陳 霞，劉 偉，蔡小霞，張定富

（荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

【護理管理】

癌痛全程管理在提高癌痛患者口服止痛藥依從性中的應(yīng)用

陳 霞，劉 偉，蔡小霞，張定富

（荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

目的探討護士參與癌痛全程管理在提高癌痛患者口服止痛藥依從性中的實施方法與效果觀察。方法選取我院腫瘤科2016年4—7月88例癌痛患者為對照組，采用常規(guī)癌痛管理流程護理；2016年8—11月84例癌痛患者為觀察組，護士參與癌痛全程管理，從疼痛評估、藥物滴定、效果觀察、健康指導、出院回訪、質(zhì)量控制等方面進行護理干預，比較2組患者遵醫(yī)囑按時、按量服用止痛藥，不出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的依從性。結(jié)果2組患者口服止痛藥的依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者按時、按量口服止痛藥，未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的例數(shù)明顯多于對照組。結(jié)論護士參與癌痛全程管理，規(guī)范了癌痛管理流程，提高護士癌痛管理能力及患者口服止痛藥的依從性，有效幫助腫瘤患者減輕、控制癌性疼痛。

癌痛全程管理；口服止痛藥；依從性

癌痛全程管理是指從癌痛患者診斷、治療、不良反應(yīng)的處理、隨訪、生命終結(jié)的全過程，制定長期系統(tǒng)的規(guī)范治療止痛方案，讓患者達到最佳的疼痛控制狀態(tài)，最優(yōu)的身心功能，產(chǎn)生最少的不良反應(yīng)，獲得最高的患者滿意度[1]。癌痛是指惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的疼痛，穩(wěn)定性差，表現(xiàn)為慢性持續(xù)疼痛及難以忍受的爆發(fā)痛[2]。我院目前癌痛管理現(xiàn)狀：醫(yī)護人員對癌痛管理重視程度不夠，對癌痛治療護理知識儲備不足；患者擔心使用止痛藥物成癮，癌痛治療依從性差；止痛藥物取藥流程復雜。2016年，我科成立癌痛管理小組，護士參與癌痛全程管理?；颊呷朐汉? h內(nèi)完成疼痛評估，評估內(nèi)容包括患者的疼痛狀態(tài)、用藥史及心理社會精神因素。統(tǒng)一疼痛評估工具，優(yōu)化藥物滴定，治療后24 h內(nèi)達到鎮(zhèn)痛321原則。規(guī)范疼痛護理記錄，及時處理不良反應(yīng)，指導患者及家屬掌握疼痛評估工具，準確評估疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。完成出院回訪，進行癌痛護理質(zhì)量控制，提高了患者口服止痛藥的依從性，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院腫瘤科2016年4—7月88例癌痛患者為對照組，男45例，女43例，年齡43～67（55.41±6.89）歲。輕度疼痛 26 例，中度疼痛 41例，重度疼痛21例；疾病診斷：胃癌26例,腸癌20例，食管癌4例，肺癌 17例，肝癌21例。選取2016年8-11月84例癌痛患者為觀察組，其中男 43例，女 41 例，年齡 41～68（56.13±6.94）歲。 輕度疼痛 22例，中度疼痛43例，重度疼痛19例；疾病診斷：胃癌23例，腸癌21例，食管癌4例，肺癌 20例，肝癌16例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者性別、年齡、疼痛程度、病情比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標準 年齡≥18歲；中晚期胸腹部腫瘤患者；患者精神、意識狀態(tài)正常；生存期≥3個月；配合醫(yī)生治療；知曉病情并自愿參加本研究。排除標準：患者精神、意識狀態(tài)不正常，不能配合醫(yī)生治療；不知曉病情；癌癥終末期患者；不愿參加本研究者。

2 方法

2.1 對照組 患者入院后由責任護士完成疼痛評估，患者出現(xiàn)疼痛，呼叫護士，護士進行疼痛評分，通知醫(yī)生，采取肌內(nèi)注射或塞肛等方式，臨時止痛，護士觀察、記錄止痛效果，等待管床醫(yī)生制訂下一步止痛方案。

2.2 觀察組

2.2.1 設(shè)計并使用癌痛患者查檢表 由本院護理科研團隊、癌痛管理團隊及研究者共同討論決定，完成設(shè)計，內(nèi)容主要從患者疼痛狀態(tài)、用藥經(jīng)歷及心理因素3項21條進行查檢?；颊呷朐汉? h內(nèi)，由責任護士完成疼痛評估，發(fā)放癌痛查檢表，了解患者目前的疼痛、用藥及心理狀態(tài)。在疼痛感受一項中，要求患者從疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，對進食、活動、睡眠的影響及疼痛時伴隨的情緒變化，準確描述目前所處的疼痛狀態(tài)。在用藥經(jīng)歷一項中，從患者服用止痛藥名稱、劑量、時間、止痛效果及不良反應(yīng)，了解患者癌痛控制狀態(tài)。在心理影響因素一項中，從能否準確描述疼痛感受，是否擔心服用止痛藥會延誤病情及產(chǎn)生耐受性、依賴性、成癮性、不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費用，加重經(jīng)濟負擔，了解患者心理狀態(tài)。

