吳 兵 ，彭寶淦 ，何 鑫

慢性頸痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，對(duì)個(gè)體的行為和健康可能產(chǎn)生負(fù)面效果，并對(duì)其家庭和職業(yè)生活產(chǎn)生重大影響。慢性頸痛十分常見，約66.6%的成年人在其一生中的某時(shí)間段會(huì)受慢性頸痛的影響[1]。大多數(shù)患者主訴長期存在頸肩部疼痛，其影像學(xué)表現(xiàn)為除椎間盤信號(hào)改變外，未見有明顯的椎間盤突出或者神經(jīng)根及脊髓的壓迫，這種癥狀稱之為椎間盤源性頸痛[2]。有關(guān)臨床試驗(yàn)已經(jīng)表明，頸前路椎間盤切除和融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）可有效減輕頸椎病患者的頸痛癥狀[3]。然而，迄今為止慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制仍不明確，也尚未有前瞻性的隊(duì)列研究觀察ACDF對(duì)慢性椎間盤源性頸痛的治療效果。因此，本研究分析ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛的療效并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制，為慢性椎間盤源性頸痛的治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-03至2016-03武警總醫(yī)院脊柱外科及上海長征醫(yī)院脊柱外科收治的87例慢性椎間盤源性頸痛患者，對(duì)其跟蹤隨訪1年。87例患者中，51例接受了ACDF手術(shù)治療，其余36例拒絕手術(shù)而選擇保守治療。其中有82例（94.2%）完成了為期一年的跟蹤調(diào)查，包括手術(shù)治療49例（手術(shù)組），保守治療33例（保守組）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲；（2）病程＞6個(gè)月，且經(jīng)≥3個(gè)月正規(guī)保守治療無效；（3）核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示明確頸椎間盤退變，不伴神經(jīng)根和（或）脊髓壓迫；（4）頸痛，伴或不伴其他頸椎癥狀如頭痛、頭暈、耳鳴、視力障礙；（5）計(jì)劃行ACDF手術(shù)治療或保守治療；（6）手術(shù)前頸椎間盤造影成功復(fù)制相應(yīng)部位疼痛；（7）簽署本研究書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有頸部外傷史或手術(shù)史；（2）患有嚴(yán)重的心血管疾病，認(rèn)知功能障礙及任何其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。唬?）有明顯的先天性或發(fā)育性頸椎異常；（4）由于個(gè)人原因不能依從該研究。

1.3 方法 首先，收集兩組患者的一般資料包括年齡、性別、患者視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）及退變椎間盤節(jié)段。手術(shù)組確認(rèn)符合手術(shù)指征后，對(duì)其行ACDF治療，術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行康復(fù)治療。保守治療包括口服非甾體類抗炎藥，物理治療，間歇性頸托治療和休息。其次，采用VAS、NDI和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估比較兩組患者頸痛變化。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的VAS評(píng)分、NDI評(píng)分和SDS評(píng)分。除此之外，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)或者保守治療的主觀評(píng)價(jià)，本研究將頸痛的治療效果分為無頸痛（癥狀基本消失）、明顯改善（大部分癥狀消失）、輕微改善（癥狀減輕）和無改善（癥狀沒有減輕）。最后，本研究在治療后的1、3、6和12個(gè)月分別對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行隨訪評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)。隨時(shí)間變化的VAS和NDI評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。兩組等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 所選患者中，男31例，女51例，年齡22～64歲，平均（44.7±9.5）歲。兩組在年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前NDI評(píng)分及退變椎間盤節(jié)段方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分和NDI評(píng)分比較 在基線測(cè)量時(shí)，兩組頸部疼痛的平均強(qiáng)度均為嚴(yán)重（VAS＞54 mm），且兩組VAS評(píng)分、NDI值在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS評(píng)分和NDI值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，均符合方差齊性。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：時(shí)間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=258.008，P＜0.001；F=185.762，P＜0.001）。治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS評(píng)分和NDI值較治療期前均顯著降低（F=648.005，P＜0.001；F=731.421，P＜0.001）,經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)提示，手術(shù)組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和NDI值較對(duì)照組降低更為明顯（P＜0.001，表2）。

