自然流產(chǎn)是指自然狀態(tài)(非人為目的)發(fā)生的流產(chǎn)。根據(jù)1957年WHO規(guī)定，中國(guó)臨床定義自然流產(chǎn)為妊娠滿28周前的非意愿妊娠終止，胎兒體質(zhì)量<1 000 g[1]。作為產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局之一，自然流產(chǎn)影響著女性生育、身心健康和婚姻家庭的幸福。目前，關(guān)于自然流產(chǎn)的病因?qū)W研究主要集中在遺傳學(xué)、免疫學(xué)、傳染性和內(nèi)分泌因素，生活環(huán)境中危險(xiǎn)因素對(duì)自然流產(chǎn)發(fā)病率的影響尚未得到社會(huì)和研究者的重視[2]，缺乏最基本的流行病學(xué)資料。因此，為闡明自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育提供循證依據(jù)。本研究收集進(jìn)行孕前優(yōu)生健康檢查農(nóng)村育齡夫婦1 679份電子檔案，摘錄其基本人口學(xué)特征、生活習(xí)慣、疾病史等信息，結(jié)合跟蹤妊娠結(jié)局的資料，探討本地區(qū)農(nóng)村婦女自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年12月在金寨縣婦幼計(jì)生中心進(jìn)行國(guó)家免費(fèi)項(xiàng)目孕前優(yōu)生健康檢查的1 679對(duì)農(nóng)村育齡夫婦的電子檔案，妻子的年齡為17～50歲，平均為(28.59±6.11)歲，丈夫年齡為18～55歲，平均為(30.54±6.49)歲，摘錄育齡夫婦的基本人口學(xué)特征、生活習(xí)慣、疾病史、月經(jīng)婚育史、社會(huì)心理因素等信息，在夫婦完成孕前體檢后，通過(guò)鄉(xiāng)、村跟蹤面對(duì)面調(diào)查，結(jié)合電話隨訪獲得妊娠結(jié)局資料，將妊娠滿28周前的非意愿妊娠終止定義為自然流產(chǎn)[1]。本研究得到金寨縣衛(wèi)計(jì)委倫理委員會(huì)審批，征得夫婦雙方同意并簽署知情同意書(shū)，遵循匿名保密原則，數(shù)據(jù)收集由本院信息科提供，資料真實(shí)可靠。

1.2方法摘錄電子檔案中的相關(guān)信息，內(nèi)容包括：①夫妻雙方的基本情況：年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、文化程度；②生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、密切接觸貓狗；③疾病史：貧血、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、結(jié)核病、乙肝、慢性宮頸炎、外陰陰道炎、子宮肌瘤、盆腔包塊；④月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)周期、痛經(jīng)、孕次、近親結(jié)婚；⑤社會(huì)心理因素：感到生活/工作的壓力；⑥孕前體檢陰道清潔度、懷孕前后葉酸服用情況。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)相關(guān)信息將BMI分為4組[3]，分別為：消瘦組(18.50～23.99)、正常組(<18.50)、超重組(24.00～27.99)、肥胖組(≥28.00)。通過(guò)陰道分泌物涂片鏡檢，依據(jù)視野下桿菌、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞、雜菌等不同將陰道清潔度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ[4]。此外，通過(guò)育齡夫婦回憶獲得疾病史的回顧性資料，其中，將規(guī)律服用葉酸定義為從孕前3個(gè)月開(kāi)始口服葉酸 0.40 mg/d直至孕后3個(gè)月結(jié)束，不規(guī)律服用定義為孕前或孕后口服葉酸 0.40 mg/d<3個(gè)月，有存在漏服或偶爾服用的情況[5]。

1.4質(zhì)量控制由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一崗前培訓(xùn)的調(diào)查員摘錄孕前優(yōu)生檢查的調(diào)查內(nèi)容，隨訪妊娠結(jié)局由統(tǒng)一培訓(xùn)的保健員面對(duì)面訪談?dòng)涗洠ＷC資料的準(zhǔn)確性。雙盲法錄入數(shù)據(jù)并邏輯糾錯(cuò)，保證數(shù)據(jù)完整性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將摘錄的研究變量及妊娠結(jié)局變量雙盲法錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用單因素logistic回歸模型分析，將單因素logistic回歸模型分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素logistic回歸模型考察其與自然流產(chǎn)的病因關(guān)聯(lián)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1自然流產(chǎn)情況1 679對(duì)夫婦中，自然流產(chǎn)241例，自然流產(chǎn)率14.35%(241/1 679)。自然流產(chǎn)婦女中服用葉酸的情況：未服用83例(34.44%)，不規(guī)律服用149例(61.83%)，規(guī)律服用9例(3.72%)。丈夫年齡為18～55歲，平均年齡為(30.54±6.49)歲，丈夫的年齡>35歲，占丈夫總?cè)藬?shù)的33.83%(568/1 679)。