2.2.2 自行設(shè)計護士癌痛知識調(diào)查表 在查閱文獻及咨詢專家的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、學歷、層級，是否掌握癌痛知識、三階梯止痛原則、止痛藥物分類、疼痛評估工具、評估方法、疼痛記錄、使用止痛藥后的效果觀察及不良反應(yīng)的處理共11項進行調(diào)查，了解護士掌握癌痛知識程度。針對護士掌握癌痛知識程度不夠，請癌痛管理專家講課，內(nèi)容主題包括：護理在癌痛全程管理中的作用、癌痛患者阿片類藥物劑量滴定、NCCN成人癌痛指南解讀等。針對護士癌痛關(guān)注程度不夠，僅限于被動執(zhí)行醫(yī)囑，幫助患者減輕、控制癌痛的主動性欠佳，癌痛患者資料統(tǒng)計欠完善，采取以下措施：設(shè)計了專用的癌痛患者信息匯總表，全面、準確登記患者信息，床頭統(tǒng)一懸掛癌痛床頭卡及疼痛評估工具，電子白板交班，每班床邊交接班，起提醒、警示作用。

2.2.3 疼痛評估 以 Wong-Banker面部表情量表作為統(tǒng)一疼痛評估工具[3]?；颊呷朐汉? h內(nèi)，責任護士完成疼痛評估，評估過程中，重視患者及家屬對疼痛狀態(tài)的描述。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，不影響正常生活、睡眠；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：重度疼痛，嚴重影響睡眠；10分：劇烈疼痛，無法忍受，嚴重影響睡眠，伴有其他不適癥狀。要求住院患者疼痛評估率100%。0～3分，取24 h內(nèi)最高分值，在三測單相應(yīng)欄內(nèi)繪制疼痛記錄?！?分填寫疼痛評估單。4～6分，每4 h記錄1次?！?分，1 h記錄1次。完成藥物滴定，反復評估鎮(zhèn)痛后的效果及不良反應(yīng)，評估疼痛對患者心理因素及生活質(zhì)量的影響。

2.2.4 落實止痛措施 制訂癌痛患者信息匯總表，成立癌痛管理小組。成立以科主任、護士長為組長，全體醫(yī)護人員為組員的癌痛管理小組?；颊呷朐簳r，進行認真篩查，對有癌痛的患者，在癌痛信息匯總表中，準確登記患者姓名、性別、年齡、診斷，完成入院評估。發(fā)放癌痛患者查檢表，詳細記錄患者疼痛狀態(tài)、用藥經(jīng)歷、心理狀態(tài)，準確登記患者正在服用的止痛藥名稱、劑量、時間。住院期間，每日對患者疼痛狀態(tài)及采取的護理干預措施予以詳細的記錄，完成出院回訪后，對患者疼痛控制及用藥情況進行評價。具體止痛措施：（1）藥物止痛。通知醫(yī)生，與醫(yī)生一起制訂止痛方案，優(yōu)化藥物滴定，快速鎮(zhèn)痛，達到鎮(zhèn)痛321原則，疼痛平均評分≤3分，爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次，開始治療后24 h內(nèi)達到上述標準?？刂凭忈屍谭O(shè)置鬧鈴提醒服藥，正確、足量、按時服藥，觀察藥物止痛效果，規(guī)范記錄，及時處理藥物不良反應(yīng)。（2）非藥物止痛。營造安靜、舒適的住院環(huán)境，取得家屬支持，分散注意力，聊天、看電視、聽音樂，利用冷熱敷、按摩、針灸、理療減輕疼痛。（3）出院回訪：患者出院時，發(fā)放癌痛家庭護理聯(lián)系卡，有具體的藥物指導、疾病知識指導、休息飲食指導及復診的時間、地址。責任護士在患者出院后1周內(nèi)，完成第1次出院隨訪，在癌痛患者回訪記錄表上詳細記錄患者癌痛控制及服藥情況。見表2。

表2 癌痛信息匯總表

2.2.5 落實患者健康教育 改善患者不了解癌痛知識，不能準確描述疼痛感受，拒絕服用止痛藥，擔心服用止痛藥后出現(xiàn)成癮性、依賴性及不良反應(yīng)，癌痛患者缺少社會心理支持的現(xiàn)狀。每月選擇不同的主題開展癌痛知識健康教育講座，制作圖文并茂健康教育宣傳欄、處方及折頁，開展床邊“一對一”指導，對患者及家屬掌握癌痛知識的程度進行評估，注重效果落實。癌痛患者床頭懸掛簡單實用的疼痛評估工具，指導患者及家屬能夠正確使用疼痛評估工具，準確描述疼痛狀態(tài)，解除患者疑慮、擔憂，消除錯誤觀念，保證疼痛治療的有效性，指導合理用藥，及時處理藥物不良反應(yīng)。

