侯春怡 劉麗琴 黃小群 徐遠達

兩種抗凝方法在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過中的效果評價

侯春怡 劉麗琴 黃小群 徐遠達

目的:探討局部枸櫞酸抗凝(RCA)與全身低分子肝素抗凝在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)中的抗凝效果、治療效率及安全性。方法:回顧性分析66例有高危出血傾向的進行CVVH的重癥患者的資料,隨機分為對照組36例和觀察組30例，對照組采用低分子肝素抗凝，觀察組采用局部枸櫞酸抗凝，觀察兩組抗凝效果、出血情況的差異并總結護理措施。結果:觀察組濾器使用壽命較對照組明顯延長，因濾器凝血而更換管路的比例明顯低于對照組；觀察組濾器凝血、靜脈壺凝血情況均較對照組少(P<0.05)。結論:RCA-CVVH 對于出血風險高的重癥患者來說是一種安全、有效的腎臟替代治療方式，特別是在延長濾器壽命方面具有優(yōu)勢，并且保障CVVH治療順利實施。

抗凝；腎臟替代治療；濾器壽命；護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.007

連續(xù)性血液凈化(CBP)已廣泛運用多器官功能障礙、重癥急性腎衰竭等重癥治療。但因為治療周期比較長，而且重癥的患者常有不同程度的出血情況，對于抗凝要求極高。當前，最常用低分子肝素抗凝，但因為患者的全身抗凝作用，有4%～30%的患者存在出血的風險[1-2]。為了確保血液凈化治療的順利進行，抗凝是不可缺少的。低分子肝素無法完全避免對系統(tǒng)凝血功能影響[3]，局部枸櫞酸抗凝因為其體外抗凝的效果理想且體內(nèi)不產(chǎn)生作用，可有效預防出血并發(fā)癥或其他并發(fā)癥的發(fā)生，慢慢成為了高危出血傾向患者血液凈化最佳的技術[4]。本研究討論此方法的有效性、安全性、護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2015年6月～2016 年6月有高危出血傾向的進行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的重癥患者66例為研究對象,隨機分為對照組36例和觀察組30例。對照組中男17例，女19例；平均年齡(67±8.8)歲；APPACHII評分(26.6±8.2)分；PLT(186.8±72.8)×109/L；PT1(1.5±3.1) s；APTT(30.6±7.8)s；血鉀(5.1±1.1) mmol/L；HCO3-7.26±0.08 mmol/L。觀察組中男14例，女16例；平均年齡(67.2±11.7)歲；APPACHII評分(26.3±8.6)分；PLT(187.1±74.1)×109/L；PT(12.1±3.9)s；APTT(32±7.7)s、血鉀(5.0±0.9)mmol/L；HCO3-(7.27±0.10)mmol/L。兩組患者性別、年齡、疾病嚴重程度、基礎凝血功能狀態(tài)、基礎代謝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用CVVH 治療。采用愛德華Accura連續(xù)性血液凈化裝置。采用AV600S(費森尤斯,1.2 m2)濾器。血管通路采用頸內(nèi)靜脈(箭牌，16 cm)或股靜脈(箭牌，20 cm)留置單針雙腔導管。為了保證療效,最長允許48 h必須更換1次濾器。

對照組:接受全身低分子肝素抗凝。維持目標活化部分的APTT在30 s，40 s，50 s，第2～4 h復查，根據(jù)其調(diào)整低分子肝素泵入劑量。置換液配方0.9%氯化鈉3000 ml+注射用水750 ml+5%葡萄糖250 ml+5%氯化鈣20 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+10%氯化鉀10～12 ml，連接濾器前泵入5%碳酸氫鈉130 ml左右。血流速(BFR) 為180 ml/min,置換液劑量為2000 ml/h。

觀察組:接受枸櫞酸局部抗凝。每隔2～6 h對后管路中血清游離鈣離子濃度進行監(jiān)測。根據(jù)這一濃度情況來對枸櫞酸抗凝液泵速進行調(diào)查，確保其濃度保持在0.2～0.4 mmol/L。在治療管路中，靜脈端泵入葡萄糖(10%)酸鈣溶液中補鈣，充分那些被結合的鈣，監(jiān)測外周動脈、靜脈血氣分析其嘗試，以此對泵入葡萄糖(10%)酸鈣溶液的速度，確保全身其濃度在1.0～1.2 mmol/L。置換液配方0.9%氯化鈉3000 ml+注射用水750 ml+5%葡萄糖250 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+5%碳酸氫鈉125 ml+10%氯化鉀10～12 ml，治療管路靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣溶液14～17 ml。血流速(BFR) 為180 ml/min,置換液劑量為2000 ml/h。

