盧迪

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

頜后入路治療下頜升支部骨折療效分析

盧迪

目的：探討經(jīng)頜后切入路行治療下頜骨升支部骨折不同程度以及不同類型骨折的臨床效果。方法：對(duì)收治的36例經(jīng)頜后入路行治療下頜骨升支部骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)患者張口度、開(kāi)口型、咬牙合關(guān)系、面部表情肌功能等臨床指標(biāo)。結(jié)果：36例患者術(shù)后張口度、咬牙合關(guān)系、開(kāi)口型均可恢復(fù)正常，均無(wú)面癱、畸形病例出現(xiàn)。手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT片顯示下頜升支部復(fù)位，骨折斷端無(wú)畸形生長(zhǎng)或裂開(kāi)。結(jié)論：經(jīng)頜后切入路治療下頜骨升支部不同類型及不同程度骨折，能充分保護(hù)面神經(jīng)分支，最大程度減輕對(duì)腮腺腺體創(chuàng)傷.且能達(dá)到下頜升支部復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定的療效。

下頜升支骨； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 頜后入路

下頜骨分為體部以及升支，兩側(cè)的體部在正中聯(lián)合，升支部下緣與下頜骨下緣相聯(lián)合的地方稱為下頜角，升支部上緣后方的骨性凸起是髁狀突。下頜骨升支部骨折中，髁狀突和下頜角骨折比較常見(jiàn)，而且其解剖特點(diǎn)，在臨床診斷中，常常采取X線和CT檢查來(lái)判定骨折的部位及類型，對(duì)于下頜骨升支骨折由于其骨折深度與部位及角度的特殊性[1]，一般手術(shù)治療時(shí)，傳統(tǒng)口外入路不僅切口長(zhǎng)，而且對(duì)于神經(jīng)下領(lǐng)緣支和腮腺體有一定的損傷。因此我院使用頜后入路對(duì)于下頜骨升支部的骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2013年9月-2016年3月我院收治的接收頜后入路行內(nèi)固定術(shù)的36例下頜骨升支部骨折患者為研究對(duì)象,其中男20例，女16例，年齡20～69歲,平均年齡(53.5±2.36)歲。其中粉碎性骨折為9例，一般完全性骨折為27例。其中又分為對(duì)位良好未成角的為12例，骨折斷端不同程度成角畸形與斷端分離及斷端嵌入的共24例。36例患者均無(wú)精神異常，無(wú)陳舊性骨折，無(wú)孕期婦女，無(wú)感染性疾病，無(wú)嚴(yán)重的吸煙與吸毒史，無(wú)慢性疾病。

1.2 方法 采用改良設(shè)計(jì)后頜后入路方法由耳垂下經(jīng)胸鎖乳突肌前緣續(xù)而向下前行，開(kāi)口長(zhǎng)約4.3cm，切開(kāi)皮膚以及皮下組織，為保護(hù)耳大神經(jīng)，將于耳大神經(jīng)前向頸深筋膜作一條斜形開(kāi)口。并向后牽拉固定胸鎖乳突肌、耳大神經(jīng)，使頜后靜脈、腮腺下極充分顯露出來(lái)[2]，再向前上牽拉固定頜后靜脈，將腮腺下極向上牽開(kāi)。這樣面神經(jīng)下領(lǐng)緣支、頰支等分支便可以保護(hù)在前方被牽引的組織里面。其余組織下個(gè)上端輕輕牽拉，這樣將下頜骨完全暴露，骨折情況一目了然。將骨折兩斷端對(duì)其并檢查無(wú)縫隙以及咬牙合關(guān)系是否正確。待確定好對(duì)位無(wú)異常后，將骨折兩個(gè)斷端使用小型的鉆4孔4釘固定鈦板，若是上肢部中段及上肢角一般性完全骨折復(fù)位術(shù)與上述無(wú)異，只是需要注意其是否對(duì)位良好以及固定板孔數(shù)以及釘術(shù)要由骨折大小作相應(yīng)的改變，且注意分離斷是否存在旋轉(zhuǎn)移位。上肢角骨折還需注意在固定術(shù)時(shí)孔釘?shù)纳顪\以及角度，否者將使患者在術(shù)后無(wú)法正常咬合及張口，將對(duì)患者的生活造成二次傷害。若是粉碎性骨折患者在手術(shù)時(shí)應(yīng)注意小骨片的探尋，避免漏診的分離骨片對(duì)患者的康復(fù)造成不必要的影響。還需重點(diǎn)注意小骨片的復(fù)位，其對(duì)位對(duì)線相對(duì)一般性骨折要仔細(xì)，尋找到其剝離的部分還需注意是否旋轉(zhuǎn)移位[3]。術(shù)中所有類型、程度的骨折都應(yīng)檢查周圍是否有波及性的不完全以及完全尚未分離的骨折。術(shù)后包扎于無(wú)菌護(hù)理也是手術(shù)恢復(fù)的重點(diǎn)，將采用無(wú)菌加壓包扎1星期左右。術(shù)后應(yīng)提醒患者留院觀察，根據(jù)不同患者固定術(shù)后的恢復(fù)情況建立醫(yī)囑，隨時(shí)觀察患者咬牙合情況，根據(jù)穩(wěn)定程度可讓患者進(jìn)食清淡流食。

