王蔚瓊

摘 要 目的：了解維持性血液透析患者單室尿素清除率達標(biāo)與否與患者的年齡、性別、透析齡、實驗室指標(biāo)、人體學(xué)資料等因素的關(guān)系，為評估血液透析患者的單室尿素清除率并采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù)。方法：采用隨機抽樣方法，對我院90名維持性血液透析患者的資料進行回顧性分析，并利用二分類Logistic回歸進行危險因素分析。結(jié)果：篩選出體細胞質(zhì)量和細胞內(nèi)水分等因素是維持性血液透析患者單室尿素清除率不達標(biāo)的危險因素。結(jié)論：根據(jù)危險因素分析結(jié)果，對維持性血液透析患者重點監(jiān)測人群采取有效地干預(yù)措施以提高透析充分性。

關(guān)鍵詞 單室尿素清除率 維持性血液透析 回歸模型

中圖分類號：R459.5； R692.5 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）23-0070-04

A preliminary study on Logistic regression model for the non-reaching standard of single-compartment urea clearance rate

WANG Weiqiong（the Hemodialysis Center， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To understand the relationship between the achievement of single-compartment urea clearance rate （spKt/V） whether or not the standard is reached in maintenance hemodialysis （MHD） patients with such factors as age， gender， dialysis duration， laboratory indicators and anthropological data so as to provide basis for evaluating spKt/V in the patients with MHD and taking corresponding preventive measures. Methods： The data from 90 patients with MHD in our hospital were retrospectively analyzed by random sampling and the risk factors were also analyzed by binary logistic regression. Results： Factors such as somatic cell quality and intracellular overhydration were identified as risk factors for substandard spKt/V in MHD patients. Conclusion： The effective intervention measures should be taken to improve the dialysis adequacy in the key monitoring population with MHD based on the results of risk factor analysis.

KEY WORDS single-compartment urea clearance rate； maintenance hemodialysis； regression model

我國尿毒癥防治形勢嚴(yán)峻，據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國在透血液透析患者近34萬[1]。隨著老齡化的進程，尿毒癥患者將越來越多，其結(jié)果是維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者將持續(xù)增長，必將帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何提高MHD患者的生活質(zhì)量和生存率已成為醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)心的話題。血液透析充分性是指通過血液透析有效清除尿毒癥患者的體內(nèi)潴留水分和毒素，使各種并發(fā)癥得以有效控制；它也是患者發(fā)病率和死亡率的重要影響因素[2]。2012年我國發(fā)布了中國血液透析充分性臨床實踐指南，推薦單次血液透析的尿毒清除率：單室尿素清除率（spKt/V）應(yīng)≥1.2[3]。本研究對我院90例MHD患者的臨床資料進行回顧性分析，探討發(fā)生spKt/V不達標(biāo)的危險因素，以提高臨床透析充分性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至10月在某三級甲等醫(yī)院血液透析中心接受維持性血液透析治療的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡在3個月以上；②年齡≥18歲；③每周常規(guī)透析3次；④愿意配合研究者完成人體成分的測量者。排除近期存在急性感染、心腦血管疾病、手術(shù)史以及合并有惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法，收集患者的相關(guān)資料，并通過人體成分分析儀評估患者的人體成分：①一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、終末期腎臟病原發(fā)病因、透析齡；②實驗室指標(biāo)：資料收集期間檢測的生化指標(biāo)包括血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（iPTH）。血清均為空腹采集；③單室尿素清除率：根據(jù)Daugirdas Ⅱ公式spKt/V=-In（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W計算spKv/V值，其中R為透析前后BUN值，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體質(zhì)量（kg）；④人體成分：采用人體成分分析儀（Body Composition Monitor，BCM）進行人體成分的測量，分別記錄患者的水負(fù)荷（overhydration，OH）、痩組織質(zhì)量（LTM）、脂肪量（FAT）、體細胞質(zhì)量（BCM）、細胞內(nèi)水分（ICW）、細胞外水分（ECW）。測試均在受試者血液透析治療開始前完成，以免造成誤差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單室尿素清除率影響因素的單因素分析

spKt/V<1.2組和≥1.2組的平均年齡分別為（54.00±15.40）和（59.35±11.74）歲，平均透析齡分別為（35.89±30.25）和（58.87±55.36）月，平均BMI分別為（23.76±2.89）和（22.37±3.10）kg/m2，兩組患者的年齡、透析齡、BMI均無顯著性差異；spKt/V<1.2組患者的Cr、LTM、BCM、ECW、ICW顯著高于≥1.2組（P<0.05，表1）。

