李會(huì)芳 劉玉金 苗霞 朱昭明

[摘要] 目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OTCG）后總C肽（T-CF）、總胰島素（T-RI）、總血糖（T-GLU）及血β-微球蛋白（β2-GM）、血糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血尿酸（UA）水平之間的關(guān)系。 方法 選取2017年1—7月門診就診新發(fā)T2DM患者85例，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。同時(shí)，根據(jù)年齡、性別、肝腎功能相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。根據(jù)糖尿病腎?。―N）病理?yè)p傷高血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為3個(gè)組，依GFR-降低組;GFR 正常組;GFR-高濾過(guò)組。腎臟損傷程度：GFR-降低組>GFR 正常組>GFR高濾過(guò)組。比較各組胰島功能及臨床指標(biāo)的差異，分析GFR水平與胰島功能及代謝指標(biāo)的相關(guān)性;不同指標(biāo)對(duì)GFR的相關(guān)性及不同組間各指標(biāo)的差異性。結(jié)果? 血總胰島素水平、血β-GM與GFR明顯相關(guān)（P<0.000 1）;血HbA1c、血T-CF、血TG、血UA與GFR明顯相關(guān)（P<0.000 1）;血糖（GLU）、血膽固醇（CHO）與GFR無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。 結(jié)論 T2DM患者血T-RI、血β2-GM、血T-CF、血UA、血TG、HbA1c與糖尿病腎病GFR密切相關(guān)，臨床應(yīng)積極干預(yù)。單純高血糖、血CHO水平與糖尿病腎病GFR無(wú)明顯相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 腎小球?yàn)V過(guò)率;口服葡萄糖耐量試驗(yàn);胰島功能;腎功能;血脂

[中圖分類號(hào)] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）09（b）-0003-04

Correlation between Glomerular Filtration Rate and Islet Function and Metabolic Index in Type 2 Diabetic Patients

LI Hui-fang， LIU Yu-jin， MIAO Xia， ZHU Zhao-ming

Nephrology Department， Hebei Yiling Hospital， Shijiazhuang， Hebei Province， 050091 China

[Abstract] Objective To investigate total glomerular filtration rate （GFR） and oral glucose tolerance test （OTCG） in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） after total C-peptide （T-CF）， total insulin （T-RI）， and total blood glucose （T-GLU） and the relationship between blood β-microglobulin （β2-GM）， glycated hemoglobin （HbA1c）， blood lipids， and blood uric acid （UA） levels. Methods 85 patients with newly diagnosed T2DM from January to July 2017 were enrolled in the outpatient department and the oral glucose tolerance test was performed. At the same time， glomerular filtration rate was calculated according to age， gender， and liver and kidney function related indicators. The diabetic nephropathy （DN） high hemodynamic characteristics of pathological lesions divided into three groups， GFR-reducing group; GFR normal group; GFR - hyperfiltration group. The degree of kidney damage： GFR-reduce the grou P>GFR normal grou P>GFR high filtration group. The differences of islet function and clinical indexes were compared， and the correlation between GFR level and islet function and metabolic index was analyzed. The correlation of different indexes on GFR and the differences among different groups were compared. Results Total blood insulin levels， blood β-GM and GFR were significantly correlated （P<0.000 1）; blood HbA1c， blood T-CF， blood TG， blood UA and GFR were significantly correlated （P<0.000 1）; blood glucose （GLU）， blood cholesterol （CHO） had no correlation with GFR （P>0.05）. Conclusion Blood T-RI， blood β2-GM， blood T-CF， blood UA， blood TG， HbA1c are closely related to diabetic nephropathy GFR in T2DM patients， and clinical intervention should be actively carried out. There was no significant correlation between simple hyperglycemia and blood CHO levels and diabetic nephropathy GFR.

[Key words] Glomerular filtration rate; Oral glucose tolerance test;Kslet function; Kidney function; Blood lipids