1.3 術(shù)后的康復(fù) 在患者實(shí)施頜后入路行下頜升支固定術(shù)后的15d，30d，3個(gè)月進(jìn)行康復(fù)調(diào)查，記錄期間不同患者的開(kāi)口型，咬牙合度以及面部肌肉運(yùn)動(dòng)態(tài)。復(fù)查還應(yīng)進(jìn)行CT掃描，平片拍攝，了解其術(shù)后康復(fù)情況以及固定板是否脫離。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 15d均觀察傷口愈合情況，手術(shù)瘡面是否化膿、感染[4]。30d檢查固定術(shù)后患者咬牙合是否正常，骨折端骨痂是否生成，斷端對(duì)位是否良好。3個(gè)月檢查患者是否能自主運(yùn)動(dòng)面部肌肉以及咬牙合關(guān)系，觀察其張口型，腮腺是否正常。檢查患者生理機(jī)能恢復(fù)的同時(shí)注意重點(diǎn)檢查其術(shù)后骨折斷端的愈合情況是否產(chǎn)生對(duì)位不良以及畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例患者中手術(shù)成功率為99%，其中手術(shù)中難度較大的移位以及粉碎性骨折患者在6例。6個(gè)月后患者康復(fù)情況輕度骨折以及完全性對(duì)位良好性骨折恢復(fù)后無(wú)面部機(jī)能活動(dòng)障礙的21例，輕度活動(dòng)障礙的11例，中度活動(dòng)障礙及待恢復(fù)的4例?；颊吒鱾€(gè)時(shí)期張口度、開(kāi)口型、咬牙合關(guān)系、面部肌肉活動(dòng)恢復(fù)情況，見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后2周恢復(fù)情況 (例)

表2 患者術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)情況 (例)

表3 患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)情況 (例)

從表1～表3可看出，在后期恢復(fù)情況中2周～1個(gè)月期間是恢復(fù)增長(zhǎng)期，3個(gè)月后患者恢復(fù)情況良好未存在太大面部生理機(jī)能困難。同時(shí)也是恢復(fù)關(guān)鍵期，其間患者的護(hù)理情況以及平時(shí)的恢復(fù)情況醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注，以確保其恢復(fù)到最佳。

3 討論

下頜骨升支部骨折中，髁狀突和下頜角骨折比較常見(jiàn)[5]，而且其解剖特點(diǎn)，在臨床診斷中，常常采取X線和CT檢查來(lái)判定骨折的部位及類型，對(duì)于下頜骨升支骨折由于其骨折深度與部位及角度的而特殊性，一般手術(shù)治療時(shí)，傳統(tǒng)口外入路不僅切口長(zhǎng)，而且對(duì)于神經(jīng)下領(lǐng)緣支和腮腺體有一定的損傷。且多發(fā)生于骸突頸部。頜后入路行下頜升支骨折內(nèi)固定術(shù)是面部骨折常見(jiàn)的固定術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于可避開(kāi)面部神經(jīng)對(duì)面部骨折處進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，由于傷害小，風(fēng)險(xiǎn)較小,應(yīng)用較為普遍。但我們?cè)诨绢M后入路行下頜升支骨折內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上研究出了改良的切口方法，使其傷害降到了最低，風(fēng)險(xiǎn)也達(dá)到最小。但手術(shù)中傷口面積大小仍然是值得深究的一個(gè)問(wèn)題，盡可能將骨折較輕的患者的傷口縮到最小。

頜后入路行下頜升支骨折內(nèi)固定術(shù)是目前對(duì)于下頜骨升支骨折治療的最為安全以及恢復(fù)最為快速的手術(shù)的治療方法。對(duì)于頜后入路行下頜升支內(nèi)固定術(shù)后的成年患者來(lái)說(shuō)咬牙合關(guān)系的輕度障礙是最常見(jiàn)的問(wèn)題，X線平片顯示髁突骨折斷端嚴(yán)重成角、錯(cuò)位的患者，一般采取開(kāi)放性手術(shù)治療，使其咬牙合關(guān)系恢復(fù)正常以及提升正常的升支高度[6]。在本資料中發(fā)現(xiàn)不同年齡階段的患者在手術(shù)后恢復(fù)期間有不同的效果，年紀(jì)相對(duì)較大的患者由于骨質(zhì)疏松的關(guān)系在本次術(shù)后恢復(fù)期恢復(fù)效果仍存在很大的難度。對(duì)于部分下頜升支無(wú)松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的患者，臨床醫(yī)生工作中對(duì)于此類患者應(yīng)該高度重視，因?yàn)閱渭兊拿苜|(zhì)骨結(jié)構(gòu)使長(zhǎng)距離的隧道制備難度增大，并且這樣一類患者的下頜升支部相對(duì)較短小，骨板較薄，容易發(fā)生側(cè)穿及劈裂，大大影響手術(shù)效果，所以不主張這類患者采用這種手術(shù)方法，若一定要采用必須由經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富的醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行[7]。另有部分下頜升支在下頜孔水平即升支中份含有松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，而在其上方或下方無(wú)松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)[8]，此類患者治療需謹(jǐn)慎。

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廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 口腔科，537100

盧迪(1979-)，男，主治醫(yī)生，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.018

R 782.4

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1008-7044(2017)01-0047-03

2016-07-21)