方劍英

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，福建省莆田市351100)

我院質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)與分析

方劍英

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，福建省莆田市351100)

目的：了解我院住院病人使用質(zhì)子泵抑制劑的整體情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，分析造成不合理用藥現(xiàn)象的原因。方法：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽取出2015年1月～2015年12月共236份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)注射用質(zhì)子泵抑制劑使用情況，分析不合理用藥的原因，并通過(guò)SPSS軟件進(jìn)行用藥指征不合理的影響因素分析。結(jié)果：236份病歷中以注射用蘭索拉唑使用率最高，其次為注射用泮托拉唑。我院注射用質(zhì)子泵抑制劑使用不合理率高達(dá)43.22%，不合理用藥病歷共102份。影響用藥指征不合理的主要因素包括：性別、年齡段、入院情況、是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥指征和用法用量及給藥途徑不適宜。結(jié)論：我院住院患者使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的不合理現(xiàn)象較為嚴(yán)重，建議在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加大用藥監(jiān)測(cè)的力度，強(qiáng)化醫(yī)生專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

合理性；醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI）為一類抑酸藥，其能特異性地作用于胃壁細(xì)胞上的H+,K+-ATP酶。我院常用的注射用PPI包括注射用奧美拉唑鈉，注射用蘭索拉唑，注射用泮托拉唑鈉和注射用埃索美拉唑鈉。這些藥物的作用機(jī)制類似，即通過(guò)相應(yīng)的轉(zhuǎn)換后與H+,K+-ATP酶亞單位上的半胱氨酸殘基中的巰基共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致其失去活性，阻斷H+與K+的轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到抑制胃酸分泌的效果[1]。近年來(lái)，PPI的使用量逐年遞增，且多為注射用PPI，臨床使用合理的同時(shí)，也不排除部分醫(yī)生對(duì)PPI過(guò)度使用的情況。此次通過(guò)對(duì)使用注射用PPI住院病歷抽查分析、點(diǎn)評(píng)，掌握本院住院病人使用此類藥物的總體情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，對(duì)不合理應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑的現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并得出最終結(jié)論以供臨床用藥參考。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 篩選病歷

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽取本院2015.1～2015.12住院病人病歷（兒科、產(chǎn)科除外）共236份。

1.1.2 統(tǒng)計(jì)表格

通過(guò)參考相關(guān)資料，設(shè)計(jì)用以統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)的表格。

統(tǒng)計(jì)表格所包含的內(nèi)容：(1)患者基本資料 (2)注射用質(zhì)子泵抑制劑使用情況 (3)合并用藥情況 (4)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查 (5)合理性評(píng)價(jià)

1.1.3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要參照注射用質(zhì)子泵抑制劑說(shuō)明書及質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)指南，制定用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)主要包含以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

(1)用藥指征：主要適應(yīng)癥：其中，預(yù)防用藥指征也在適應(yīng)癥的范疇之內(nèi)。(2)用法用量。(3)溶媒種類及劑量。(4)藥物相互作用及配伍禁忌。(5)給藥途徑。(6)療程。(7)特殊人群用藥。

1.2 方法

(1)根據(jù)合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所選病歷進(jìn)行一一點(diǎn)評(píng)，相關(guān)結(jié)果記入統(tǒng)計(jì)表格中。

(2)對(duì)所用注射用質(zhì)子泵抑制劑的種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(3)對(duì)不合理用藥的表現(xiàn)形式進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

(4)根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果及相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，得出不合理的用藥指征與可能因素之間的相關(guān)性，結(jié)合其他步驟統(tǒng)計(jì)得出的結(jié)果，分析造成不合理用藥現(xiàn)象的原因。

2 結(jié)果

在236份使用PPI的病歷中，用藥合理的共有134份，占56.78%，用藥不合理的共有102份，占43.22%。見(jiàn)表1。

用藥不合理主要表現(xiàn)在以下幾方面，適應(yīng)癥不合理，所選劑型不正確，用法用量不合理及給藥途徑不適宜。在所抽查的102份不合理用藥的病歷中，合并用藥、重復(fù)給藥這兩項(xiàng)中無(wú)不合理現(xiàn)象，即合理率為100%。詳見(jiàn)表2：

表1 評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 不合理用藥表現(xiàn)形式

將可能的影響因素輸入SPSS軟件中進(jìn)行單因素的logistic回歸分析，篩選出如下幾個(gè)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

