楊延芳 劉敏 任立軍 江毅 李秋菊

早期監(jiān)測血清NSE及動脈血Lac水平對一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的預(yù)測價(jià)值

楊延芳 劉敏 任立軍 江毅 李秋菊

目的觀察急性一氧化碳中毒(ACMP)患者早期血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和動脈血乳酸(Lac)水平變化規(guī)律，并探討早期監(jiān)測血清NSE及動脈血Lac水平對一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的預(yù)測價(jià)值。方法隨機(jī)抽取青島市城陽人民醫(yī)院及聊城市第二人民醫(yī)院急診科及神經(jīng)內(nèi)科診斷并收入院的ACMP患者103例，隨訪3個(gè)月，以其中發(fā)生一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP)患者27例為DEACMP組，其余76例為非DEACMP組，同時(shí)隨機(jī)抽取同期來青島市城陽人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的35例體檢健康者為對照組；所有患者均在入院時(shí)立即檢測血清NSE和動脈血Lac。結(jié)果與非DEACMP組及對照組比較，DEACMP組血清NSE和動脈血Lac水平均有不同程度升高(P<0.05)。DEACMP組早期NSE和Lac檢測異常率均明顯高于非DEACMP組(P<0.05)。NSE和Lac水平升高預(yù)測DEACMP的敏感度分別為66.67%(18 /27)和81.48%(22/27)，特異性分別為67.11%(51/76)和44.74(34/76)，陽性預(yù)測值分別為41.86%(18/43)和34.38%(22/64)，陰性預(yù)測值分別為85.00% (51/60)和87.18%(34/39)；準(zhǔn)確性分別為66.99%(69/103)和54.37%(56/103)。聯(lián)合檢測時(shí)若當(dāng)其中1個(gè)指標(biāo)為陽性時(shí)即預(yù)測DEACMP發(fā)病，則聯(lián)合檢測的敏感度為92.59% (25 /27)，特異性為27.63%(21/76)，陽性預(yù)測值為31.25%(25/80)，陰性預(yù)測值為91.30% (21/23)，準(zhǔn)確性為52.43% (54/103)；若二者均為陽性時(shí)才預(yù)測DEACMP，則聯(lián)合檢測的敏感度為55.56%(15/27)，特異性為76.32%(58/76)，陽性預(yù)測值為45.45%(15/33)，陰性預(yù)測值為82.86%(58/70)，準(zhǔn)確性為70.87%(73/103)。結(jié)論DEACMP患者早期血清NSE和動脈血Lac水平均有不同程度升高，聯(lián)合檢測較單項(xiàng)指標(biāo)檢測對DEACMP發(fā)病有更理想的預(yù)測價(jià)值。

一氧化碳中毒 遲發(fā)性腦病 神經(jīng)元特異烯醇化酶 乳酸

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)患者在意識障礙恢復(fù)后經(jīng)過約2～60 d的”假愈期”[1]后部分患者再次出現(xiàn)一組以錐體系及錐體外系表現(xiàn)及癡呆等精神癥狀為主的疾病，被稱為急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。其發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道為10%～30%，國外為13%～50%，給患者帶來終生痛苦，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。近年來，基礎(chǔ)和臨床各個(gè)領(lǐng)域都對其開展了大量研究，旨在弄清DEACMP的發(fā)生機(jī)制，并提出多種理論[4-6]，但目前仍無定論[7]，且本病的發(fā)生難以預(yù)測，且病程較長，治療困難，是目前臨床領(lǐng)域急需攻克的難題。接診ACMP患者后如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該病傾向并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可以減少該病的發(fā)生。本研究采用簡單成熟的技術(shù)在ACMP患者入院后立即聯(lián)合檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和動脈血乳酸(lactic acid，Lac)兩項(xiàng)指標(biāo)水平，并分析各檢測指標(biāo)的敏感度、特異性等，以探討這些指標(biāo)聯(lián)合檢測在中毒早期對DEACMP的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性對照研究方法，隨機(jī)選擇2012年5月～2016年5月在青島市城陽人民醫(yī)院及聊城市第二人民醫(yī)院急診科及神經(jīng)內(nèi)科就診并收入院的ACMP患者103例，所有患者均符合《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[8]，其中男47例，女56例，年齡41～75歲，平均年齡(53.7±12.8)歲，隨訪3個(gè)月，以在隨訪3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生遲發(fā)性腦病分為DEACMP組(27例)和非DEACMP組(76例)，DEACMP的診斷均符合葛均波等主編的《內(nèi)科學(xué)》(第8版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。同時(shí)隨機(jī)抽取同期來青島市城陽人民醫(yī)院進(jìn)行體檢的35例體檢健康者為對照組，其中男13例，女22例，年齡40～78歲，平均年齡(52.9±13.5)歲。3組研究對象年齡、性別、文化程度等資料比較無明顯差異(P>0.05)，并排除既往有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病或功能不全、孕產(chǎn)婦、近期服用對檢測指標(biāo)有影響的藥物或食物的患者。

