談繹文，鄭昱新，張 琥，高寧陽(yáng)

腰椎術(shù)后腦脊液漏致硬膜下血腫分析

談繹文，鄭昱新，張 琥，高寧陽(yáng)

目的探討腰椎術(shù)后腦脊液漏致硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)及防治措施。方法回顧性分析我院收治的腰椎術(shù)后腦脊液漏致硬膜下血腫1例的臨床資料。結(jié)果本例因雙下肢無(wú)力、間歇性跛行4年，加重1個(gè)月入院。確診為腰椎管狹窄癥，行腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)生硬脊膜破損，予修補(bǔ)縫合后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)頭痛并引流淡血性液體，予保守治療后頭痛無(wú)明顯緩解，行腰椎及頭顱MRI，確診為腦脊液漏導(dǎo)致的硬膜下血腫，予阿托伐他汀治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨訪4個(gè)月，硬膜下血腫完全吸收，頭痛及腰椎管狹窄癥狀均消失。結(jié)論腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液漏需警惕硬膜下血腫的可能，盡早采取防治措施，避免漏診。

血腫，硬膜下，顱內(nèi)；腦脊液漏；外科手術(shù)

腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷，可引起頭暈、頭痛、嘔吐、局部積液或顱內(nèi)感染，甚至危及生命。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，初次腰椎手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率為5.5%～9%，而腰椎翻修手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率高達(dá)13.2%～21%[1]。我院收治腰椎管狹窄癥1例，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后并發(fā)硬膜下血腫，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

男，61歲。因雙下肢無(wú)力、間歇性跛行4年，加重1個(gè)月入院。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走后足底麻木感、間歇性跛行，以左側(cè)為著，腰痛不明顯，休息后好轉(zhuǎn)，未予診治。1個(gè)月前感行走后雙下肢麻木、無(wú)力癥狀明顯加重，僅行走50米即可誘發(fā)，為進(jìn)一步診治到我院就診。既往體健，無(wú)高血壓病、糖尿病等病史，無(wú)腰部手術(shù)及外傷史。查體：生命體征正常，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。?？茩z查：腰椎生理弧度存在，腰2～4節(jié)段輕壓痛，無(wú)明顯下肢放射性疼痛，腰部活動(dòng)尚可，直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)均為80度；雙下肢大腿外側(cè)、小腿外側(cè)及后側(cè)、足背、足底感覺(jué)減退，足背較明顯，左側(cè)較重；鞍區(qū)感覺(jué)正常；雙下肢肌力無(wú)明顯減弱，膝反射及跟腱放射減弱，踝陣攣(-)，病理反射未引出。行腰椎MRI檢查示：腰4～5節(jié)段椎管狹窄。診斷為腰椎管狹窄癥，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腰4～5椎間隙明顯狹窄，黃韌帶嚴(yán)重增生，部分與硬脊膜粘連，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及側(cè)隱窩明顯狹窄，行第4腰椎椎板切除減壓，術(shù)中第4腰椎硬脊膜背側(cè)破裂，形成長(zhǎng)約7 mm的縱行裂口，無(wú)明顯缺損，予4-0縫線間斷縫合硬脊膜，閉合良好，腦脊液搏動(dòng)不明顯，表面予吸收性明膠海綿覆蓋，后腰4～5予椎弓根螺釘固定，橫突間植骨，放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后安返病房，雙下肢活動(dòng)良好。

術(shù)后間斷開(kāi)放引流管，引流量為500 ml/d，后為淡血性液體。術(shù)后2 d患者頭痛，臥位可部分緩解，無(wú)惡心、嘔吐及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，改為常壓引流，間斷閉管，囑其盡量平臥，補(bǔ)液量增至2000 ml/d，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染。拔管后患者仍感頭痛且臥位無(wú)法緩解，血壓增高至150～190/94～102 mmHg，予降壓治療效果不佳，但無(wú)意識(shí)及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)后2周傷口愈合良好，局部無(wú)滲出，未觸及波動(dòng)感。因患者頭痛難以緩解，術(shù)后3周行腰椎及頭顱MRI檢查示：腰椎術(shù)口深部有少量液體積聚(圖1)，右側(cè)顱內(nèi)硬膜下血腫(圖2)，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮術(shù)后腦脊液漏導(dǎo)致硬膜下水腫，建議口服阿托伐他汀10 mg/d，后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪4個(gè)月，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫完全吸收(圖3)，頭痛及腰椎管狹窄癥狀均消失。