將單因素logistic回歸分析篩選出來(lái)的因素再次代入SPSS軟件中進(jìn)行用藥指征合理與否的多因素的logistic回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表4

根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，共有四個(gè)因素與用藥指征合理與否有關(guān)，分別是性別、年齡段、入院情況及是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。即相對(duì)于住院期間未做內(nèi)鏡檢查、入院情況一般、年齡較小、女性來(lái)說(shuō)，做過(guò)內(nèi)鏡檢查、入院情況更加危重、年齡較大、男性患者用藥指征不合理率低。

3 討論

3.1 用藥指征不合理病歷用藥情況分析

在所有用藥不合理的病歷中，用藥指征不合理的病歷占絕大所數(shù)，共有100份。包括適應(yīng)癥不適宜和預(yù)防用藥不適宜。

3.1.1 適應(yīng)癥不適宜

質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸的分泌間接地阻礙了酸性胃液對(duì)出血部位形成的血凝塊的消化，故其注射劑型可用于消化道出血后的止血治療。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，注射用質(zhì)子泵抑制劑被用于患者鼻腔的活動(dòng)性出血和腸息肉切除術(shù)后的治療。由于質(zhì)子泵抑制劑的作用位點(diǎn)為胃壁細(xì)胞上的H+,K+-ATP酶，在腸道及鼻腔上并無(wú)相應(yīng)的作用位點(diǎn)，因此不能用于鼻腔出血及腸息肉切除術(shù)后的常規(guī)止血治療，只能用于上消化道等部位的出血治療[2]。

表3 用藥指征可能影響因素單因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 用藥指征可能影響因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

在用藥不合理的病歷中，某些被診斷為慢性胃炎及慢性萎縮性胃炎的患者也在用注射用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療。對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑在慢性胃炎中的使用，《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》中給出了相關(guān)的說(shuō)明：對(duì)于無(wú)癥狀、非慢性萎縮性胃炎的患者無(wú)需特殊治療，而存在HP感染的患者，建議根除HP[3]。另外，對(duì)于合并胃粘膜糜爛或是患者表現(xiàn)出上腹疼痛、反酸等癥狀時(shí)，可以考慮選用質(zhì)子泵抑制劑[3]。

但在這些不合理的病歷的相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)，患者既無(wú)糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、黑便，也無(wú)HP感染檢查陽(yáng)性或是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛（質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用可以加快糜爛部位的愈合），更沒(méi)有表現(xiàn)出胃腸道不適的相關(guān)癥狀，根據(jù)上文，這些患者無(wú)需使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，更進(jìn)一步來(lái)看，使用注射用質(zhì)子泵抑制劑為無(wú)指征用藥的行為。

3.1.2 預(yù)防用藥不適宜

在100份用藥指征不合理的病歷中共有93份病歷屬于無(wú)指征預(yù)防用藥。

3.1.2.1 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化[4]。

注射用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸的分泌的作用可減輕酸性胃液對(duì)潰瘍部位的腐蝕，另外，胃內(nèi)PH值的提高有助于促使機(jī)體形成血凝塊和促進(jìn)出血部位血小板的聚集，增強(qiáng)機(jī)體的自我修復(fù)功能，這一系列作用均可有效地促進(jìn)潰瘍的愈合[5]，因而對(duì)于可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的人群，可以預(yù)防性的使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，以使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率降到最低。在所有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍不適宜的病歷中，其中一例為注射用質(zhì)子泵抑制劑被應(yīng)用于創(chuàng)傷病人的治療，病人診斷為：皮膚挫傷,左髕骨骨折,老年性骨質(zhì)疏松,接觸性皮炎,高血壓病?！稇?yīng)激性潰瘍防治建議》中指出，對(duì)于存在嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)的病人，可以預(yù)防性地使用注射用質(zhì)子泵抑制劑[4]。但在該例中，病人的創(chuàng)傷并非嚴(yán)重創(chuàng)傷，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性也十分低，加用質(zhì)子泵抑制劑可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，也會(huì)使患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，造成資源浪費(fèi)。除此之外，在本次查詢病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有部分手術(shù)患者所做的手術(shù)并非復(fù)雜的大手術(shù)，根據(jù)應(yīng)激性潰瘍防治建議[4]，該類患者并非應(yīng)激性潰瘍高危人群，故也無(wú)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征。

