張 磊 ，付 輝 ，董肇楊 ，彭 媛 ，李 燦

燒傷后感染是引起患者死亡的重要原因之一，燒傷感染的病原菌比較復(fù)雜，通常是多菌性，合理應(yīng)用抗生素是防治的重要措施[1]。小兒各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此小兒燒傷患者較成人更易發(fā)生感染，而且在抗菌藥物的選擇、吸收代謝及感染病原菌的種類、數(shù)量和耐藥情況等方面都有其特殊性。本研究對2007—2016年武警上?？傟犪t(yī)院收治的小兒燒傷患者送檢標本中分離出的病原菌及其耐藥性進行統(tǒng)計分析，總結(jié)小兒燒傷感染細菌學(xué)的特點，以期為臨床抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院2007-01至2016-12收治的燒傷住院患兒中，已明確有感染或懷疑發(fā)生感染的531例患兒的臨床資料，其中男319例，女212例，年齡2個月～13歲，平均（2.7±1.3）歲；燒傷面積占總體表面積（total body surface area，TBSA）的4.0%～85.0%，平均（14.3±0.8）%；燒傷深度以Ⅱ°～深Ⅱ°為主。分析所有患兒送檢的創(chuàng)面分泌物、壞死組織、血液、咽拭子、深靜脈置管等細菌學(xué)檢查標本，共培養(yǎng)分離出細菌974株，細菌培養(yǎng)時間為入院后2～21 d。

1.2 藥敏試驗 應(yīng)用美國BD公司BACTEC細菌培養(yǎng)儀做細菌培養(yǎng)，鑒定菌種。采用K-B紙片擴散法，按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（clinical and laboratory standards institute，CLSI）標準對藥敏試驗結(jié)果進行判定。

1.3 觀測指標 病原菌的菌株來源、類型與構(gòu)成比，2007—2011年（前5年）、2012—2016年（后5年）分離出主要病原菌及其對抗菌藥物的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)整理，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Person χ2檢驗，當單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染菌株的來源分布 974株病原菌，主要來源于創(chuàng)面分泌物，占72.1%，其次是來自燒傷壞死組織，占12.6%，其他來源分布見表1。

表1 2007—2016武警上?？傟犪t(yī)院燒傷患兒感染菌株的來源分布與構(gòu)成比

2.2 感染病原菌的類型 2007—2016年分離到的974例感染菌株中革蘭陽性菌占52.1%（507/974），革蘭陰性菌占47.5%（463/974），其中2007—2011年（前5年）分離到各種病原菌576株，其中革蘭陽性菌占54.5%（314/576），革蘭陰性菌占 45.3%（261/576）；2012—2016年（后5年）分離到各種病原菌398株，其中革蘭陽性菌占48.5%（193/398），革蘭陰性菌占50.8%（202/398）。前后5年分離到的革蘭陽性菌（χ2=3.419，P=0.064）、革蘭陰性菌（χ2=2.794，P=0.095）及真菌（P=0.311）的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2007—2016年武警上?？傟犪t(yī)院燒傷感染患兒感染病原菌的分布與構(gòu)成比[n（%）]

2.3 3種主要革蘭陽性球菌對11種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果 與前5年相比，后5年分離出的3種革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性基本呈現(xiàn)上升趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；3種革蘭陽性菌對萬古霉素均保持100%敏感，此外，表皮葡萄球菌對利奈唑胺100%敏感，溶血葡萄球菌對替考拉寧、利奈唑胺保持100%敏感，見表3。

2.4 3種主要革蘭陰性桿菌對11種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果 與前5年相比，后5年分離出的鮑曼不動桿菌對11中抗菌藥物的耐藥性均呈上升趨勢，其中對氨芐西林、頭孢吡肟的耐藥性顯著增高（P＜0.05）；后5年銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、頭孢他啶、頭胞哌酮舒巴坦的耐藥率較前5年有所下降，對其余藥物的耐藥率較前5年有所上升，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；前、后5年肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮舒巴坦均保持100%敏感，此外后5年肺炎克雷伯桿菌對頭孢吡肟、美羅培南的耐藥率較前5年顯著上升外（P＜0.05），對其他藥物耐藥率較前5年有所上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 2007—2011年及2012—2016年武警上?？傟犪t(yī)院燒傷患兒感染病原菌中3種主要革蘭陽性球菌對11種抗菌藥物耐藥率的比較[n（%）]

