1　病例資料

患者女性，53歲。因“發(fā)熱10天，斑丘疹伴瘙癢3天”于2016年8月10日入住我院。8月1日，患者無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴咽部不適，體溫39.2℃，外院予以頭孢呋辛抗感染對(duì)癥治療3天后，體溫稍有下降，后未繼續(xù)治療。8月7日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，予以頭孢孟多抗感染，次日患者全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，自足背向上蔓延，顏面及胸背部較明顯，累及黏膜，融合成片并伴明顯搔癢。患者既往體健，曾于6月29日外院診斷為雙相情感障礙。生化檢查提示肝腎功能正常，后口服利培酮、碳酸鋰、苯海索、丙戊酸鈉治療，否認(rèn)其他病史，無食物過敏史。體檢：體溫38.2℃，面部稍水腫，軀干及四肢可見紅色斑丘疹，壓之褪色，余正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 15.34×109/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞 1.12×109/L↑，單核細(xì)胞 0.97×109/L↑，淋巴細(xì)胞5.07×109/L↑；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT) 359 U/L↑，天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST) 120 U/L↑。其他檢查均未見明顯異常。初步診斷：藥物超敏反應(yīng)綜合征(drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS)、藥物性肝損傷。

入院后囑其停用情感障礙治療藥物，予以靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、奧美拉唑；口服左西替利嗪；外擦爐甘石洗劑等。3天后，體溫降至正常，全身斑丘疹變淡，漸消退，瘙癢不明顯，遂予激素減量治療。8月21日，患者訴再次出現(xiàn)斑丘疹，臨床藥師考慮與激素減量過快有關(guān)，予以調(diào)整激素后，皮疹未再反復(fù)，期間患者體溫存在反復(fù)，最高37.5℃，物理降溫后體溫恢復(fù)正常。至9月8日，復(fù)查白細(xì)胞6.58×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.38×109/L，單核細(xì)胞0.69×109/L，淋巴細(xì)胞2.06×109/L；ALT 65 U/L，AST 30 U/L?；颊呱w征均正常，予以出院。囑繼續(xù)口服甘草酸二胺、潑尼松。患者出院隨訪12周，病情未反復(fù)。

2　討論

DIHS是一種以發(fā)熱、皮損和臟器損害為特點(diǎn)，由特定藥物所致的特殊且嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因其具有遲發(fā)性，且病情進(jìn)展快，易被誤診，診治稍有不當(dāng)，有威脅生命的可能[1]。目前，該病發(fā)生的機(jī)制尚未完全明確，可能與藥物代謝產(chǎn)物激發(fā)Ⅳ型過敏反應(yīng)相關(guān)[2]。其中，芳香族抗癲癇藥致DIHS報(bào)道較多[3]，國內(nèi)也有其他藥物致DIHS報(bào)道，如美羅培南、萬古霉素、左氧氟沙星及別嘌醇等[4]。DIHS的皮損多為紅色斑丘疹或多形紅斑，嚴(yán)重可致表皮脫落[5]?？咕幬锛翱拱d癇類藥物更易致肝功能損害[6]。不同藥物誘發(fā)DIHS可能與藥物基因多態(tài)性有關(guān)[7]。

本例患者為服用雙相情感障礙藥物4周后發(fā)病，出現(xiàn)高熱，隨即出現(xiàn)斑丘疹，瘙癢，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞明顯升高，治療后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，故診斷為藥物性DIHS。該患者用藥中，頭孢菌素的使用時(shí)間與發(fā)病時(shí)間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)；檢索文獻(xiàn)無利培酮、苯海索和碳酸鋰致DIHS相關(guān)報(bào)道；考慮DIHS與丙戊酸使用相關(guān)性較強(qiáng)，且國內(nèi)有丙戊酸致DIHS報(bào)道[8]。故認(rèn)為該例DIHS為服用丙戊酸鈉所致。

患者入院后，囑其停用相關(guān)藥物，予以積極治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，期間體溫與皮疹有反復(fù)，經(jīng)物理降溫及激素調(diào)整后，患者各項(xiàng)生命體征均明顯好轉(zhuǎn)，出院后未再復(fù)發(fā)。丙戊酸鈉致DIHS報(bào)道較少，DIHS又具遲發(fā)性，進(jìn)展惡化快，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。

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