3.1.2.2 預(yù)防化療致胃粘膜損傷

接受化療不僅會(huì)引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，還可能造成某些部位的粘膜損傷，如口腔粘膜，胃粘膜等等。這些不良反應(yīng)不僅會(huì)引起患者身體上的不適，還可能降低患者接受治療的依從性。為了了解注射用質(zhì)子泵抑制劑在化療中所發(fā)揮的作用，Sartori等[6,7]做了相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受化療后試驗(yàn)組（加用奧美拉唑的化療患者）的上腹痛、燒心癥狀以及急性胃潰瘍發(fā)生的比例顯著低于對(duì)照組（安慰劑組），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在內(nèi)鏡評(píng)分方面，比起化療前，對(duì)照組的分值有所升高，而試驗(yàn)組無(wú)顯著變化。從而得出，奧美拉唑?qū)Ψ乐位熞鸬奈改c道粘膜損傷發(fā)揮了很好的療效。因此，根據(jù)情況適當(dāng)?shù)亟o化療患者加用注射用質(zhì)子泵抑制劑可以在一定程度上減輕化療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。

而在抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)，部分患者接受的是輕度致吐性化療方案，其病程記錄中卻有用注射用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃的相關(guān)描述，根據(jù)NCCN指南[8]，靜脈用高、中、輕度致吐的化療藥可根據(jù)患者的實(shí)際情況加用H2受體拮抗劑或是質(zhì)子泵抑制劑，輕微致吐則不需預(yù)防用藥。從患者的實(shí)際病情考慮，在其無(wú)胃部不適或是合并其他高危因素的情況之下，這種輕度致吐性化療使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的行為被認(rèn)定為是無(wú)指征用藥的行為。

3.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜的情形見(jiàn)于給藥療程過(guò)長(zhǎng)和給藥劑量不適宜(劑量過(guò)大)。

3.2.1 單次給藥劑量過(guò)大

在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分重度肝損害的病人所用藥物劑量為常規(guī)劑量。藥典中對(duì)這類特殊病人的用藥做了相應(yīng)的說(shuō)明。即重度肝功能損害的病人服用該類藥物時(shí)應(yīng)視情況適當(dāng)減量，腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量[9]。因此，對(duì)于上述有重度肝損害的病人，其給藥劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)氐陀诔Ｒ?guī)劑量，同時(shí)在患者服藥期間應(yīng)時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能。

3.2.2 使用療程過(guò)長(zhǎng)

在所有的注射用質(zhì)子泵抑制劑中，注射用蘭索拉唑的療程被限定為不能超過(guò)7天，而這些不合理的病歷中療程最長(zhǎng)的可達(dá)22天。超說(shuō)明書用藥應(yīng)有具體的用藥指征，但上述病歷超常規(guī)療程用藥卻無(wú)可遵循的依據(jù)，如某些大手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者，禁食期間使用注射用質(zhì)子泵抑制劑抑酸，但開放飲食后卻沒(méi)有停用藥物。療程過(guò)長(zhǎng)可能給患者帶來(lái)多種不良影響：如可能會(huì)阻礙某些物質(zhì)（如非血紅素鐵）的吸收；PPI的抑酸作用會(huì)削弱胃腸道及呼吸道的粘膜保護(hù)能力，從而可能增加胃腸道及呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期應(yīng)用還可能導(dǎo)致產(chǎn)生高胃泌素血癥等[10]。因此在實(shí)際應(yīng)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情，確定最佳療程，以使由于療程過(guò)長(zhǎng)所帶來(lái)的不良影響降到最小。

3.3 給藥途徑不適宜

在所有用藥不合理的病歷中，給藥途徑不適宜的病歷共有5例，給藥途徑不適宜主要表現(xiàn)在可用口服劑型卻沒(méi)有用口服劑型的情況。如慢性胃炎的患者，當(dāng)其只表現(xiàn)出上腹不適感，可以選擇口服劑型時(shí)卻使用了注射劑型。有學(xué)者針對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的口服劑型和注射劑型做了相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可以口服的病人，質(zhì)子泵抑制劑的普通劑型和注射劑型在半衰期[11]和對(duì)PH控制的作用[12]是相似的，不同之處表現(xiàn)在起效時(shí)間上[13]。與注射劑型相比，口服劑型的價(jià)格更低，故當(dāng)患者沒(méi)有表現(xiàn)出不適合口服的體征時(shí)，使用口服劑型不僅有效，而且更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