3 討 論

小兒機體免疫防御功能較弱，從燒傷開始直到殘余創(chuàng)面完全封閉，都存在感染發(fā)生的可能[2]。感染是一個動態(tài)的過程，小兒燒傷感染的主要途徑來源于燒傷創(chuàng)面。最早出現(xiàn)在創(chuàng)面的大多數(shù)是來自創(chuàng)周皮膚的革蘭陽性菌，隨后由于外界感染或腸道菌群失調(diào)等原因會出現(xiàn)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，慢性深度創(chuàng)面還可能出現(xiàn)厭氧菌定植[3,4]。通過對我院2007—2016年小兒燒傷住院患者病原菌分布分析發(fā)現(xiàn)，感染主要來源于燒傷創(chuàng)面（創(chuàng)面分泌物和壞死組織），占所有菌株數(shù)的84.7%，這是導(dǎo)致全身感染的重要原因。分離到的974株菌株中，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌在2007—2011年及2012—2016年的分布相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。主要以革蘭陽性菌為主（52.1%），其次為革蘭陰性菌（47.5%），這與我院成人燒傷患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主有所不同[5]，可能是由小兒患者自身易感性等生理特點造成[6]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，2007—2016年我院小兒燒傷感染以金黃色葡萄球菌感染居首位（25.0%），其次為鮑曼不動桿菌（16.0%），銅綠假單胞菌感染率排第三位（13.4%）。金黃色葡萄球菌一直是引起燒傷感染的首位菌群，容易通過接觸傳播，尤其在久治不愈的殘余創(chuàng)面上更易檢出，且清除困難，一旦形成全身性感染治療非常棘手[7]。而鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌均為條件致病菌[8]，目前已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，尤其以高齡、嬰幼兒、嚴重疾病及器官衰竭、重大創(chuàng)傷、免疫防御功能低下的重癥患者多見。另外，對燒傷合并真菌感染的預(yù)防和診斷也不容忽視[9]。

目前在燒傷感染治療中，多采用聯(lián)合用藥及選用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株有逐漸上升的趨勢[10]。本研究主要分析并比較我院3種主要革蘭陽性菌及3種主要革蘭陰性菌在2007—2011年及2012—2016年對臨床常用抗生素的耐藥性情況發(fā)現(xiàn)，2012—2016年（后5年）的耐藥菌株較2007—2011年（前5年）多數(shù)雖有所上升，但差異多無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，3種主要革蘭陽性球菌對萬古霉素100%敏感，仍可將萬古霉素作為治療燒傷感染的首選藥物，但國外已有報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Stphylococcus aureus，MRSA）對萬古霉素產(chǎn)生耐藥性，在治療中需引起足夠重視[11]。另外，替考拉寧、利奈唑胺的耐藥性也較低，且兒童用藥較安全，也可在感染嚴重時使用[12,13]。由于小兒用藥的特殊性，喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物均不適用于臨床治療，對革蘭陰性桿菌來說，亞胺培南仍是治療首選[14-16]，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌占我院小兒燒傷感染病原菌的第二、三位，且對抗菌藥物已出現(xiàn)明顯多重耐藥性，因此在臨床革蘭陰性菌感染治療中不能只靠經(jīng)驗、報道用藥，要加強耐藥性監(jiān)測，有效預(yù)防和控制多重耐藥的產(chǎn)生。肺炎克雷伯菌對美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦也有著較低的耐藥性，其中舒巴坦不僅可抑制多種β內(nèi)酰胺酶，還對耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌有良好的抗菌活性[17,18]。

表4 2007—2011年及2012—2016年武警上?？傟犪t(yī)院燒傷患兒感染病原菌中3種主要革蘭陰性桿菌對11種抗菌藥物耐藥率的比較[n（%）]

總之，本研究發(fā)現(xiàn)小兒燒傷住院患者感染病原菌以革蘭陽性菌為主，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥性均呈上升趨勢，臨床治療應(yīng)注意病原菌的分布特點及耐藥情況合理用藥，減緩耐藥菌發(fā)生及加強抗感染治療效果。此外，對于小兒燒傷的治療需嚴格把握抗菌藥物用藥指征和劑量，盡量避免單一、盲目、經(jīng)驗性用藥[19,20]。加強對病原菌監(jiān)測和藥敏試驗的重視，合理有效選用敏感的抗菌藥物，對小兒燒傷感染的治療起著至關(guān)重要的作用。

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