2.2.6 癌痛護理質(zhì)量控制 由癌痛管理團隊共同討論、制訂癌痛質(zhì)量管理評價標準的查檢表（見表3），從疼痛評估、記錄、健康教育、護理落實、出院回訪共5項21條，于患者出院后2周內(nèi)，完成質(zhì)量查檢，≥95分為合格，每月底針對不合格項目分析、改進。

表3 癌痛護理質(zhì)量查檢表

2.3 觀察指標 患者出院前1 d，由責任護士查閱疼痛護理記錄單及給藥醫(yī)囑，了解患者疼痛控制狀態(tài)，發(fā)放調(diào)查表掌握患者服藥情況，比較2組患者嚴格遵照醫(yī)囑按時、按量口服止痛藥、從未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的例數(shù),完成統(tǒng)計學分析。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理，完成統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

2組患者按時、按量、未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 2組患者按時、按量、未出現(xiàn)漏服止痛藥的依從性比較（例，%）

4 討論

4.1 護士參與癌痛全程管理，消除了患者對癌痛的認識誤區(qū)，減輕了患者對口服止痛藥的恐懼感 報道顯示：我國每年新發(fā)癌癥310萬，癌痛發(fā)病率為70%，由慢性疼痛引起的抑郁癥發(fā)病率為66%，腫瘤患者對疼痛恐懼超過了對疾病本身的恐懼[4]。在使用麻醉藥止痛的患者中，不論劑量多大，療程多長，成癮發(fā)生率僅為1%，即使出現(xiàn)成癮也是可以治療的[5]。癌痛的控制，緩解了患者的疼痛經(jīng)歷及疼痛感受，減輕了患者對疾病及疼痛的恐懼感[6]。腫瘤患者常由于對疾病及疼痛的恐懼，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面情緒，加上受到傳統(tǒng)觀念的影響，一方面認為“得了癌癥，出現(xiàn)疼痛是正常的，忍一忍就過去了，”另一方面擔心“吃的止痛藥越多，會越加重病情，增加家庭經(jīng)濟負擔。”為此，我科成立以科主任、護士長為組長的癌痛管理小組，癌痛護理始終貫穿于患者入院、住院、出院全過程。采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，控制患者癌性疼痛。采取形式多樣的健康教育方式，讓患者及家屬了解癌痛知識，掌握疼痛評估工具的使用方法，知道癌痛是可控的，消除患者及家屬對服用止痛藥的認識誤區(qū)，糾正“忍耐疼痛”的錯誤觀念。出院回訪時，再次強化患者按時、按量、不出現(xiàn)漏服止痛藥的重要性。通過以上措施的實施，觀察組與對照組比較，按時口服止痛藥比率上升19%，按量口服止痛藥比率上升29%，不出現(xiàn)漏服現(xiàn)象比例上升28%，有效提高了患者口服止痛藥的依從性。

4.2 護士參與癌痛全程管理，提高了護士癌痛知識水平及管理能力 完成癌痛知識培訓，護士掌握癌痛理論知識、治療護理措施、疼痛評估方法、疼痛記錄及不良反應(yīng)的處理，讓護士對癌痛管理有全面深刻的認識，提高護士對癌痛患者的關(guān)注程度。癌痛護理質(zhì)量查檢結(jié)果與績效掛鉤，合格者給予一定的獎勵，提高了護士工作的積極性。平時工作中，護理人員加強與患者及家屬的交流溝通，了解疼痛對患者心理、精神因素造成的影響，給予支持性心理護理干預措施，讓患者時刻都能體會到“她們很關(guān)心我”，并愿意與護士交流疼痛控制情況及心理狀態(tài)。幫助患者以積極的態(tài)度面對疾病,配合醫(yī)護人員治療，控制疼痛，重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高口服止痛藥的依從性。

4.3 護士參與癌痛全程管理，有助于建立良好的護患關(guān)系，增強患者對癌痛治療的信心及安全感 癌痛是晚期腫瘤患者最主要，最難以忍愛的癥狀之一，在心理、生理、精神和社會因素等方面影響了患者的生活質(zhì)量[7]。護士參與癌痛全程管理，使醫(yī)護人員能夠主動關(guān)心患者的疼痛控制及用藥情況，關(guān)注患者住院感受及健康信息的需求，在幫助腫瘤患者減輕、控制癌性疼痛同時，尋求家庭社會系統(tǒng)的支持，重新樹立患者對生活的信心[8]?；颊吲c護士之間建立互相信賴的關(guān)系，患者充分信任護士，遇到與疾病、癌痛治療護理有關(guān)的疑問時，能夠得到具體詳實、通俗易懂的指導和解答，對疾病治療有安全感，對疼痛控制有信心，從而提高患者的遵醫(yī)行為，提高患者口服止痛藥的依從性。

在臨床護理工作中，麻醉藥品管理、取藥流程復雜，出院癌痛患者護理質(zhì)量控制有待進一步完善。下一步工作，與本院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診藥房、住院部藥房協(xié)商，借助信息化管理方法，優(yōu)化麻醉藥品管理、取藥流程。成立癌痛門診，規(guī)范出院患者癌痛質(zhì)量管理。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.015

2017-09-21

陳 霞（1979-），女，湖北荊州人，本科學歷，主管護師。

江 霞]