2.2單因素logistic回歸分析將自然流產(chǎn)作為結(jié)局變量(1=是，0=否)，自變量及其具體賦值情況見(jiàn)表1。采用采用單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕次為1次、≥2次，孕前患有高血壓，孕前陰道清潔度為Ⅲ、Ⅳ，懷孕前后規(guī)律服用葉酸，丈夫年齡>35歲，經(jīng)常感到生活/工作壓力與發(fā)生自然流產(chǎn)的可能影響因素有關(guān)聯(lián)，詳見(jiàn)表2、3。

表1單因素logistic回歸分析的自變量及編碼定義表

變量符號(hào)編碼定義妻子 年齡(歲)X11="23～30"、2="<23"、3=">30" 文化程度X21="小學(xué)及以下"、2="初中"、3="高中"、4="大學(xué)及以上" BMI(kg/m2)X31="18.50～23.91"、2="<18.50"、3="24.00～27.99"、4="≥28.00" 孕次X41="0次"、2="1次"、3="≥2次" 月經(jīng)周期X51="不規(guī)律"、2="規(guī)律" 痛經(jīng)X61="否"、2="是" 近親結(jié)婚X71="否、2="是" 被動(dòng)吸煙X81="否"、2="偶爾"、3="經(jīng)常" 密切接觸貓狗X91="否"、2="是" 孕前貧血X101="否"、2="是" 孕前患有貧血X111="否"、2="是" 孕前患有高血壓X121="否"、2="是" 孕前患有糖尿病X131="否"、2="是" 孕前患有甲狀腺疾病X141="否"、2="是" 孕前患有結(jié)核病X151="否"、2="是" 孕前患有乙型肝炎X161="否"、2="是" 孕前患有子宮肌瘤X171="否"、2="是" 孕前患有慢性宮頸炎X181="否"、2="是" 孕前患有外陰炎X191="否"、2="是" 懷孕前后服用葉酸X201="否"、2="不規(guī)律服用"、3="規(guī)律服用" 孕前陰道清潔度X211="Ⅰ"、2="Ⅱ"、3="Ⅲ"、4="Ⅳ"丈夫 年齡(歲)X221="30～35"、2="<30"、3=">35" 文化程度X231="小學(xué)及以下"、2="初中"、3="高中"、4="大學(xué)及以上" BMI(kg/m2)X241="18.50～23.99"、2="<18.50"、3="24.00～27.99"、4="≥28.00" 吸煙X251="否"、2="偶爾"、3="經(jīng)常" 飲酒X261="否"、2="偶爾"、3="經(jīng)常" 感到生活/工作壓力X271="否"、2="是"

表2妻子相關(guān)因素與自然流產(chǎn)的單因素logistic回歸模型分析

因素回歸系數(shù)SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值年齡(歲) 23～301.00 <23-0.280.231.450.76(0.48～1.19)0.231 >300.330.183.281.39(0.97～1.99)0.073文化程度 小學(xué)及以下1.00 初中0.090.420.051.09(0.49～2.47)0.832 高中-0.100.520.040.91(0.33～2.52)0.854 大學(xué)及以上0.720.601.432.05(0.63～6.65)0.231BMI(kg/m2) 正常1.00 消瘦-0.110.250.190.90(0.55～1.47)0.662 超重0.210.181.431.24(0.87～1.76)0.233 肥胖0.150.250.351.16(0.71～1.90)0.561孕次(次) 01.00 11.580.1876.594.85(3.40～6.90)<0.01 ≥22.640.20178.4114.05(9.54～20.71)<0.01月經(jīng)周期 不規(guī)律1.00 規(guī)律0.160.270.331.17(0.69～1.99)0.563痛經(jīng) 否1.00 是0.030.150.051.03(0.77～1.38)0.833近親結(jié)婚 否1.00 是0.770.601.672.16(0.67～6.93)0.204被動(dòng)吸煙 否1.00 偶爾-0.100.150.460.90(0.67～1.22)0.501 經(jīng)常0.080.500.021.08(0.41～2.87)0.893密切接觸貓狗 否1.00 是0.110.360.101.12(0.56～2.24)0.754孕前患有貧血 否1.00 是-0.780.403.800.46(0.21～1.00)0.052孕前患有高血壓 否1.00 是1.570.528.984.79(1.72～13.33)<0.01孕前患有糖尿病 否1.00 是1.681.421.415.36(0.33～86.03)0.241孕前患有甲狀腺疾病 否 甲減0.470.401.371.61(0.73～3.54)0.241 甲亢0.280.221.571.32(0.86～2.04)0.214孕前患有結(jié)核病 否1.00 是1.681.421.415.36(0.33～86.03)0.243