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者，目前2型糖尿病（T2DM）已成為引起終末期腎病的重要原因。目前口服葡萄糖耐量試驗(yàn)仍是判定胰島功能早期較準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，同時(shí)可判定胰島β-C、α-C功能、胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)等多項(xiàng)與糖尿病有關(guān)指標(biāo)。GFR是目前原發(fā)、繼發(fā)性慢性腎臟病分期公認(rèn)的指標(biāo)。糖脂代謝紊亂在糖尿病及糖尿病腎病進(jìn)展發(fā)揮重要作用。目前鑒于三者研究較少。該研究選取2017年1—7月收治的85例患者為研究對(duì)象，采用橫斷面研究：GFR與OTCG刺激后胰島功能、代謝指標(biāo)總相關(guān)性分析;采用組間分析，觀察各GFR不同階段與胰島功能、代謝指標(biāo)相關(guān)差異性。為研究糖尿病腎病進(jìn)展提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷依據(jù)ADA2014糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];慢性腎臟疾病分期依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)提出的慢性腎臟疾病分期標(biāo)準(zhǔn)分為5期：CKD1期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）;CKD 2期：GFR60～90 mL/（min·1.73m2）;CKD3期：GFR 30～60 mL/（min·1.73 m2）;CKD4期：GFR15-30 mL/（min·1.73 m2）;CKD5期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。依據(jù)慢性腎臟疾病分期，糖尿病腎病病理早期高血流動(dòng)力學(xué)異常，根據(jù)GFR分為3組：GFR-降低組：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）;GFR 正常組：GFR：90～119 mL/（min·1.73 m2）;GFR-高濾過(guò)組： GFR≥120 mL/（min·1.73 m2） 例;所有患者均保持原治療方案不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他類型的糖尿病者;②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂;急慢性感染、急慢性心力衰竭、腎功能衰竭等急性嚴(yán)重并發(fā)癥;③合并原發(fā)或繼發(fā)性肝腎疾病和其他內(nèi)分泌代謝疾病者。

1.2? 一般資料

該研究選擇在河北以嶺醫(yī)院就診的糖尿病患者自愿參與觀察，共有85例資料完整的患者納入統(tǒng)計(jì)分析。各組在年齡、性別、病程、體重指數(shù)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GFR-降低組：23例;GFR 正常組41組;GFR-高濾過(guò)組 21例。

1.3? 標(biāo)本檢測(cè)

就診當(dāng)天測(cè)量身高、體重，完善心電圖、彩超等相關(guān)檢查，并于次日清晨取空腹8 h后靜脈血，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、血肌酐（SCr）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）等指標(biāo)?；颊哌M(jìn)行口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。檢測(cè)：血糖（空腹、0.5、1、2、3 h），計(jì)算總血糖;C肽（空腹、0.5、1、2、3 h），計(jì)算總C肽;胰島素（T-RI）（空腹、0.5、1、2、3 h），計(jì)算總胰島素水平; eGFR由簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算，即eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=186×（Cr/88.4）-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SAS 9.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料為正態(tài)性分布采用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，亞組間兩兩比較采用 SNK-q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。兩個(gè)變量間相關(guān)分析采用 Pearson 相關(guān)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 各組患者各指標(biāo)相關(guān)性與同組亞組間比較

血T-RI水平、血β2-GM 與GFR水平明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）;GFR降低組、GFR 正常組、GFR 高濾過(guò)組組間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1），隨著GFR下降，血T-RI水平、血β2-GM明顯升高;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血UA水平、血T-CF變化正相關(guān)，兩者均與GFR密切相關(guān)，GFR降低組與GFR正常組、GFR高濾過(guò)組相比，GFR降低組水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;GFR 正常組、GFR高濾過(guò)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血糖化血紅蛋白（HbA1c）GFR高濾過(guò)組與GFR 正常組、GFR降低組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;GFR 正常組、GFR降低組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;血甘油三酯 GFR降低組、GFR 正常組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），GFR降低組、GFR 正常組與GFR 高濾過(guò)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血糖、血膽固醇 GFR降低組、GFR 正常組、GFR高濾過(guò)組相比，與GFR無(wú)相關(guān)性，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? GFR與HbA1c、UA、β2-GM、GLU、CHO、TG、T-FC、T-RI相關(guān)指標(biāo)之間相關(guān)性分析

GFR與血UA、β2-GM、T-RI呈明顯正相關(guān)（P<0.000 1）;與HbA1c、TG、T-C呈正相關(guān)（P<0.05）;與血GLU、CHO無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

糖尿病腎病主要表現(xiàn)為蛋白尿和（或）eGFR降低，是ESRD最常見(jiàn)的原因。Wen等[2]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究提示：早期DKD患者死亡率是對(duì)照組的3倍，全因死亡率，心血管疾病死亡率，癌癥死亡率均顯著高于其他組，由此可見(jiàn)早期DKD的診斷和預(yù)防具有重要意義。胰島素及糖、脂長(zhǎng)期代謝紊亂，引起腎小球高血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)狀態(tài)?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)是判定胰島功能的敏感指標(biāo)，該研究通過(guò)對(duì)血胰島素、C肽、血尿酸、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等多項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步了解胰島功能、代謝因素，對(duì)慢性腎臟病進(jìn)展的影響，為糖尿病腎病綜合治療提供臨床依據(jù)。

