隨著影像計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)于健康體檢的重視，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass opacity,GGO)檢出率逐年遞增[1]，根據(jù)其內(nèi)成分及密度不同又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure GGO,pGGO)和實(shí)性結(jié)節(jié)(mixed or part-solid GGO,mGGO)。GGO惡性病變比例較高，mGGO惡性病變比例更高，手術(shù)切除有積極意義[2]。本研究回顧性分析16例肺GGO患者實(shí)行胸腔鏡手術(shù)切除的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行胸腔鏡手術(shù)切除的16例肺GGO患者的相關(guān)資料，其中男性7例，女性9例，年齡52～79歲，平均(61.4±10.7)歲；結(jié)節(jié)位于右肺上葉5例，右肺下葉3例，左肺上葉2例，左肺下葉6例；結(jié)節(jié)直徑7～27 mm，平均(12.5±2.5)mm；除1例患有直腸癌惡性腫瘤外，其余均無(wú)惡性腫瘤病史。

1.2 術(shù)前評(píng)估 患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)明顯胸腔粘連，適合腔鏡手術(shù)。影像學(xué)檢查未見(jiàn)其他部位可疑病變，多為單發(fā)病灶，其內(nèi)均有實(shí)性成分，部分病灶有毛刺及胸膜凹陷征像，行肺窗多平面三維重建以定位。

1.3 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后均行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，進(jìn)胸后阻斷患側(cè)肺通氣。依據(jù)術(shù)前影像定位及術(shù)中手指探查，對(duì)于結(jié)節(jié)鄰近臟層胸膜的病例行胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)下直線(xiàn)切割縫合器楔形切除肺結(jié)節(jié)，而對(duì)于位置較深的微小結(jié)節(jié)直接行結(jié)節(jié)所在肺段切除，標(biāo)本送檢行快速冷凍切片病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果及心肺功能狀況再選擇相應(yīng)的肺及淋巴結(jié)切除方式。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式 2例炎性病變及1例轉(zhuǎn)移性腺癌采用VATS肺楔形切除；9例直徑>10 mm的惡性結(jié)節(jié)采用VATS肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；4例直徑<10 mm的惡性結(jié)節(jié)采用VATS肺段切除和選擇性淋巴結(jié)采樣(淋巴結(jié)采樣為第10、11、12組)，其中，左肺上葉前段1例，左肺上葉尖后段1例，左肺下葉背段1例，右肺上葉后段1例。

2.2 病理結(jié)果 16例GGO中炎性病變2例，浸潤(rùn)性腺癌11例，微浸潤(rùn)腺癌1例，原位腺癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，惡性病變占87.5%，清掃的淋巴結(jié)均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.3 治療效果 16例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪(fǎng)1～30個(gè)月，平均(14.7±9.8)個(gè)月，除1例直腸癌肺部轉(zhuǎn)移性腺癌術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移外，其余無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

肺部GGO多為患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，CT上多表現(xiàn)為邊界模糊且密度輕度增高的磨玻璃影，或可見(jiàn)血管及支氣管影。日本一項(xiàng)肺GGO的前瞻性研究[3]表明，pGGO多為良性病變，病理類(lèi)型為炎癥、出血灶及非典型腺瘤樣增生。而伴隨實(shí)性成分增多的mGGO惡變比例明顯增高[4]，病理類(lèi)型多為原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)腺癌。本研究中，患者術(shù)前影像檢查結(jié)果顯示以mGGO居多，術(shù)后惡性病變占87.5%，說(shuō)明GGO尤其是mGGO,常提示肺腺癌[5]，應(yīng)引起臨床高度重視，盡早手術(shù)切除。肺部GGO是否均應(yīng)手術(shù)治療，目前觀(guān)點(diǎn)不統(tǒng)一，具體需結(jié)合患者身體狀況、年齡及結(jié)節(jié)大小，有無(wú)毛刺、分葉、充氣征、血管集束征等綜合判斷。對(duì)于GGO患者應(yīng)定期隨訪(fǎng)，在危險(xiǎn)因素存在下，GGO可能會(huì)發(fā)生惡變，具體表現(xiàn)為pGGO發(fā)展為mGGO[6]。

胸腔鏡手術(shù)因?qū)π乇诘膿p傷小，術(shù)后疼痛輕，對(duì)患者心肺功能的保護(hù)優(yōu)勢(shì)明顯[7]，目前在胸外科肺癌治療中已廣為普及，而肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍被認(rèn)為是肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。但隨著以肺GGO為表現(xiàn)的早期肺癌病例不斷增多,傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)方式受到挑戰(zhàn)。有研究[9]表明，肺GGO病灶可采用肺段切除，其治療效果不亞于肺葉切除。Yoshida等[10]對(duì)101例GGO患者行肺段切除并追蹤隨訪(fǎng)88個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例。GGO直徑較小，范圍相對(duì)局限，對(duì)于高齡、心肺功能不佳的患者，肺段切除能最大限度的保留健康肺組織，有助于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[11]。但相對(duì)于肺葉切除，肺段切除對(duì)術(shù)者有更高的要求，關(guān)鍵在于：①術(shù)前需精準(zhǔn)定位，可借助CT多平面三維重建以明確GGO位置；②熟悉肺段的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是血管和支氣管的走行及毗鄰關(guān)系；③保證切緣距離GGO≥2 cm；④?chē)?yán)格解剖肺段切除，通過(guò)“膨肺萎陷法”明確肺段邊界。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌手術(shù)患者預(yù)后的重要因素，對(duì)術(shù)中病理檢查為惡性病變的GGO如何行淋巴結(jié)清除尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。研究[12]認(rèn)為，以GGO為早期表現(xiàn)的肺癌不易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。章智榮等[13]研究也顯示，對(duì)于表現(xiàn)為GGO的Ⅰ期肺癌患者來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，47例患者中僅1例出現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Lee等[14]對(duì)GGO 樣肺癌進(jìn)行研究并提出，術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的患者，5年生存率達(dá)100%，與已進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肺GGO患者的手術(shù)治療，雖不必進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但需行淋巴結(jié)采樣，尤其是對(duì)肺門(mén)(第10組)、葉間(第11組)、肺葉(第12組)、段間(第13組)淋巴結(jié)常規(guī)送檢，一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需變更手術(shù)方案為“肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除”。

綜上所述，肺GGO惡性病變比例高，早期選擇胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有積極治療意義，手術(shù)損傷小,恢復(fù)快,預(yù)后好,值得臨床推廣。

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