1.2 血清NSE和Lac水平檢測 3組研究對象均于就診后立即抽取橈動脈血1 mL，在5 min內(nèi)送檢乳酸，同時(shí)抽取肘靜脈血3～5 mL，待凝固后迅速分離血清送檢NSE。NSE水平檢測采用羅氏公司生產(chǎn)的Roche cobasE601電化學(xué)發(fā)光檢測儀及配套檢測試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)液、質(zhì)控液，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行測定(正常參考值為≤12.5 μg/L)，血清NSE>12.5 μg/L為陽性。Lac檢測采用雷度ABL800全自動血?dú)夥治鰞x及專用的測試試劑盒電流法測定(正常值參考值為0.5～1.6 mmol/L)，動脈血Lac>1.6 mmol/L為陽性。

2 結(jié) 果

2.1 3組早期血清NSE、動脈血Lac水平檢測 與對照組比較，DEACMP組NSE、Lac水平均明顯升高(P均<0.01)；非DEACMP組僅血Lac水平較對照組升高(P<0.05)；其它2組NSE水平與對照組比較無明顯差異(P>0.05)。DEACMP組NSE、Lac水平均明顯高于非DEACMP組(P<0.05)(表1)。

表1 早期動脈血Lac、血清NSE水平比較)

注：與對照組比較，#P<0.05，*P<0.01,與非DEACMP比較，△P<0.05

2.2 DEACMP組和非DEACMP組NSE檢測異常率及Lac檢測異常率比較 DEACMP組、非DEACMP組檢測NSE異常率分別為66.67% (18/27)、32.89%(25/76)，2組比較有明顯差異(χ2=9.34，P<0.01)。2組早期檢測Lac異常率分別為81.48%(22/27)、55.26%(42/76)，2組比較有明顯差異(χ2=5.82，P<0.05)；DEACMP組兩項(xiàng)檢測指標(biāo)檢測異常率均明顯高于非DEACMP組(表2)。

表2 DEACMP組和非DEACMP組動脈血Lac、血清NSE檢測異常率比較[n(%)]

注：與DEACMP組比較，*P<0.01,△P<0.05

2.3 早期血清NSE、動脈血Lac水平測定及聯(lián)合檢測預(yù)測DEACMP的診斷效能比較 103例ACMP患者早期血清NSE水平檢測共43例陽性，其中18例進(jìn)展為DEACMP，NSE水平檢測預(yù)測DEACMP的敏感度為66.67%(18/27)，特異性為67.11%(51/76)，陽性預(yù)測值為41.86%(18/43)，陰性預(yù)測值為85.00%(51/60)，準(zhǔn)確性為66.99%(69/103)。早期動脈血Lac水平檢測共64例陽性，其中22例進(jìn)展為DEACMP，動脈血Lac水平檢測預(yù)測DEACMP的敏感度為81.48%(22/27)，特異性為44.74%(34/76)，陽性預(yù)測值為34.38%(22/64)，陰性預(yù)測值為87.18%(34/39)，準(zhǔn)確性為54.37%(56/103)。DEACMP組NSE及Lac水平檢測共同陽性者15例，共陰性者2例，部分陽性者10例；非DEACMP組NSE及Lac水平檢測共陽性者18例，共陰性者21例，部分陽性者37例。兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測且若當(dāng)其中1個(gè)指標(biāo)為陽性時(shí)即預(yù)測DEACM發(fā)生(聯(lián)合檢測A)，則聯(lián)合檢測預(yù)測DEACMP的敏感度為92.59%(25/27)，特異性為27.63%(21/76)，陽性預(yù)測值為31.25%(25/80)，陰性預(yù)測值為91.30%(21/23)，準(zhǔn)確性為52.43%(54/103)；若二者均為陽性時(shí)才預(yù)測DEACMP發(fā)生(聯(lián)合檢測B)，則聯(lián)合檢測預(yù)測DEACMP的敏感度55.56%(15/27)，特異性為76.32%(58/76)，陽性預(yù)測值為45.45%(15/33)，陰性預(yù)測值為82.86%(58/70)，準(zhǔn)確性為70.87%(73/103)(表3)。