1.3 護理 (1)對血管通路保持其通暢性，構建起可靠的血管通路，對插管處要制約其活動，可使在治療中保持暢通，不至于引發(fā)警報。如果處理時間太久或回血時間太長，為了不凝血要對輸液泵和CRRT機進行檢查，確保枸櫞酸可以輸入及時。(2)觀察患者的出血傾向，對患者生命體征做好監(jiān)測。觀察置管中是否滲血及術后患者的引流瓶、胃管等引流液性狀。(3)加強對凝血的觀察。兩組患者所采用的都是前稀釋法對置換液進行補充，在治療中，避免輸注血液制品、卡文、高滲葡萄糖等腸外營養(yǎng)液，因為這樣做會增加血液黏滯度造成凝血；密切監(jiān)測TMP、PFD、PA等的變化，并且及時發(fā)現(xiàn)凝血預兆，例如在濾器的中空纖維出現(xiàn)有條暗紅色紋，且在體外循環(huán)中，血液的顏色變暗，在靜脈壺里的血液可以見到血液紅細胞和血漿分離分層等都是凝血的先前條件，而在看到這些情況時，要及時把堵塞的管路進行更換。(4)定時復查動脈血氣。并發(fā)癥包括了枸櫞酸中毒、代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥等。所以要及時復查動脈血氣，危重患者縮短復查時間，并且根據(jù)結果，對各項參數(shù)進行優(yōu)化、調(diào)整。(5)準確計算超濾量。CVVH過程中，1～2 h計算出入量并達到出入量平衡，以防止導致負荷量過大增加心臟負擔，甚至是導致的肺水腫、心力衰竭。

1.4 觀察指標 抗凝效果及治療安全性監(jiān)測與評價。如：血清離子鈣(iCa)，血樣抽取部位分兩點：外周動脈或靜脈抽取，反映體內(nèi)的鈣水平：濾器之后補鈣前做好管路抽取，反映體外鈣水平。觀察濾器、靜脈壺等部位凝血情況、壽命、更換原因。濾器凝血程度分成4個等級：0級-未有凝血或是有數(shù)條纖維凝血(抗凝效果良好)；1級-部分或成束纖維凝血(抗凝效果良好)；2級-嚴重凝血或是半數(shù)以上的纖維出現(xiàn)凝血(凝效果欠佳)；3級-透析器跨膜壓明顯，或是要更換透析器(凝效果欠佳)。靜脈壺凝血分級:少許, 出現(xiàn)少量的成束纖維凝血；明顯，可見團塊狀凝血；無，未有凝血。監(jiān)測體內(nèi)iCa、pH、Na+及HCO3-濃度，同時還要觀察患者是出有出血事件發(fā)現(xiàn)，對其治療后進行觀察，主要觀察無消化道、皮膚等各部位出血和是否有無原出血加重情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 CVVH治療的一般資料 66例高危出血傾向的進行CVVH 的重癥患者共計進行CVVH治療1226 次,共計進行CVVH治療28595 h,其中對照組36例742次累計CVVH治療10833 h,觀察組30例484次累計CVVH 治療17762 h。

2.2 兩組濾器及靜脈壺凝血情況比較(表1,表2)

表1 兩組濾器及靜脈壺凝血情況比較(例次)

表2 兩組靜脈壺凝血情況比較(例次)

2.3 兩組濾器使用情況比較(表3)

表3 兩組濾器使用情況比較

注：1)為t’值，2)為χ2值

2.4 兩組CVVH結束后內(nèi)環(huán)境、肝功能及出血情況的比較(表4)

表4 兩組CVVH結束后內(nèi)環(huán)境、肝功能及出血情況的比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為χ2值；觀察組發(fā)生1例低鈣血癥，經(jīng)治療后改善，對照組無低鈣血癥者

3 討 論

高危出血患者在開展連續(xù)性血液凈化中，如何選擇抗凝劑是一個比較困難的問題。一般用低分子肝素有可能會加大出血的情況，而沒有肝素進行治療，效果也無法保證。有人曾提出了在局部使用肝素進行抗凝，但因為方法比較復雜且有可能出現(xiàn)比較大副作用，在臨床上未能開展使用[5]。

本次研究說明了枸櫞酸抗凝只在體外循環(huán)管中能產(chǎn)生抗凝的作用，效果高于低分子肝素抗凝，同時不會影響患者體內(nèi)的凝血機制，對患者的出血傾向不會加重。且枸櫞酸抗凝是在個體的總體外循環(huán)管路中，其體外抗凝范圍更大。且可直接由血泵前動脈端側支輸入入血，在治療中，不會導致抗凝中斷。但是，枸櫞酸抗凝在使用中，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如鈣代謝紊亂等。本次研究中，觀察組發(fā)生低鈣血癥只有1例，通過復查血氣分析時發(fā)現(xiàn)，同時給予了相應的處理未導致不良后果的發(fā)生。在研究中無高鈉血癥及堿中毒等發(fā)生?？梢?，枸櫞酸抗凝法操作時容易，而且濾器及管路使用壽命有所增加，節(jié)約材料，減少患者負擔。

