夏玉寶

（安徽省監(jiān)獄管理局，安徽 合肥 230031）

一、在押罪犯醫(yī)療保障概述

（一）在押罪犯概念

在押罪犯是監(jiān)獄學(xué)意義上（狹義上）罪犯的一種，是指因不符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件而繼續(xù)在獄內(nèi)接受懲罰與改造的服刑人員。我國暫予監(jiān)外執(zhí)行主要包括假釋和保外就醫(yī)，但對罪犯的刑期、身體狀況、社會危害性、所犯罪行等有明確的限制性條款。

（二）在押罪犯醫(yī)療保障概念

在押罪犯醫(yī)療保障是指國家通過立法途徑規(guī)定國家、監(jiān)獄和罪犯之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，罪犯醫(yī)療經(jīng)費由國家保障，依托監(jiān)獄和社會醫(yī)療資源，最大限度地分擔(dān)在押罪犯疾病風(fēng)險。簡言之，在押罪犯醫(yī)療保障是指罪犯在服刑改造期間，由國家財政保障，依法享有監(jiān)獄所能提供的、能負(fù)擔(dān)得起的、基本的醫(yī)療保障的統(tǒng)稱。在押罪犯醫(yī)療保障作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，與普通公民醫(yī)療保障相比，既存在共性也存在不同。共性在于都由政府主導(dǎo)、國家立法保障，區(qū)別主要在于保障經(jīng)費來源渠道、罪犯就醫(yī)選擇等方面的不同。

二、H省在押罪犯醫(yī)療保障存在的問題

（一）在押罪犯醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不明確

目前對在押罪犯醫(yī)療保障的執(zhí)法依據(jù)主要來自《監(jiān)獄法》?！侗O(jiān)獄法》第8條規(guī)定，“國家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費……罪犯改造經(jīng)費及其他專項經(jīng)費，列入國家預(yù)算”，該條款僅明確了罪犯醫(yī)療保障經(jīng)費保障的主體是國家財政，但對財政撥款的標(biāo)準(zhǔn)及保障程度沒有明確。作為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的北京、上海實施在押罪犯醫(yī)療經(jīng)費財政全額保障，而作為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的H省，罪犯醫(yī)療經(jīng)費由國家財政和監(jiān)獄共同負(fù)擔(dān)[1]。

罪犯保障標(biāo)準(zhǔn)的不明確造成監(jiān)獄在救治患病罪犯時往往會面臨兩難境地：一方面財政撥款有限，以2017年H省監(jiān)獄系統(tǒng)為例，在押罪犯財政撥款年人均為308元，實際年人均醫(yī)療費支出達708元；另一方面監(jiān)獄對罪犯醫(yī)療的“度”很難把握，如J監(jiān)獄王姓罪犯，與他犯斗毆時造成兩顆門齒脫落，醫(yī)務(wù)人員擬對其缺失部位安裝假牙，該犯卻執(zhí)意要進行種牙手術(shù)，同樣是治療，一種是基礎(chǔ)性治療、一種是特需性治療。如果罪犯的過高醫(yī)療需求得不到滿足，罪犯就會以種種理由抗拒改造，罪犯親屬也會向監(jiān)獄及其上級主管單位進行上訪。如果罪犯的過高醫(yī)療需求得到滿足，就會造成其他罪犯紛紛效仿，同樣也不利于罪犯的正常改造，同時也會給監(jiān)獄造成沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這一切的根源在于頂層設(shè)計層面并沒有對罪犯醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)進行科學(xué)界定[2]。