表3 動脈血血清NSE、Lac水平檢測及聯(lián)合檢查預(yù)測DEACMP的診斷效能比較(%)

3 討 論

DEACMP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,許多環(huán)節(jié)尚未完全清楚,目前已提出多種理論,試圖闡明其發(fā)病機(jī)制,絕大多數(shù)研究者認(rèn)為DEACMP患者存在不同程度的缺氧和神經(jīng)細(xì)胞的損傷[9-10]。缺氧導(dǎo)致的局部血管收縮及微血栓形成可引起腔隙性腦梗死,從而進(jìn)一步加重局部缺血缺氧損害,此病變?yōu)镈EACMP的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)[11]。因此，近年來從反映缺氧或神經(jīng)細(xì)胞損傷的檢測指標(biāo)入手，研究DEACMP發(fā)病的文獻(xiàn)報(bào)道日益增多[12-13]。乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，由肝臟和腎臟代謝，正常情況下水平不高。當(dāng)組織存在缺氧及低灌注時(shí)乳酸水平升高，但常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)尚未發(fā)生改變[14]，故監(jiān)測血乳酸水平可作為組織缺氧及低灌注的早期生化指標(biāo)[15]，本研究也發(fā)現(xiàn)，在一氧化碳中毒早期非DEACMP組動脈血乳酸水平即明顯升高，且DEACMP組水平升高更加明顯，反映了早期嚴(yán)重缺氧會促進(jìn)DEACMP的發(fā)生。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)血乳酸的水平越高，缺氧越嚴(yán)重，引發(fā)遲發(fā)性腦病的概率也就越高[16]。

NSE是一種參與糖酵解途徑的烯醇化酶，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元胞漿中，是評價(jià)神經(jīng)元損傷的客觀指標(biāo)[17]。在正常人體液中水平很低，當(dāng)缺血、缺氧、中毒損傷時(shí)神經(jīng)元損傷或壞死，NSE從細(xì)胞內(nèi)溢出，進(jìn)入腦脊液和血液中。有研究發(fā)現(xiàn)，NSE與認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]，能夠特異性反映神經(jīng)元損傷可用于評價(jià)DEACMP患者認(rèn)知功能障礙的程度。本研究結(jié)果顯示，DEACMP組患者早期血清NSE水平顯著高于對照組(P<0．01)，而非DEACMP組患者血清NSE水平與對照組比較無明顯差異，說明DEACMP患者伴有不同程度的神經(jīng)元損傷。更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，DEACMP組血清NSE、Lac水平均明顯高于非DEACMP組(P<0.05)，且NSE和Lac檢測異常率在DEACMP組和非DEACMP組存在差異，DEACMP組兩項(xiàng)指標(biāo)檢測異常率均明顯高于非DEACMP組，因此采用這兩項(xiàng)指來預(yù)測DEACMP是可行的，血清NSE和動脈血Lac水平測定可以作為預(yù)測DEACMP發(fā)病的較好參考指標(biāo)。

