王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義

吸食毒品所致的腦出血1例報(bào)道

王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義

神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種毒素非常敏感，藥物濫用已成為青年腦血管病發(fā)生的重要原因，但較毒品相關(guān)性腦梗死而言，吸毒導(dǎo)致的自發(fā)性腦出血較為罕見，國(guó)內(nèi)僅有2例報(bào)道。本研究報(bào)道吸食毒品導(dǎo)致的腦出血1例，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病 例

患者,男，33歲，以“言語(yǔ)不清4 d，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3 d”為主訴入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清，3 d前言語(yǔ)不清加重，伴走路不穩(wěn)及右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，1 d后患者出現(xiàn)間斷性意識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，伴左側(cè)顳部發(fā)作性頭痛，發(fā)作不頻繁，每次發(fā)作時(shí)間不詳，可忍受，同時(shí)伴有發(fā)作性頭暈，與頭痛無(wú)關(guān)，平躺休息后緩解。于本院急診行顱腦CT提示左側(cè)外囊出血?；颊卟?lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓病及糖尿病病史?；颊呶?“冰毒”(即苯丙胺，俗稱安非他命)2年。體格檢查：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可。體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，呼吸頻率17次/min，血壓132/58 mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神志嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，咽反射存在，伸舌居中，頸強(qiáng)(-)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常，BCR(L：++，R：++)，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)，Babinski征(L：-，R：+)。感覺查體未見確切異常。輔助檢查：顱腦CT示左側(cè)外囊出血(圖1)。頭頸動(dòng)脈CTA示未見確切異常(圖2)。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖等入院常規(guī)輔助檢查未見異常?；颊呷朐汉蠼o予止血、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療1周后神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查顱腦CT示左側(cè)外囊出血較1周前出血量減少(圖3)。患者臨床診斷為吸食毒品所致的腦出血。

2 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種毒素非常敏感，各種放射線、化療藥物及環(huán)境毒素均能造成中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害。濫用安非他命、可卡因或Ecstasy等毒品可能導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害包括急性腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)病變、脊髓病等。藥物濫用已成為青年腦血管病的主要原因。

圖1 患者入院顱腦CT示左側(cè)外囊出血

圖2 患者頭頸動(dòng)脈CTA未見確切異常

圖3 患者入院治療1周后復(fù)查顱腦CT見左側(cè)外囊出血量較1周前減少

吸食毒品導(dǎo)致腦出血機(jī)制尚不完全清楚，傳統(tǒng)學(xué)說認(rèn)為毒品導(dǎo)致慢性高血壓性腦出血是最主要機(jī)制，但有過毒品接觸史的腦出血患者的出血部位大部分位于腦葉及腦干，并非高血壓病引起的常見部位。在腦血管造影檢查被逐漸普及的今天越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)毒品引起的自發(fā)性腦出血與腦血管本身相關(guān)。曾有學(xué)者收集11例有藥物濫用史的腦出血患者的腦血管造影檢查表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)7例有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，3例為動(dòng)靜脈畸形，僅1例報(bào)道無(wú)異常,其原因可能與毒品代謝進(jìn)入血液后會(huì)加重血管痙攣的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，引起動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)，甚至對(duì)血管壁有直接破壞作用。另外，長(zhǎng)期注射不純海洛因還會(huì)造成免疫力下降、感染和缺氧引起慢性壞死性脈管炎導(dǎo)致腦出血。張希凡等學(xué)者曾報(bào)道1例中年男性吸食海洛因20年導(dǎo)致的腦出血，出血部位為顳葉，而劉曉濱學(xué)者所報(bào)道的1例青年男性于脫毒期間發(fā)生的腦出血，出血部位為額葉，已破入側(cè)腦室。2例報(bào)道內(nèi)的患者腦出血部位均位于腦葉，很有可能是由于毒品代謝入血后對(duì)血管壁的直接破壞作用，但2例患者均未行頭頸動(dòng)脈CTA，無(wú)法確認(rèn)是否是動(dòng)脈瘤破裂等血管原因引起的腦出血。

本例患者為青年男性，出血部位在左側(cè)外囊，既往無(wú)任何腦血管病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病等，入院時(shí)血壓在正常水平，頭頸動(dòng)脈CTA未提示有血管狹窄、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤等血管相關(guān)原因，并且血液相關(guān)檢查未見明顯異常，排除血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等)引起的腦出血，考慮患者腦出血的主要是吸食苯丙胺引起。

另外，患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清后很快出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，之后發(fā)展至神志不清及認(rèn)知間斷性障礙，病情惡化迅速。較之前學(xué)者總結(jié)的外囊出血的患者的特點(diǎn)來(lái)看，外囊出血部位遠(yuǎn)離中線結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般患者神志清楚或出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙者，出現(xiàn)昏迷者少見，而本例患者出血量<20 mL便出現(xiàn)認(rèn)知障礙，癥狀較一般外囊出血者重，可能與其苯丙胺接觸史有關(guān)。Martin-Schild等學(xué)者對(duì)其神經(jīng)內(nèi)科所有腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)既往有過可卡因等藥物濫用病史的患者較未使用過類似藥物的患者患相同部位的腦出血時(shí)癥狀更重，不僅入院時(shí)神經(jīng)功能缺損更重，患者出現(xiàn)心臟相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)也較大，導(dǎo)致更高的致殘率。 同時(shí)，有過可卡因?yàn)E用史的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也比未有過可卡因?yàn)E用史的患者高。

對(duì)于毒品相關(guān)腦出血的治療，除了腦血管病的常規(guī)治療外，戒毒是防止病情進(jìn)展和再發(fā)的最重要措施。需要注意的是，吸毒者在戒毒過程中可能出現(xiàn)各種戒斷癥狀，個(gè)體間差異較大，戒毒過程中的主訴或戒斷癥狀與腦出血后出現(xiàn)并發(fā)癥有相類似的地方，對(duì)毒品相關(guān)腦出血患者的治療過程中應(yīng)仔細(xì)甄別患者的不良主訴及戒斷癥狀，及時(shí)給予正確處置。

如今腦血管病發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，其中藥物濫用很可能是年輕人患腦血管病的主要危險(xiǎn)因素。建議在青年腦血管病患者入院后詳盡收集藥物濫用史，藥物相關(guān)性腦出血常與長(zhǎng)期接觸毒品導(dǎo)致的腦血管畸形有關(guān),頭頸動(dòng)脈CTA應(yīng)列為大多數(shù)青年腦出血患者入院常規(guī)檢查的一部分。

R743.3

A

1007-0478(2017)06-0562-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.024

110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義(通信作者)]

(2017-03-02收稿)