（二）在押罪犯醫(yī)療救治難度大

1.罪犯整體健康狀況較差

受多種因素影響，在押罪犯的健康狀況整體不容樂觀[3]，具體而言有以下幾種：一是長期不健康的生活習(xí)性造成罪犯身體素質(zhì)明顯低于常人。罪犯在入獄前或多或少都有一些不良的惡習(xí)，對職務(wù)罪犯而言，入獄前都擔(dān)任過一定職務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)或從事一些關(guān)鍵崗位的工作，生活不規(guī)律，私下應(yīng)酬比較多，患慢性病的概率比較大[4]。對涉毒、涉黑、涉恐、涉奸罪犯而言，入獄前一些惡習(xí)如吸食毒品、打架斗毆、吸煙酗酒、嫖娼等在透支自身健康的同時，也是一些高危疾病的易感人群，如艾滋病等[5]。二是監(jiān)管改造環(huán)境增加負(fù)面情緒誘發(fā)心理性疾病。高墻電網(wǎng)將監(jiān)獄與外界隔開，監(jiān)規(guī)隊紀(jì)要求比較嚴(yán)，一切行為都要在民警的監(jiān)督下進行，無形中給罪犯造成極大的心理壓力。隨著監(jiān)獄產(chǎn)業(yè)升級，傳統(tǒng)的室外勞動轉(zhuǎn)為室內(nèi)重復(fù)性單調(diào)勞動，加之勞動車間空間狹小、人群密度大，造成罪犯防病能力下降，容易感染各類疾病。三是刑事政策收緊增加患病罪犯人數(shù)。隨著《刑法修正案（八）》、《刑法修正案（九）》的出臺，刑期超過3個月的罪犯一律收押，監(jiān)獄不得以健康為由拒收罪犯，對符合保外就醫(yī)條件的罪犯，監(jiān)獄在罪犯收押后按程序啟動保外就醫(yī)流程，監(jiān)獄入口敞開。中央政法委《關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范減刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行,切實防止司法腐敗的意見》及《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》提高了罪犯減刑、假釋及暫予監(jiān)外執(zhí)行的門檻，罪犯在獄內(nèi)實際服刑時間延長，監(jiān)獄出口收緊，造成獄內(nèi)老病殘犯人數(shù)呈逐年上升趨勢，2017年H省監(jiān)獄系統(tǒng)的年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老病殘罪犯人數(shù)占總押犯人數(shù)的近1/5，監(jiān)獄承擔(dān)的救治壓力很大。

2.罪犯健康防病意識增強

隨著社會的進步和監(jiān)管條件的改善，罪犯對獄內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、食品安全、勞動保護等影響健康的因素關(guān)注度明顯增強。在患病時主動求助醫(yī)務(wù)民警，“有病醫(yī)治、無病保健”的意識明顯增強。在推行獄務(wù)公開的當(dāng)下，一些涉及罪犯切身利益的事項按要求都必須公開，如健康防病知識宣教、罪犯健康查體項目、獄內(nèi)免費及自費醫(yī)療項目、罪犯就醫(yī)流程等，罪犯借助于教育改造網(wǎng)、監(jiān)區(qū)公示欄、海報、獄內(nèi)廣播等媒介及時掌握罪犯健康權(quán)益保障的最新動態(tài)，知曉監(jiān)獄醫(yī)療保障工作規(guī)范和流程。在監(jiān)獄監(jiān)管條件下，罪犯有更多的時間和精力去了解和掌握健康保健常識，也更加重視生理上健康[6]。

3.罪犯不合理醫(yī)療需求增多

罪犯大多有這樣一種錯誤思想，既然被關(guān)進監(jiān)獄，監(jiān)獄就要負(fù)擔(dān)自己的一切，在此錯誤思想引導(dǎo)下，不合理的醫(yī)療需求增多，表現(xiàn)為：一是對醫(yī)療的期望值過高?；谧锓笇ψ陨聿∏榈牧私夂蛯】档淖非?，在疾病診治過程中，會格外地關(guān)注疾病診斷的精準(zhǔn)性、治療的安全性、愈后的可靠性，一旦診斷與病情不符合，療效不佳或達不到預(yù)期的治療效果，就會誘發(fā)警患矛盾，影響正常的監(jiān)管改造秩序；二是外出就醫(yī)的要求多。監(jiān)獄對罪犯外出就醫(yī)是有硬性規(guī)定的，即監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療條件無法滿足疾病診治的需要。有些罪犯基于對監(jiān)獄醫(yī)療水平的不信任和對自身疾病的過多擔(dān)憂，在就診過程中會夸大病情、隱瞞疾病史及拒絕獄內(nèi)治療，以達到外出就醫(yī)的目的；三是“特需”醫(yī)療要求增多。隨著罪犯健康保健意識的增強，罪犯及其親屬在醫(yī)療上常常提出過高的要求，罪犯及其親屬片面認(rèn)為既然法律沒有明確界定罪犯醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，也就意味著罪犯可以選擇任何醫(yī)療，無論罪犯患何種疾病，監(jiān)獄都得無條件進行醫(yī)治。有些罪犯及其親屬提出要用昂貴藥品及營養(yǎng)品、先進設(shè)備檢查治療，有些提出到社會三甲醫(yī)院甚至外省醫(yī)院治療。監(jiān)獄明知這些要求不合理，但由于沒有法律法規(guī)層面的明確規(guī)定，拿不出強有力的拒絕理由，“特需”醫(yī)療訴求將在監(jiān)獄長期存在。