續(xù)表2

因素回歸系數(shù)SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值孕前患有乙型肝炎 否 是0.250.360.491.28(0.64～2.60)0.492孕前患有子宮肌瘤 否1.00 是0.5040.5760.7651.66(0.54～5.12)0.381孕前患有慢性宮頸炎 否1.00 是0.071.100.001.07(0.12～9.19)0.952懷孕前后服用葉酸 否1.00 不規(guī)律服用-1.570.187.260.08(0.02～1.01)0.064 規(guī)律服用-1.860.198.980.15(0.12～0.24)0.011孕前陰道清潔度 Ⅰ1.00 Ⅱ0.840.791.132.33(0.91～10.97)0.071 Ⅲ1.250.722.953.50(1.23～14.62)0.042 Ⅳ0.840.791.133.84(1.49～10.95)0.034孕前患有外陰炎 否1.00 是0.990.871.292.69(0.49～14.75)0.264

表3丈夫相關(guān)因素與自然流產(chǎn)的單因素logistic回歸模型分析

因素回歸系數(shù)SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值年齡(歲) 30～351.00 <300.740.423.082.10(0.92～4.81)0.082 >350.220.045.271.24(1.04～1.64)0.034文化程度 小學(xué)及以下1.00 初中-0.120.460.070.89(0.37～2.17)0.801 高中-0.300.530.310.74(0.26～2.11)0.584 大學(xué)及以上0.530.550.921.70(0.58～5.01)0.343BMI(kg/m2) 正常1.00 消瘦-0.910.533.000.40(0.14～1.13)0.082 超重0.020.160.021.02(0.75～1.40)0.893 肥胖0.130.220.321.13(0.73～1.75)0.572吸煙 否1.00 偶爾-0.030.200.020.97(0.66～1.44)0.884 經(jīng)常0.190.380.251.21(0.58～2.52)0.623飲酒 否1.00 偶爾0.080.140.301.08(0.82～1.43)0.582 經(jīng)常0.420.371.281.52(0.74～3.14)0.261感到生活/工作壓力 否1.00 是0.440.243.231.55(1.56～2.49)0.044

2.3自然流產(chǎn)的多因素logistic回歸分析將自然流產(chǎn)作為結(jié)局變量(1=是，0=否)，自變量分別為：妻子年齡、孕次、孕前患有高血壓、孕前陰道清潔度、懷孕前后服用葉酸、丈夫年齡、丈夫感到生活/工作壓力，具體分組見(jiàn)表1。采用強(qiáng)制引入法將自變量納入多因素logistic回歸模型，考察育齡夫婦相關(guān)因素與自然流產(chǎn)的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，孕次為1次、≥2次及以上、孕前患有高血壓、懷孕前后規(guī)律服用葉酸、丈夫年齡>35歲均與自然流產(chǎn)的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，其中，懷孕前后規(guī)律服用葉酸是自然流產(chǎn)的保護(hù)因素。詳見(jiàn)表4。

表4育齡夫婦相關(guān)因素與自然流產(chǎn)的多因素logistic回歸模型分析

因素回歸系數(shù)SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值妻子年齡(歲) 23～301.00 <23-0.280.271.010.76(0.44～1.30)0.323 >30-0.230.240.910.80(0.50～1.27)0.341孕次(次) 01.00 11.630.1976.445.09(3.54～7.33)<0.01 ≥22.800.22167.9516.41(10.75～25.05)<0.01妻子孕前患有高血壓 否1.00 是1.650.636.905.22(1.52～17.90)0.012懷孕前后葉酸服用情況 否1.00 不規(guī)律-1.020.176.050.02(0.01～1.01)0.101 規(guī)律-1.560.197.580.11(0.09～0.24)0.043丈夫年齡(歲) 30～351.00 <30-0.210.181.360.81(0.57～1.16)0.244 >351.130.495.243.10(1.18～8.17)0.024