2 討論

隨著臨床脊柱手術(shù)的增多和難度的增加，術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂的情況并不少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中硬脊膜損傷發(fā)生率約為4.4%[2]。脊柱爆裂性骨折碎骨片可造成硬脊膜損傷，但醫(yī)源性硬脊膜損傷更為常見(jiàn)[3]。Guerin等[4]對(duì)硬脊膜損傷的1326例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)椎管狹窄減壓術(shù)造成的硬脊膜損傷最常見(jiàn)，其中以胸腰椎后路手術(shù)多見(jiàn)。胸腰椎黃韌帶鈣化、突出或骨化的椎間盤與硬脊膜粘連均增加了術(shù)中硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在頸椎手術(shù)中，硬脊膜損傷多見(jiàn)于后縱韌帶骨化者，而使用咬骨鉗去除后縱韌帶的過(guò)程更易損傷硬脊膜[6]。微創(chuàng)手術(shù)硬脊膜損傷后腦脊液漏發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[7]，但翻修手術(shù)、高齡、脊膜囊腫等均為硬脊膜損傷的高危因素[4,6-7]。

腦脊液漏可引起傷口愈合延遲、局部積液及瘺管形成，導(dǎo)致傷口感染甚至顱內(nèi)感染[8]，臨床表現(xiàn)為一系列的低顱壓癥狀，如頭痛、眩暈、后頸痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、復(fù)視、畏光、耳鳴、視物模糊等[4]。腰椎術(shù)后硬膜下血腫是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)[9-11]，而國(guó)內(nèi)報(bào)道則更少見(jiàn)[12]。有數(shù)據(jù)顯示，腰椎術(shù)后硬膜下血腫的發(fā)生率不及0.8%[13]。腦脊液漏引發(fā)的硬膜下血腫多為靜脈性出血，可能是腦脊液量或壓力減少使顱內(nèi)浮力減小而腦組織相對(duì)“下沉”，從而使橋靜脈牽拉撕裂導(dǎo)致出血，亦可能與低顱壓時(shí)腦組織的支持壓迫作用減弱，使硬膜下靜脈擴(kuò)張滲血或破裂出血有關(guān)[14-15]。嚴(yán)重的硬膜下血腫可致昏迷甚至危及生命。

若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，如破損較小且無(wú)明顯硬脊膜缺損、術(shù)野暴露合適的可直接縫合；若術(shù)野狹小或硬脊膜缺損而難以直接縫合的，可取自體游離脂肪、筋膜、肌肉等組織覆蓋封閉破裂口[1-2,5]，也可使用膠原纖維補(bǔ)片、吸收性明膠海綿、生物蛋白膠等進(jìn)一步加強(qiáng)封閉作用[4,16]。本例術(shù)中進(jìn)行了破裂口修補(bǔ)，但因修補(bǔ)效果不佳或術(shù)中存在隱匿性硬脊膜破損致術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。提示臨床一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)及早采取措施，囑患者臥床，行腰椎手術(shù)者可采取頭低足高位、側(cè)臥或俯臥位，術(shù)口局部進(jìn)行沙袋加壓，延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，行常壓引流并間斷開(kāi)放，停用脫水劑，每日補(bǔ)液2000～3000 ml，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)重者可行持續(xù)腰大池引流，必要時(shí)行二次硬脊膜修補(bǔ)術(shù)[1,5]。本例及時(shí)予臥床、補(bǔ)液、抗感染、常壓引流等措施，癥狀未進(jìn)一步加重。腦脊液漏并硬膜下血腫需密切觀察患者意識(shí)及生命體征，在腦脊液漏引起的低顱壓癥狀明顯改善或控制的情況下，保守治療可取得良好效果[14]，臨床需謹(jǐn)慎采取鉆孔減壓術(shù)。若低顱壓未得到有效控制，硬膜下血腫可復(fù)發(fā)甚至加重[15,17]。此外，阿托伐他汀可促進(jìn)硬膜下血腫的吸收，臨床療效已得到證實(shí)[18-19]，但具體作用機(jī)制需進(jìn)一步探究。

提示臨床接診類似患者時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①腰椎減壓術(shù)，尤其是椎管狹窄的患者，因椎管內(nèi)操作空間狹小，黃韌帶及增生骨贅與硬脊膜粘連緊密，易導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜破損，術(shù)中操作要仔細(xì)輕柔；②一旦發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損，立即妥善修復(fù)；③術(shù)后出現(xiàn)體位性頭痛、引流管引流出清亮或淡紅色液體時(shí)，要考慮腦脊液漏的可能，盡早采取治療措施并密切觀察；④對(duì)病情加重或意識(shí)發(fā)生改變的患者，需警惕腦脊液漏導(dǎo)致硬膜下血腫的可能，及早診斷并治療可避免嚴(yán)重后果。本例術(shù)后初始為體位性頭痛，平臥可緩解，此時(shí)主要是低顱壓引起；后期頭痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性且加重，同時(shí)出現(xiàn)血壓異常，應(yīng)為硬膜下血腫的表現(xiàn)。

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R651.15

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1002-3429(2017)12-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.023

2017-08-01 修回時(shí)間：2017-09-12)