葉細(xì)容 魏 萍

1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院超聲影像科 (湖北 黃石， 435000) 2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院

彩色多普勒血流顯像和超聲造影鑒別診斷門(mén)靜脈良惡性栓子臨床研究

葉細(xì)容1魏 萍2△

1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院超聲影像科 (湖北 黃石， 435000) 2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院

門(mén)靜脈栓子是肝癌重要的生物學(xué)特性之一，常有癌栓和血栓兩種。臨床上，對(duì)于門(mén)靜脈栓子鑒別的“金標(biāo)準(zhǔn)”是取門(mén)靜脈內(nèi)栓子行病理學(xué)檢查，但是病理穿刺活檢難度大且限制因素多，如凝血功能障礙者不能穿刺活檢等，常以實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以及隨訪觀察等方法進(jìn)行鑒別。彩色多普勒血流顯像常用于發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈栓子，確定栓子的存在，但仍難以鑒別栓子的良惡性質(zhì)，而超聲造影通過(guò)觀察造影劑的填充特征，則有利于臨床判斷。我們對(duì)60例門(mén)靜脈栓子患者采用彩色多普勒血流顯像和超聲造影觀察門(mén)靜脈栓子的特點(diǎn)，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月-2016年6月我院診治的60例門(mén)靜脈栓子患者，采用彩色多普勒血流顯像和超聲造影方法檢測(cè)。男47例，女13例；年齡31～62歲，平均(41.89±11.59)歲；體質(zhì)指數(shù)為(22.74±2.67)kg/m2。研究前，回顧性查閱患者資料，經(jīng)CT平掃或增強(qiáng)和MRI檢查或/和手術(shù)病理學(xué)檢查診斷，確診為癌栓41例，血栓19例，并將其定為癌栓組和血栓組。排除嚴(yán)重腎臟疾病、碘過(guò)敏、凝血功能障礙者；排除肝臟彌漫性病變等存在影響檢測(cè)因素的患者?；颊呒捌浼覍俸炇鸪曉煊爸橥鈺?shū)。

1.2 超聲與造影檢查 使用配有反向脈沖功能的GE Logiq 9彩色多普勒超聲儀，頻率2 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08，探頭型號(hào)為4C，使用SonoVue造影劑，微泡平均直徑為2.5 μm，與生理鹽水5 ml混合制成懸浮液，經(jīng)外周靜脈注射2.4 ml。記錄栓子在延遲相、動(dòng)脈相、靜脈相的填充情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種栓子在彩色多普勒血流顯像時(shí)的填充情況 見(jiàn)表1。

表1 兩種栓子填充情況比較 [n(%)]

與血栓組比較，*P<0.01

2.2 血流顯像表現(xiàn)差異情況 見(jiàn)表2。

原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈癌栓超聲顯像在生長(zhǎng)方向、血流、回聲、填充效果、管腔情況、形狀等方面均與門(mén)靜脈血栓存在較大的差異。

表2 血流顯像在兩種栓子的差異比較

2.3 兩種栓子超聲造影填充情況 見(jiàn)圖1～6。 癌栓在動(dòng)脈相填充增強(qiáng)，其回聲強(qiáng)于肝實(shí)質(zhì)，而在靜脈相消退，回聲弱于肝實(shí)質(zhì)(圖1～5)；血栓無(wú)明顯或無(wú)造影劑填充效果，且肝實(shí)質(zhì)回聲較強(qiáng)(圖6)。