高胰島素血癥通過(guò)時(shí)間與濃度依賴性的方式可以誘導(dǎo)人腎小球系膜細(xì)胞的異常增殖，加劇炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[5]，通過(guò)影響與腎臟疾病相關(guān)的信號(hào)系統(tǒng)造成腎損害[3]。高胰島素血癥胰島素經(jīng)上調(diào)URAT1的表達(dá)來(lái)促進(jìn)尿酸在近端腎小管的重吸收，致血尿酸升高或高尿酸血癥[4];高胰島素血癥可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，加重腎小球硬化、腎小管損害，進(jìn)而促使腎間質(zhì)纖維化[6]。該研究結(jié)果顯示：血總胰島素水平，血β2-GM與GFR變化密切相關(guān)，隨GFR下降水平增加，3組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在2型糖尿病患者血糖控制方面，改善胰島素敏感性及去除影響胰島素敏感性因素尤為重要;胰島β-C功能缺陷或功能高代償應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。也進(jìn)一步證實(shí)了血β2-GM升高，可以判定糖尿病存在早期腎損傷。

血尿酸水平是糖尿病患者蛋白尿的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高尿酸血癥加速胰島β細(xì)胞功能衰竭、胰島素抵抗及糖代謝紊亂。同時(shí)，高尿酸血癥造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速糖尿病腎病的惡化。C肽因其與胰島素等分子分泌，比胰島素降解速度慢，能避免了外源性和內(nèi)源性胰島素之間的測(cè)定交叉反應(yīng)，成為判定胰島β細(xì)胞敏感指標(biāo);目前研究： C肽可通過(guò)下調(diào)腎小球毛細(xì)血管氧化應(yīng)激水平、抑制IV型膠原、減輕氧化應(yīng)激而改善大鼠糖尿病腎病的病變，降低糖尿病腎病尿蛋白[7]。該研究顯示：血UA水平、血T-CF水平變化一致性。在GFR低于90 mL/（min·1.73 m2），出現(xiàn)升高。糖尿病患者高尿酸血癥與葡萄糖刺激后血總C肽水平呈正相關(guān)關(guān)系，血尿酸程度可作為預(yù)測(cè)T2DM患者的C肽水平[8]，與既往報(bào)道一致。對(duì)2型糖尿病患者，檢測(cè)、控制血尿酸水平意義尤為重要。

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟明確糖化血紅蛋白為國(guó)際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)<6.5%。監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白不論對(duì)糖尿病患者疾病控制情況，并發(fā)癥的預(yù)測(cè)情況，還是糖尿病病人的篩選等方面都有重要的意義。而糖尿病腎病者并隨HbAlc水平增高尿微量白蛋白（mAlb）、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶的水平相應(yīng)增高，提示HbAlc水平反應(yīng)腎小球、腎小管損傷。該研究提示：血糖化血紅蛋白（HbA1c）與GFR具有相關(guān)性;GFR-高濾過(guò)組與GFR 正常組、GFR-降低組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腎小球?yàn)V過(guò)率在120 mL以上時(shí)，有明顯臨床意義，提示高糖化血紅蛋白與2型糖尿病腎小球高濾過(guò)狀態(tài)有關(guān)，提示糖尿病早期檢測(cè)糖化血紅蛋白、控制血糖、維持血糖穩(wěn)定穩(wěn)定在一定范圍，至關(guān)重要。

高甘油三酯血癥是T2DM患者典型的脂代謝紊亂表現(xiàn)，TG增高與T2DM患者發(fā)生微量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，TG是小而密低密度脂蛋白的最佳預(yù)測(cè)因子， 易沉積于腎小球基底膜，刺激細(xì)胞外基質(zhì)增生，易被氧化，是糖尿病患者腎損傷的重要因素。同時(shí)，TG增高還可促使腎皮質(zhì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和細(xì)胞黏附因子表達(dá)增加，加重腎臟微血管的損害。該研究顯示：糖尿病患者血甘油三酯水平隨腎小球?yàn)V過(guò)率下降有增高趨勢(shì)，在GFR<120 mL，隨腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降，甘油三酯明顯升高。而葡萄糖刺激后總血糖水平、血膽固醇水平GFR各組相比無(wú)明顯相關(guān)性。提示糖尿病腎病代謝紊亂，以甘油三酯對(duì)糖尿病腎病進(jìn)展影響較大;短暫血糖升高，高膽固醇血癥對(duì)GFR 影響不大，其導(dǎo)致后續(xù)相關(guān)因素紊亂是否影響GFR有待進(jìn)一步研究。

該研究首次分析了口服葡萄糖刺激后血總胰島素水平、血總C肽與腎小球?yàn)V過(guò)率的相關(guān)性，觀察時(shí)間短，樣本例數(shù)少。相關(guān)性分析結(jié)果提示，在糖尿病早期治療中，應(yīng)增加胰島素敏感性，糾正高尿酸血癥，高甘油三酯血癥;檢測(cè)血β2-GM，可初步判定糖刺激后血胰島素水平;檢測(cè)血尿酸，可初步判定血C肽水平;檢測(cè)血糖化血紅蛋白可初步判定腎小球高濾過(guò)狀態(tài)。糖尿病涉及多因素參與扥代謝紊亂，治療方面應(yīng)綜合判定，提高糖尿病腎病臨床療效和生活質(zhì)量。

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