（三）監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員不足

1.醫(yī)療人員缺少專項的編制

醫(yī)務(wù)人員是監(jiān)獄醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的中堅力量，在人員配備上理應(yīng)有明確的選派標(biāo)準(zhǔn)。但法律法規(guī)并沒有對監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)作明確的界定，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)作為監(jiān)獄內(nèi)設(shè)功能性監(jiān)區(qū)，缺少專項的醫(yī)務(wù)人員編制，一所監(jiān)獄究竟需要配備多少名醫(yī)生、護士以及藥劑、檢驗等其他醫(yī)技人員在全國范圍都沒有明確的規(guī)定。在監(jiān)獄，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員作為執(zhí)行刑罰的監(jiān)獄人民警察，都歸類于行政編制，所不同的是醫(yī)務(wù)人員主要從事醫(yī)療執(zhí)法行為，非醫(yī)務(wù)人員從事監(jiān)管執(zhí)法行為，監(jiān)獄管理層從維護監(jiān)管安全和監(jiān)獄企業(yè)創(chuàng)收的角度出發(fā)，在監(jiān)獄編制的分配和使用上過多地向非醫(yī)務(wù)類管教民警傾斜，如H省監(jiān)獄系統(tǒng)2017年招錄的350名公務(wù)員中，分配到監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的只有10名，不足總數(shù)的2.86%。

2.醫(yī)療人才引進渠道不暢

監(jiān)獄是國家財政全額保障的行政執(zhí)法單位，人員編制是國家按照監(jiān)獄的規(guī)模和押犯標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)定的，人員引進以公務(wù)員招錄為主?，F(xiàn)行的招錄體制對報考者的限制性條件較多，如對身體素質(zhì)、視力、年齡、性別、專業(yè)等都有明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，造成一部分醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生無緣進入監(jiān)獄系統(tǒng)。監(jiān)獄醫(yī)療保障的對象是在押罪犯，所能提供的平臺有限，發(fā)揮不了醫(yī)療業(yè)務(wù)專長，造成一部分醫(yī)療背景人員不愿意報考監(jiān)獄人民警察。由于監(jiān)獄是國家財政定額保障單位，即財政只兌現(xiàn)監(jiān)獄編制范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)民警的工資、福利，對編制外人員待遇不予保障，這就決定了監(jiān)獄很難有足夠的經(jīng)費去聘用、返聘社會醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，同時行政經(jīng)費的使用都有嚴(yán)格的報備、審批制度，醫(yī)療人才引進在監(jiān)獄內(nèi)很難推廣。

3.醫(yī)療人才流失嚴(yán)重

目前全國監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人才流失普遍比較嚴(yán)重，年齡斷層、后繼乏力已經(jīng)嚴(yán)重地影響了監(jiān)獄醫(yī)療工作的正常開展，從H省監(jiān)獄管理局這幾年的統(tǒng)計分析報告來看，主要有以下幾個方面的原因：一是自然減員嚴(yán)重，在監(jiān)獄系統(tǒng)50年代出生的人曾經(jīng)是監(jiān)獄醫(yī)療戰(zhàn)線的主力軍，他們中的大多數(shù)具有中高級職稱，隨著這批人陸續(xù)達到退休年齡，監(jiān)獄的醫(yī)務(wù)人員總量會得到嚴(yán)重的削弱，H省監(jiān)獄系統(tǒng)近三年退休的醫(yī)務(wù)人員達50人；二是與社會醫(yī)院相比，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)普遍存在醫(yī)療設(shè)施設(shè)備陳舊、醫(yī)療管理水平低下、激勵體制機制不健全[7]，監(jiān)獄離崗離職醫(yī)務(wù)人員近兩年呈增多趨勢，H省監(jiān)獄管理局2017年的一項統(tǒng)計報告表明，近三年通過公務(wù)員遴選離開醫(yī)療崗位的醫(yī)務(wù)人員有12人，通過事業(yè)單位招考進入社會醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有30人，通過崗位調(diào)整進入管教類崗位的醫(yī)務(wù)人員有8人。