可見(jiàn)癌栓在部分填充時(shí)，殘余管腔內(nèi)有多彩血流圖1 癌栓造影劑填充B超圖

早期造影劑未進(jìn)入，未見(jiàn)回聲增強(qiáng)圖2 癌栓造影劑填充早期動(dòng)脈相B超圖

可見(jiàn)相回聲增強(qiáng)，逐步高于肝實(shí)質(zhì)圖3 癌栓造影劑填充動(dòng)脈相B超圖

回聲逐漸減弱，與肝實(shí)質(zhì)回聲相似。圖4 癌栓造影劑填充靜脈相B超圖

可見(jiàn)回聲逐漸消退，回聲弱于肝實(shí)質(zhì)圖5 癌栓造影劑填充延遲相B超圖

血栓未見(jiàn)造影劑填充，回聲弱于肝實(shí)質(zhì)圖6 血栓造影劑填充B超圖

3 討論

門(mén)靜脈栓子主要包括癌栓以及血栓兩種類(lèi)型。對(duì)門(mén)靜脈血栓而言，其形成的原因過(guò)半數(shù)未明，可能與門(mén)靜脈血流速度、凝血功能、肝功能損害等有關(guān)，常表現(xiàn)為食道曲張、靜脈出血、腹水、脾腫大等臨床癥狀、體征[1，2]。對(duì)門(mén)靜脈癌栓而言，其是肝癌的重要的生物學(xué)標(biāo)志之一，形成的主要原因是中央靜脈栓塞、血竇壓力增高，導(dǎo)致門(mén)靜脈回流受阻，而后因癌細(xì)胞的進(jìn)入，最終變成癌栓[3，5]。門(mén)靜脈癌栓常引起肝功能惡化、肝內(nèi)廣泛性擴(kuò)散、門(mén)脈高壓、肝外轉(zhuǎn)移等[6]。相關(guān)研究表明，門(mén)靜脈癌栓與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，嚴(yán)重影響術(shù)后療效及患者的康復(fù)[7]。臨床上用于門(mén)靜脈栓子的判斷采取的“金標(biāo)準(zhǔn)”是門(mén)靜脈栓子病理活檢[8]，雖然“金標(biāo)準(zhǔn)”可以對(duì)栓子進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但是病理活檢具有一定局限性。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影不僅具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，而且可以在實(shí)時(shí)狀態(tài)下，觀測(cè)門(mén)靜脈血流灌注情況[9]。SonoVue是一種SF6微泡造影劑，具有持續(xù)、不易破裂、穩(wěn)定等特點(diǎn)，有利于延長(zhǎng)造影時(shí)間[10]。

我科對(duì)60例門(mén)靜脈栓子患者，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像及超聲造影檢測(cè)技術(shù)鑒別診斷其良惡性栓子的臨床價(jià)值。通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，在彩色多普勒血流顯像填充效果中，發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓完全填充的有37例，不完全填充有4例；而門(mén)靜脈血栓完全填充的有5例，不完全填充的有14例。癌栓的完全填充率為90.24%(37/41)，明顯高于血栓(χ2=22.31，P<0.01)。說(shuō)明，血流顯像中，栓子的造影劑填充效果可以作為判斷癌栓與血栓的一個(gè)標(biāo)志，癌栓多為完全填充。

對(duì)血流顯像的影像學(xué)差異而言，發(fā)現(xiàn)癌栓與血栓具有以下6點(diǎn)差異：①生長(zhǎng)方向：門(mén)靜脈癌栓主要為肝內(nèi)向肝外生長(zhǎng)；而門(mén)靜脈血栓主要為肝外向肝內(nèi)生長(zhǎng)。②血流：門(mén)靜脈癌栓主要為多彩血流；而門(mén)靜脈血栓團(tuán)塊內(nèi)無(wú)血流。③回聲：門(mén)靜脈癌栓回聲強(qiáng)，不均勻；門(mén)靜脈血栓回聲較癌栓弱。④病史：門(mén)靜脈癌栓多發(fā)于原發(fā)病灶；門(mén)靜脈血栓多發(fā)于繼發(fā)病灶，如肝硬化、脾切除等。⑤管腔情況：門(mén)靜脈癌栓的受累管腔擴(kuò)張，有外突結(jié)節(jié)，不光滑，可出現(xiàn)管腔強(qiáng)化；門(mén)靜脈血栓的受累管腔無(wú)擴(kuò)張，無(wú)外突結(jié)節(jié)，管腔光滑。⑥形狀：門(mén)靜脈癌栓常呈不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀等，密度低；門(mén)靜脈血栓常呈條狀或柴捆狀，游離緣光滑。上述6點(diǎn)，也可以作為門(mén)靜脈栓子類(lèi)型的判斷特點(diǎn)，具有一定的臨床價(jià)值。

彩色多普勒血流顯像也具有它的不足之處，具體如下：①只能顯示100μm以上的血管[11]；②癌栓有血管形成，而血栓無(wú)。為此彩色多普勒血流顯像可能導(dǎo)致漏檢，在本研究中均為發(fā)現(xiàn)栓子的血流信號(hào)。超聲造影能夠顯示2.5μm以上的血管，具有較好的微血管檢出能力，能夠真正觀察到栓子內(nèi)部血管情況[12，13]。從本研究可知，門(mén)靜脈癌栓在動(dòng)脈相時(shí)填充效果增強(qiáng)，甚至強(qiáng)于肝實(shí)質(zhì)回聲，而在靜脈相時(shí)消退，最后弱于肝實(shí)質(zhì)回聲。門(mén)靜脈血栓因只有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維等構(gòu)成，而無(wú)明顯或無(wú)造影劑填充效果。說(shuō)明超聲造影對(duì)門(mén)靜脈栓子的診斷具有較好的特異度與靈敏度，較血流顯像有更高的應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)研究表明彩色多普勒血流顯像及超聲造影對(duì)門(mén)靜脈栓子具有較好的診斷價(jià)值，超聲造影能更好地對(duì)門(mén)靜脈癌栓與血栓作出鑒別診斷。

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10.3969/j.issn.1005-0264.2017.03.016

△通訊作者

2017-02-07 編輯：陳盛鐸)