2.3 兩組治療前后抑郁測(cè)量自評(píng)變化 治療前兩組抑郁自評(píng)結(jié)果顯示，長期頸痛影響其精神狀態(tài)，使得部分患者產(chǎn)生不同程度抑郁。手術(shù)組治療后1個(gè)月，抑郁情況就得到改善，其余患者在隨后隨訪中漸漸恢復(fù)，只有少數(shù)未能改善；而保守組在治療后1個(gè)月，抑郁情況幾乎無改善，且在治療后12個(gè)月，只有少數(shù)得到改善，見圖1。

2.4 兩組治療后療效主觀評(píng)價(jià) 根據(jù)患者在治療后12個(gè)月時(shí)隨訪的主觀評(píng)分，將治療效果分為無頸痛、明顯改善、輕微改善和無改善四個(gè)等級(jí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組效果好于保守組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 手術(shù)組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

表1 手術(shù)組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

注：手術(shù)組，行頸前路椎間盤切除和融合術(shù)；保守組，未經(jīng)手術(shù)保守治療；VAS，視覺模擬量表；NDI，頸椎功能障礙指數(shù)

組別 例數(shù) 性別 年齡 VAS評(píng)分 NDI評(píng)分 病變階段男女C3/4 C4/5 C5/6 C6/7手術(shù)組 49 18（36.7） 31（63.3） 43.4±9.4 69.9±6.0 25.9±4.3 7（10.4） 19（28.4） 36（53.7） 5 （ 7.5）保守組 33 13（39.4） 20（60.6） 46.0±9.6 68.0±4.4 25.0±4.1 3（ 6.0） 9（19.1） 29（83.0） 6 （12.8）χ2/t值 0.059 1.572 1.507 0.955 0.016 P值 0.808 0.120 0.136 0.342 0.900

表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、NDI評(píng)分比較

表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、NDI評(píng)分比較

注：手術(shù)組，行頸前路減壓手術(shù)；保守組，未經(jīng)手術(shù)保守治療；VAS，視覺模擬量表；NDI，頸椎功能障礙指數(shù)；與同組內(nèi)治療前比較，①P＜0.05；與保守組比較，② P＜0.05

測(cè)量值 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月VAS評(píng)分手術(shù)組 69.9±6.0 25.3±5.2①② 23.5±4.7①② 22.9±4.3①② 22.9±4.4①②保守組 68.0±4.4 43.4±5.6① 43.1±5.4① 44.4±6.3① 45.8±6.3①NDI評(píng)分手術(shù)組 25.9±4.3 9.3±2.3①② 8.2±2.5①② 7.9±2.2①② 7.6±2.3①②保守組 25.0±4.1 19.8±3.8① 19.9±4.1① 20.3±4.2① 20.6±4.2①

圖1 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后SDS評(píng)分變化

表3 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療后療效主觀評(píng)分比較[n（%）]

3 討 論

頸椎病是常見的疾病之一，由頸椎病引起的慢性頸痛在臨床上也十分常見。當(dāng)下，慢性椎間盤源性頸痛是頗具爭議的一個(gè)話題，其具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。臨床上，慢性頸痛可用椎間盤造影來評(píng)估。椎間盤造影所引發(fā)的疼痛表明椎間盤是有疼痛反應(yīng)的，而這種疼痛信號(hào)是由椎間盤本身的神經(jīng)末梢發(fā)出，并受椎間盤內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)[4]。退變的椎間盤大多數(shù)伴有炎性反應(yīng)，而疼痛的椎間盤是炎性反應(yīng)、神經(jīng)生長及過度機(jī)械負(fù)荷的聚集點(diǎn)[5]。椎間盤細(xì)胞可表達(dá)神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF），且在炎性環(huán)境下，NGF表達(dá)上升。NGF作為一種外周疼痛介質(zhì)能在腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用下通過改變中樞傷害感受器信號(hào)調(diào)節(jié)疼痛。而且，椎間盤中的NGF可誘導(dǎo)感覺神經(jīng)向內(nèi)生長至椎間盤內(nèi)層[6-8]。