（四）在押罪犯醫(yī)療經(jīng)費保障不到位

1.財政撥款嚴(yán)重不足

目前國家對罪犯醫(yī)療經(jīng)費保障的主要模式是財政撥款和監(jiān)獄自籌，財政按押犯人數(shù)進行撥款。近年來，隨著國家刑事政策的重大調(diào)整，罪犯入刑門檻降低，監(jiān)獄不得以健康為由拒收老病殘罪犯，監(jiān)獄入口敞開。同時罪犯減刑、假釋及保外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)提高，監(jiān)獄出口收緊，監(jiān)獄羈押了大量罪犯。以H省監(jiān)獄系統(tǒng)為例，2017年在冊罪犯約4.5萬人，罪犯醫(yī)療保障經(jīng)費年人均308元，實際支出年人均708.76元，人均醫(yī)療經(jīng)費缺口達400.76元，是財政撥款的1.3倍。

2.罪犯醫(yī)療成本逐年提高

近年來隨著國家深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和政府簡政放權(quán)的進一步擴大，醫(yī)療逐漸走向市場化，政府對價格的管控逐步放開，對罪犯醫(yī)療成本控制造成很大影響。一方面，罪犯外出就醫(yī)成本居高不下，H省監(jiān)獄系統(tǒng)2017年在冊老病殘罪犯7080人，約占押犯總數(shù)的15.7%，其中近60%的病犯需要頻繁外出到社會醫(yī)院檢查和接受住院治療。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2016年全國門診單次費用為245.5元，單次住院費用為8604.7元。H省F市的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2016年門急診單次平均費用為260.04元，單次住院平均費用為9440.15元。另一方面，罪犯用藥成本逐年提高。目前市場上流通的藥品以新藥、仿制藥及合資藥為主，這類藥品療效快、利潤空間大，是藥品生產(chǎn)經(jīng)營者主推的產(chǎn)品。但對一些價格低廉、療效穩(wěn)定、利潤空間小的普藥則生產(chǎn)興趣不大，無形中造成監(jiān)獄用藥成本的上升。

3.罪犯醫(yī)療經(jīng)費補充渠道不暢

目前罪犯醫(yī)療保障經(jīng)費的來源渠道主要是國家財政撥款和監(jiān)獄自籌。各省份也在積極探索經(jīng)費補充渠道多元化，如從罪犯個人勞動報酬或其親屬的接濟款中提取部分資金用于支付個人的醫(yī)療費，爭取政府及社會團體經(jīng)費支持等，效果都不理想，一個很重要的原因在于社會對罪犯的健康權(quán)益保障的關(guān)注度不高，政府和社會團體的資金主要用于普通困難公民的救濟。只有個別監(jiān)獄罪犯醫(yī)療保障經(jīng)費納入了地方統(tǒng)籌。H省監(jiān)獄系統(tǒng)在2014年出臺罪犯自費醫(yī)療指導(dǎo)意見，對超出醫(yī)療保險目錄外的診療項目及藥品由罪犯及其親屬承擔(dān)相關(guān)費用，但實際執(zhí)行的并不徹底，主要原因在于國家層面并未在任何法律法規(guī)的條款中明確罪犯有承擔(dān)自費醫(yī)療的義務(wù)。一些罪犯的家庭經(jīng)濟條件不差，有能力承擔(dān)超出醫(yī)保目錄的自費項目，但本人就是不同意付費，監(jiān)獄從保障罪犯人權(quán)和維護監(jiān)管安全的角度出發(fā)只能對罪犯進行免費醫(yī)治。