關(guān)于早期血清NSE、動脈血Lac水平檢測及聯(lián)合檢測對預(yù)測DEACMP的診斷效能比較，單指標(biāo)研究結(jié)果顯示一氧化碳中毒患者早期血清NSE水平檢測對DEACMP預(yù)測的敏感度不高(66.67%)，但特異性較高(67.11%)，準(zhǔn)確性也較高(66.99%)。早期動脈血Lac檢測對DEACMP預(yù)測的敏感度高(81.48%)，但特異性偏低(44.74%)，準(zhǔn)確性較低(54.37%)；與單指標(biāo)檢測比較，同時(shí)聯(lián)合檢測這兩種指標(biāo)，若其中一項(xiàng)指標(biāo)陽性即視為陽性，能夠有效地提高預(yù)測敏感度(92.59%)和陰性預(yù)測值(91.30%)；若兩項(xiàng)指標(biāo)均為陽性才視為陽性，可以有效地提高預(yù)測的特異性(76.32%)、陽性預(yù)測值(45.45%)和準(zhǔn)確性(70.87%)。因此，早期血清NSE、動脈血Lac水平聯(lián)合檢測較單項(xiàng)指標(biāo)檢測對DEACMP發(fā)病有更理想的預(yù)測價(jià)值，有助于急診接診醫(yī)師早期快速發(fā)現(xiàn)該病傾向并采取相應(yīng)措施，對防止ACMP患者進(jìn)展為DEACMP有極其重要的意義。王維展等[19]研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率是評價(jià)遲發(fā)性腦病發(fā)生的可靠指標(biāo)，但本研究未給予動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率，以后研究中進(jìn)一步深入探討，從而能夠?yàn)榕R床早期預(yù)測DEACMP的發(fā)生提供更有價(jià)值的線索及臨床依據(jù)。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:907.

[2] Goldstein M.Carbon monoxide poisoning[J].J Emerg Nurs,1988,194(1):4-4.

[3] Hsiao CL,Kuo HC,Huang CC.Delayed encephalopathy after Carbon monoxide intoxication--long-term prognosis and correlation of clinical manifestations and neuroimages[J].Acta Neurol Taiwan,2004,13(2):64-70.

[4] Stephenson D,Yin T,Smalstig EB,et al.Transcription factor nuclear factor-kappa B is activated in neurons after focal cerebral ischemia[J].Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism,2000,20(3):592-603.

[5] Thom SR,Bhopale VM,Fisher D,et al.Delayed neuropathology after Carbon monoxide poisoning is immune-mediated[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2004,101(37):13660-13665.

[6] Lee HM,Greeley GH,Herndon DN,et al.A rat model of smoke inhalation injury: influence of combustion smoke on gene expression in the brain[J].Toxicol Appl Pharmacol,2005,208(3):255-265.

[7] Hara S,Mukai T,Kurosaki K,et al.Role of nitric oxide system in hydroxyl radical Generation in rat striatum due to Carbon monoxide poisoning,as determined by microdialysis[J].Toxicology,2007,239(1/2):136-143.

[8] 李春盛.急診醫(yī)學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:559-561.

[9] Song IU,Chung SW.Chorea as the first neurological symptom of delayed encephalopathy after Carbon monoxide intoxication[J].Intern Med,2010,49(11):1037-1039.

[10] 張萍,韓永凱,趙國有,等.血清中sFas水平的動態(tài)變化與急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(1):150-151,155.

[11] 吳執(zhí)中.職業(yè)病,17[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:36-38.

[12] 王維展,馬國營,趙玲俊,等.血乳酸清除率與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的相關(guān)性研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(10):622-626.

[13] 王翠琴.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的預(yù)測因素[J].中國醫(yī)藥指南,2013,2(2):150.

[14] 田煥煥,韓沙沙,呂長俊,等.早期目標(biāo)乳酸清除率對肺部感染致膿毒性休克治療的作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(1):42-45.

[15] 田鎖臣,吳鐵軍,張喜紅.急性重度一氧化碳中毒患者血液乳酸變化特點(diǎn)及對預(yù)后的影響[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2010,28(11):847-849.

[16] 牛德旺.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(15):164-165.

[17] 張秀明.神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):臨 床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊,1999,20(2):56-58.

[18] 李燕平,李曉恒.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)元特異性烯醇化酶和白介素-6的相關(guān)性[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(7):23-24.

[19] 王維展,李敬,趙玲俊,等.乳酸清除率在急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的表達(dá)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(1):96-99.

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A

1007-0478(2017)06-0555-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.021

266109 山東省青島市城陽人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(楊延芳 江毅 李秋菊)，甲乳外科(任立軍)；山東省聊城市第二人民醫(yī)院急診科(劉敏)

(2017-02-06收稿)