安全性監(jiān)測為枸櫞酸抗凝關鍵所在。血清枸櫞酸抗凝濃度檢測是最直接有效的方法，但因為枸櫞酸根濃度檢測在臨床上不屬于常規(guī)，普及起來困難。研究認為，監(jiān)測Ca2+濃度是評價枸櫞酸根濃度簡便、快速、有效的方法，推薦作為枸櫞酸抗凝首選的監(jiān)測方法。國內(nèi)研究亦提出可結合Ca2+和血氣分析的結果綜合判斷[6]。

總之，枸櫞酸在血液凈化領域的應用日臻廣泛，具有出血風險低、生物相容性好、代謝相對安全、無過敏反應等優(yōu)點，其電解質(zhì)、酸堿失衡等并發(fā)癥可以通過嚴格的血氣、電解質(zhì)監(jiān)控加以規(guī)避[7-8]。綜上所述，枸櫞酸有著不亞于低分子肝素的抗凝效果，出血風險低，且又不會發(fā)生代謝并發(fā)癥，是一種良好的抗凝方式。對于具有出血風險的人群，更應作為首選方式。

[1] Liu L,Ding G.Effects of different blood purification methods on serum cytokine levels and prognosis in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning[J].The Apher Dial,2015,19(2):185-190.

[2] 畢偉紅,張艷玲.枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(14):2101-2103.

[3] Yoshitaka Hara,Yasuyo Shimomura,Tomoyuki Nakamura, et al.Novel blood purification system for regulating excessive immune reactions in severe sepsis and septic shock:an ex vivo pilot study[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2015,19(4):308-315.

[4] 尤 勇,顧 勤.無抗凝血液濾過用于不同原因高危出血傾向患者的研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2015,16(11):1002-1003.

[5] Zu H,Li Q,Huang P,et al.Therapeutic value of blood purification and prognostic utilities of early serum procalcitonin,C reactive protein,and brain natriuretic peptide levels in severely burned patients with sepsis[J].Cell Biochemistry and Biophysics,2015,72(1):259-263.

[6] Mauser EL,Puschner B,Reese S,et al.Evaluation of the in vitro efficacy of hemodialysis,hemoperfusion, and the combined approach on the removal of metaldehyde from canine plasma[J].J vet emerg crit care (San Antonio),2016,26(4):3281-3283.

[7] 宋慧鋒,魯 鵬,郭德久,等.局部枸櫞酸抗凝技術在高危出血透析患者連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果及護理對策[J].護理實踐與研究,2016,13(4):46-47.

[8] 李玉峰,李松梅,杜長虹，等.不同枸櫞酸抗凝方式在連續(xù)腎臟替代療法中的應用[J].護理實踐與研究,2017,14(6):42-43.

Evaluationofeffectoftwoanticoagulantmethodsincontinuousvenovenoushemofiltrationinpatientswithsevereandhighriskbleedingtendency

HOUChun-yi,LIULi-qin,HUANGXiao-qun,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120)

Objective：To investigate the anticoagulant effect, efficiency and safety of regional citrate anticoagulation (RCA) and systemic low molecular weight heparin anticoagulation in continuous veno venous hemofiltration (CVVH) of patients with severe and high-risk bleeding tendency. Methods: Retrospectively analyze the data of 66 patients with severe CVVH who were at high risk of bleeding, randomly divide the control group into 36 cases and the observation group into 30 cases. The control group was treated with low molecular weight heparin, the observation group was treated with RCA, the difference of anticoagulant effect and bleeding situation was observed and nursing measures were summarized. Results: The service life of the filter in the observation group was significantly longer than that in the control group, and the proportion of pipeline replacement due to coagulation was significantly lower than that in the control group. The coagulation of the filter and the venous chamber in the observation group were less than those in the control group(P<0.05).Conclusion:RCA-CVVH was a safe and effective renal replacement therapy for critically ill patients with high risk of bleeding, especially in prolonging the life of the filter and ensuring the smooth implementation of CVVH treatment.

Anticoagulation;Renal replacement therapy;Life of the filter;Nursing

510120 廣州市 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科 侯春怡：女，碩士，副主任護師

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目(A2017422)

2017-08-22)

(本文編輯 馮曉倩)