（五）監(jiān)獄醫(yī)療服務(wù)水平不高

1.醫(yī)療硬件條件差

《監(jiān)獄法》第54條有“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)”的表述，但對“如何設(shè)立”，法律上并無明確規(guī)定。當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)普遍存在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差、醫(yī)療設(shè)備更新和投入不足。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)能開展的診療項目一般僅限于血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、B超及X線檢查，而且這些檢查設(shè)備大多比較陳舊，有些甚至是社會醫(yī)院早就淘汰不使用的設(shè)備。以H省監(jiān)獄系統(tǒng)為例，該省大多數(shù)監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療建筑面積不達標(biāo)，醫(yī)療用房布局不合理，醫(yī)療科室設(shè)置不健全。醫(yī)療設(shè)備配備嚴(yán)重不足，有近一半的監(jiān)獄尚未配備X線機，有30%的監(jiān)獄未配備B超機，有20%的監(jiān)獄未配備心電圖機。醫(yī)療設(shè)備老化嚴(yán)重，現(xiàn)有的40臺生化分析儀有超過一半采購于上世紀(jì)90年代，已經(jīng)遠遠超過設(shè)備使用的最高年限。部分監(jiān)獄雖然有醫(yī)療設(shè)備，卻無專業(yè)操作人員，長期處于閑置狀態(tài)，胸透、化驗等檢查項目只能依靠社會醫(yī)院完成。

2.醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高

與社會醫(yī)院相比，監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員普遍存在三低“學(xué)歷低、職稱低、水平低”，這與當(dāng)前監(jiān)獄的運行模式和管理機制有很大關(guān)系。一是在用人機制方面。在未實行公務(wù)員招錄考試之前，進入監(jiān)獄系統(tǒng)從事醫(yī)務(wù)工作的人員大多數(shù)屬于“獄二代”，這部分人大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，理論水平和業(yè)務(wù)水平普遍不高。實施公務(wù)員招錄考試后，進入監(jiān)獄系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員大多是醫(yī)學(xué)院校應(yīng)屆畢業(yè)生，實踐經(jīng)驗不足。二是在臨床實訓(xùn)方面。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)沒有建立完整的醫(yī)務(wù)人員“三基培訓(xùn)”（基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能）考核體系和醫(yī)務(wù)人員外出進修、培訓(xùn)、研討學(xué)習(xí)培訓(xùn)機制，醫(yī)務(wù)人員的理論知識和技能得不到更新和夯實。同時獄內(nèi)病種相對單純，病情相對較輕,專業(yè)技能很難得到發(fā)揮和提高,特別是那些高精尖的技術(shù)在監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)幾近空白。三是在師承方面。監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)中，高級職稱醫(yī)務(wù)人員稀缺，且大多分布在省監(jiān)獄總醫(yī)院，很難對年輕的、低資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。以H省監(jiān)獄系統(tǒng)為例，在冊的506名醫(yī)務(wù)人員中，318人為初級以下職稱，高級職稱僅為13人且工作地點均在省監(jiān)獄總醫(yī)院。

3.監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高

與社會醫(yī)院相比，監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性普遍不高，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員是現(xiàn)階段監(jiān)獄警察隊伍中風(fēng)險大、任務(wù)重、壓力大、社會認(rèn)可度較低的警種[8]。主要表現(xiàn)在：一是職稱評聘沒有兌現(xiàn)。自2002年監(jiān)獄系統(tǒng)取消職稱評聘后，監(jiān)獄系統(tǒng)實行單一的行政執(zhí)法管理制度[9]，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員的晉升空間變得單一和狹窄,一切福利待遇僅與行政職務(wù)掛鉤，而作為監(jiān)獄內(nèi)設(shè)功能性監(jiān)區(qū)，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的行政建制僅為科級或股級，行政職數(shù)少，在H省監(jiān)獄系統(tǒng)許多高資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員臨近退休還未解決科級待遇。只有醫(yī)務(wù)人員高度集中的省監(jiān)獄總醫(yī)院享受部分崗位津貼。二是工作風(fēng)險大。不同于社會醫(yī)院醫(yī)生的單純診療行為，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是一種執(zhí)法行為，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，將會被追究嚴(yán)重的刑事責(zé)任。三是工資福利與付出關(guān)系不大。社會醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員有完善的考核機制，工資福利與醫(yī)務(wù)人員的付出基本成正比。監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員作為國家公職人員，工資福利待遇由國家財政全額保障，個人的待遇與勞動付出關(guān)系不大。