盡管關(guān)于椎間盤源性疼痛的傳導(dǎo)機(jī)制一直存有爭議，但相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)在椎間盤纖維環(huán)和背根神經(jīng)節(jié)間存在兩條傳導(dǎo)通路，最終轉(zhuǎn)入相應(yīng)的脊神經(jīng)[4]。竇椎神經(jīng)是脊柱疼痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，許多解剖學(xué)研究也證實(shí)了椎間盤相關(guān)性疼痛受竇椎神經(jīng)調(diào)節(jié)[9,10]。交感干是位于脊柱前外側(cè)緣成對(duì)鏈的神經(jīng)節(jié)，交感干內(nèi)在的軸突借灰交通支與脊神經(jīng)相連[11]。此外，Oh與Shim[12]也證實(shí)了灰交通支是椎間盤神經(jīng)分布的最大來源，并且認(rèn)為進(jìn)入椎間盤的椎體神經(jīng)分布不僅只有自主神經(jīng)，還包括軀體神經(jīng)系統(tǒng)，因而椎間盤源性疼痛可能與傷害性刺激有關(guān)[13]。

結(jié)合本研究的結(jié)果及早期相關(guān)研究[9-12]，筆者認(rèn)為慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制可能是頸椎間盤退變引發(fā)的炎性反應(yīng)，在NGF及其他細(xì)胞因子的作用下使得血管神經(jīng)長入椎間盤，控制椎間盤內(nèi)疼痛相關(guān)肽的合成，特別是在背根神經(jīng)節(jié)中的合成，以及調(diào)節(jié)與脊髓背角疼痛傳遞有關(guān)的突觸，最終誘發(fā)了頸痛。

早在20世紀(jì)，ACDF已成為治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式[14,15]，盡管在一定程度上融合術(shù)降低頸椎的活動(dòng)范圍，加速臨近節(jié)段椎間盤的退變，但該術(shù)式在本研究過程中將病變的椎間盤摘除，從根本上阻斷了疼痛的來源，進(jìn)而解決了由椎間盤退變所引起的頸部疼痛，達(dá)到較好的臨床效果的同時(shí)也改善患者的生活質(zhì)量；而保守治療是通過口服非甾體類消炎藥物抑制退變頸椎間盤內(nèi)炎性的發(fā)展，配以相關(guān)物理治療從而達(dá)到能夠緩解局部頸痛癥狀。

本研究主要分析ACDF手術(shù)對(duì)慢性椎間盤源性頸痛的治療效果，并與保守治療的效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明，盡管接受保守治療的患者與治療前相比，其頸部疼痛不適的癥狀及頸椎功能也得到一定程度的改善，但是經(jīng)過12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在頸痛緩解與功能恢復(fù)方面，ACDF手術(shù)的療效要顯著好于保守治療；并且兩組治療后療效主觀評(píng)價(jià)方面，手術(shù)組顯著高于保守組。此外，長期的疼痛會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病。而椎間盤源性頸痛是一種退變性疾病，隨著年齡的增長，頸痛癥狀可能會(huì)逐漸加重。本研究發(fā)現(xiàn)選擇保守治療的患者在治療后1個(gè)月，抑郁情況幾乎無改善，且在治療后12個(gè)月，只有少數(shù)抑郁情況得到改善，而大部分手術(shù)組患者，在治療后1個(gè)月，抑郁情況就能得到改善，其余患者在隨后的隨訪中漸漸恢復(fù)，這也間接佐證了ACDF在該病治療中的效果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛較傳統(tǒng)治療方法可顯著緩解頸部的疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但在本研究中，由于倫理學(xué)問題，未設(shè)計(jì)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，因此無法排除安慰劑效應(yīng)和霍桑效應(yīng)對(duì)療效的影響。此外，由于慢性椎間盤源性頸痛是以主觀癥狀為主的疾病，且病因廣泛，無確定的客觀指標(biāo)，在今后的進(jìn)一步研究中可以考慮加入其他更加有效的分析指標(biāo)，使研究成果更有說服力。

[1]Elbinoune I, Amine B, Shyen S, et al. Chronic neck pain and anxiety-depression: prevalence and associated risk factors [J]. Pan Afr Med J, 2016（24）: 89. DOI:10.11604/pamj.2016.24.89.8831.

