治療尚未統(tǒng)一，系統(tǒng)化論治無(wú)疑是最好的選擇。

4.2 分期論治，急則治其標(biāo)，緩則治其本 痛風(fēng)的分型不外急性發(fā)作期、發(fā)作間期以及慢性緩解期。急性期當(dāng)從風(fēng)寒濕熱痰瘀論治，顧護(hù)肝脾腎之虛；間歇期和慢性期當(dāng)從虛論治，標(biāo)本兼治，同時(shí)防患感邪而發(fā)。

4.3 分期與分型相結(jié)合，病癥統(tǒng)一 臨床上辨證從分型或分期論治，都是為了更好地辨病與辨證相結(jié)合，提出確切的治療思路。而辨證論治本就是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的過(guò)程，無(wú)論分期或分型論治，都可以按痛風(fēng)的主證兼夾而施治，隨證加減而變化。因此，開(kāi)展對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行系統(tǒng)、完備的辨證論治，為中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎探索出更加合理的診療方案。

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