2.2 單室尿素清除率影響因素的多因素分析

將單因素分析有顯著性差異的影響因素以及OH、Alb進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，共有2個變量進入方程，分別是BCM和ICW（表2）。

2.3 單室尿素清除率危險因素Logistic回歸模型的初步構(gòu)建

根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果篩選有意義的變量，建立單室尿素清除率危險因素Logistic回歸模型：=0.517BCM+15.221-1.336ICW。將患者的相關(guān)數(shù)據(jù)代入該模型即可計算出發(fā)生單室尿素清除率不達標(biāo)的概率，本組患者數(shù)據(jù)計算結(jié)果約為20.3%。

3 討論

對透析充分性的評價，既往主要根據(jù)臨床觀察，近年來，應(yīng)用尿毒動力學(xué)模型，即時間平均尿素值（TAccurea）、整體尿素清除率（Kt/V）、蛋白分解率（PCR）等參數(shù)來評價透析充分性和設(shè)定透析處方也被普遍接受[4]。大量研究表明，透析充分性是降低尿毒癥患者死亡率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的重要保證[5-6]。Kt/V值直接反映透析中清除尿毒容積占總體水的比例，是調(diào)整透析方案的最佳指標(biāo)[2]。該值受多方面因素的影響，如存在血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)及透析后尿素反跳，以及采血技術(shù)不規(guī)范等，都會導(dǎo)致透析后尿素氮濃度假性降低，以致過高估計了spKt/V值[7]。國內(nèi)外學(xué)者提出采用聯(lián)機監(jiān)測尿素和測定透出液的尿素濃度來測定spKt/V值，但因費用昂貴，并缺乏與患者預(yù)后的相關(guān)研究，目前尚未普及應(yīng)用[8-9]。

本研究回顧性選取了90例MHD患者的spKt/V值及部分臨床資料，以探討影響spKt/V值不達標(biāo)的影響因素，經(jīng)二分類Logistic回歸分析顯示，體細胞質(zhì)量（BCM）和細胞內(nèi)水分（ICW）是進入模型的2個重要變量。有研究報道[10]性別是影響spKt/V值的一個重要因素，由此建議使用體表面積而不是體液總量來計算spKt/V。體液總量約為細胞內(nèi)水分與細胞外水分總和，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，細胞內(nèi)水分同樣是影響spKt/V值的因素之一；另一方面，袁夢荷等[11]認(rèn)為同樣體質(zhì)量的患者，肌肉與脂肪組織的比例不同，相對脂肪組織含量高的患者，脂肪組織含量低的患者使用體質(zhì)量法比體積法計算出的spKt/ V結(jié)果低的程度更多，這提示相對脂肪組織含量高患者的透析充分性是被低估的。這可能與我們觀察到的透析現(xiàn)象有所不同。因此，要充分考慮患者的不同體質(zhì)量和不同性別，設(shè)定個體透析充分性目標(biāo)，以促進透析充分，從而促進生活質(zhì)量的改善。

綜上，我們應(yīng)該根據(jù)國家指南及科研的需要，認(rèn)證貫徹臨床實踐指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)，對單室尿素清除率不達標(biāo)的MHD患者予以更多的關(guān)注，盡早對其進行干預(yù)，對透析不達標(biāo)的患者力爭早期識別。本研究通過建立Logistic回歸模型，建立了一種簡便易行的單室清除率達標(biāo)與否危險因素的Logistic回歸模型，對臨床應(yīng)用具有較大意義和應(yīng)用價值，但考慮到本研究樣本量過?。▋H90例），尚不足以說明問題，因此未來的研究可進一步收集病例，通過前瞻性隊列研究進一步評價其回歸模型，從而建立更適合廣泛人群的透析充分性危險度評價模型。

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