3　討論

本研究調(diào)查顯示金寨縣農(nóng)村地區(qū)自然流產(chǎn)率為14.35%，與早期研究中的自然流產(chǎn)率相差不大[6-8]，但高于最近一項(xiàng)在中國(guó)北京的研究數(shù)據(jù)，該研究收集32 296份問(wèn)卷，總樣本自然流產(chǎn)率為3.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本研究自然流產(chǎn)率[2]。此外，張志芳等[9]收集銀川地區(qū)圍產(chǎn)保健監(jiān)測(cè)及自然流產(chǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示初孕婦女自然流產(chǎn)率為10.38%(1 513/14 567)。本研究中多次妊娠的孕婦比例相對(duì)較高，不僅包括了初產(chǎn)婦還包括了經(jīng)產(chǎn)婦，這是本研究自然流產(chǎn)率較高的主要原因，此外，研究所在地區(qū)金寨縣是國(guó)家級(jí)貧困縣，醫(yī)療保健及居民的孕前孕期保健意識(shí)較為薄弱也可能部分解釋不同地區(qū)自然流產(chǎn)率的不一致。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕次為1次、≥2次、孕前患有高血壓、懷孕前后規(guī)律服用葉酸、丈夫年齡>35歲均與自然流產(chǎn)的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，其中，懷孕前后規(guī)律服用葉酸是自然流產(chǎn)的保護(hù)因素(P<0.05)。張敏[10]調(diào)查顯示，既往有孕產(chǎn)史的婦女，其不良妊娠率要比首次妊娠婦女更高，既往孕產(chǎn)次越多引發(fā)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越大。此外，既往多次妊娠的孕婦中有人工流產(chǎn)史也會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。與本次研究結(jié)果相符，其可能原因?yàn)樵挟a(chǎn)次的增加往往伴隨子宮功能的衰退，宮頸內(nèi)口松弛，從而導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)。因此加強(qiáng)婚前宣傳教育，減少婚前無(wú)保護(hù)性行為，倡導(dǎo)安全有效的避孕方式，減少盲目人工流產(chǎn)，對(duì)控制自然流產(chǎn)的發(fā)生具有重要意義。妻子既往有高血壓病史，也可能會(huì)持續(xù)到妊娠期，孕前BMI超標(biāo)和孕期體重增加均會(huì)影響妊娠期高血壓疾病發(fā)生率[12]。高血壓慢性病可因胎盤(pán)梗塞及宮內(nèi)缺氧使胎兒停止發(fā)育導(dǎo)致自然流產(chǎn)[13]。本次調(diào)查結(jié)果也顯示，孕前患有高血壓會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此要重視孕前健康教育，合理營(yíng)養(yǎng)、控制飲食、管理體質(zhì)量，積極控制監(jiān)測(cè)孕期血壓。葉酸缺乏或代謝障礙可引起胎盤(pán)部位血栓形成造成局部供血不足，導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[14]。趙雪芬等[15]發(fā)現(xiàn)，孕前及孕早期口服葉酸，自然流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)丈夫的年齡>35歲會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)槟挲g增加導(dǎo)致男性精子質(zhì)量的降低[16]。孫寶剛等[17]研究顯示，男性年齡增加可能導(dǎo)致精子正常形態(tài)率降低，精子DNA損傷率和精子非整倍體率增加。精子DNA損傷率隨年齡的增加而增加，健康男性35歲以上精子DNA損傷水平將明顯增高，精子活力隨著年齡的增長(zhǎng)將下降[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，有不明原因自然流產(chǎn)的女性配偶，其精子有較嚴(yán)重的DNA損傷，并且精漿抗氧化能力明顯低下。自然流產(chǎn)是發(fā)育不良的胚胎早期自然的淘汰，是有益于人類(lèi)優(yōu)生的一種自然保護(hù)性反應(yīng)。研究自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素有利于降低自然流產(chǎn)的發(fā)生率，加強(qiáng)孕期保健，促進(jìn)婦女生殖健康。

此外，由于本研究部分資料是依據(jù)調(diào)查對(duì)象的回憶，可能有一定的偏倚，其次，出于個(gè)人隱私保護(hù)心理，不排除有隱瞞既往疾病史和孕產(chǎn)史的可能。擬在今后大樣本，前瞻性研究中加以改進(jìn)和完善。

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