[2]Manchikanti L, Cash K A, Pampati V, et al. Twoyear follow-up results of fluoroscopic cervical epidural injections in chronic axial or discogenic neck pain: a randomized, double-blind, controlled trial [J]. Int J Med Sci, 2014, 11（4）: 309-320. DOI: 10.7150/ijms.8069.

[3]Chen A , Lai D M, Wang S F, et al. Comparison of cervical kinematics, pain, and functional disability between singleand two-level anterior cervical discectomy and fusion [J].Spine（Phila Pa 1976）, 2016, 41（15）: E915-E922.DOI: 10.1097/BRS.0000000000001502.

[4]Onyewu O, Manchikanti L, Falco F J, et al. An update of the appraisal of the accuracy and utility of cervical discography in chronic neck pain [J]. Pain Physician, 2012（15）: E777-E806.

[5]Wiet M G, Piscioneri A, Khan S N, et al. Mast Cell-Intervertebral disc cell interactions regulate inflammation,catabolism and angiogenesis in discogenic back pain [J].Sci Rep, 2017, 7（1）: 12492. DOI: 10.1038/s41598-017-12666-z.

[6]García-Cosamalón J, del Valle M E, Calavia M G, et al.Intervertebral disc, sensory nerves and neurotrophins: who is who in discogenic pain? [J]. J Anat, 2010, 217（1）: 1-15.DOI: 10.1111/j.1469-7580.2010.01227.x.

[7]Sainoh T, Sakuma Y, Miyagi M, et al. Efficacy of anti-nerve growth factor therapy for discogenic neck pain in rats [J].Spine（Phila Pa 1976）, 2014, 39（13）: E757-E762.DOI: 10.1097/BRS.0000000000000340.

[8]Risbud M V, Shapiro I M. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content [J].Nat Rev Rheumatol, 2014, 10（1）: 44-56. DOI: 10.1038/nrrheum.2013.160.

[9]Fujimoto K, Miyagi M, Ishikawa T, et al. Sensory and automonic innervation of the cervical intervertebral disc in rats: The pathomechanics of chronic discogenic neck pain [J]. Spine, 2012（37）: 1357-1362. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31824ba710.

[10]Lotz J C, Ulrich J A. Innervation, inflammation,and hypermobility may characterize pathologic disc degeneration: Review of animal model data [J]. J Bone Joint Surg Am, 2006（88）: 76-82. DOI: 10.2106/JBJS.E.01448.

[11]Blume H G. Cervicogenic headaches: radiofrequency neurotomy and the cervical disc and fusion [J]. Clin Exp Rheumatol, 2000, 18（2 Suppl 19）: S53-S58.

[12]Oh W S, Shim J C. A randomized controlled trial of radiofrequency denervation of the ramus communicans nerve for chronic discogenic low back pain [J]. Clin J Pain,2004（20）: 55-60.

[13]Groen G J, Baljet B, Drukker J. Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column [J]. Am J Anat, 1990, 188（3）: 282-96. DOI: 10.1002/aja.1001880307.

[14]Wu T K, Wang B Y, Deng M D, et al. A comparison of anterior cervical discectomy and fusion combined with cervical disc arthroplasty and cervical disc arthroplasty for the treatment of skip-level cervical degenerative disc disease: A retrospective study [J]. Medicine（Baltimore）, 2017, 96（41）: e8112. DOI: 10.1097/MD.0000000000008112.

[15]Kapetanakis S, Thomaidis T, Charitoudis G, et al. Single anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） using self- locking stand-alone polyetheretherketone（PEEK）cage: evaluation of pain and health-related quality of life[J]. J Spine Surg, 2017, 3（3）: 312-322. DOI: 10.21037/jss.2017.06.21.