3.4 所選溶媒種類或劑量不合理

在所有不合理的病歷中，有兩份病歷的藥品使用的溶媒劑量過(guò)少。表現(xiàn)為注射用蘭索拉唑凍干粉，30mg，靜滴，用50%的生理鹽水稀釋至50ml，而注射用蘭索拉唑說(shuō)明書中卻指出，30mg蘭索拉唑凍干粉應(yīng)該使用100ml 0.9%生理鹽水溶液稀釋。在沒(méi)有相關(guān)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和應(yīng)用指南作為參考的情況下，這種溶媒劑量上的改變會(huì)給病人帶來(lái)何種的影響還不得為知，但仍建議醫(yī)師在使用注射用蘭索拉唑時(shí)嚴(yán)格以說(shuō)明書為參照，以防出現(xiàn)意料以外的不良影響。

3.5 用藥指征不合理的影響因素分析

Logistic回歸分析的最終結(jié)果顯示，住院期間進(jìn)行過(guò)內(nèi)鏡檢查、入院情況更危急、男性、年齡較大的患者相比于無(wú)內(nèi)鏡檢查、入院情況更一般、女性、年齡小的患者的用藥指征不合理率低。

女性患者相比于男性患者的用藥指征不合理率更高?？赡苁怯捎谂曰颊咧薪邮苁中g(shù)治療的患者所占比例（52.14%）高于男性患者中的比例（43.75%），而本院醫(yī)生對(duì)于手術(shù)患者是否具有預(yù)防用藥指征的判別標(biāo)準(zhǔn)較低，從而間接地影響到女性患者的用藥指征合理率的高低；年齡較大的患者用藥指征的合理率高于年齡小的，由于年齡較大的患者同時(shí)患有多種疾病的情況較為常見(jiàn)，而使用藥品的類別也相對(duì)較多，這可能使其有更多應(yīng)激性潰瘍的高危因素；內(nèi)鏡檢查可以直觀地呈現(xiàn)出檢查部位的生理狀況從而有助于醫(yī)生做出更加明確的診斷，故相比于沒(méi)有做過(guò)內(nèi)鏡相關(guān)檢查的患者，這些患者的用藥指征的合理性會(huì)更高。入院情況危急的患者較入院情況一般的患者的藥物使用指征不合理率低，這可能是由于病情危重的患者相比入院情況一般的患者存在更多的危險(xiǎn)因素，故在判斷其是否有使用指征時(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)更加簡(jiǎn)單，而這也可能是導(dǎo)致兩者在用藥指征是否合理性方面產(chǎn)生差異的原因。

為了了解影響PPI用藥指征合理與否的影響因素有哪些，國(guó)外學(xué)者做了相關(guān)研究。Afif[14]在他的研究中發(fā)現(xiàn)，PPI給藥劑量的高低及患者所處的年齡段是影響用藥指征是否合理的因素；而Craig[15]卻發(fā)現(xiàn)患者的性別、是否存在上消化道出血的體征、處方醫(yī)生的資歷以及患者的住院科室是否屬于外科是可能的影響因素。由于各種研究所采用的研究方法存在差異，研究所選取的樣本類別和樣本量不同以及各研究人員對(duì)于用藥標(biāo)準(zhǔn)的解讀有所差別，故得出的最終結(jié)論也會(huì)因此而形式多樣。但盡管如此，所得出的最終結(jié)果也都應(yīng)作為參考服務(wù)于臨床，即在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)采取相關(guān)的措施減少不合理使用藥物的現(xiàn)象，提高用藥指征的合理率。

4 結(jié)論

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，我院注射用質(zhì)子泵抑制劑使用不合理率較高（高達(dá)43.22%）。影響注射用質(zhì)子泵抑制劑的因素共有四個(gè)，包括患者的性別，入院情況，是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以及患者的年齡高低。男性、入院情況更加危急、住院期間進(jìn)行過(guò)內(nèi)鏡檢查、年齡較大的患者的用藥指征合理率較高。為了規(guī)范臨床用藥行為，應(yīng)針對(duì)相關(guān)的因素采取相應(yīng)的措施，同時(shí)也應(yīng)加大對(duì)于臨床用藥監(jiān)測(cè)的力度，并適時(shí)地開展藥物相關(guān)知識(shí)的宣傳工作，以期減少不合理用藥的現(xiàn)象，更好地維護(hù)患者的切身利益。

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Rational evaluation and analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital

FANG Jian-ying
(Department of pharmacy，The affi liated Hospital of Putian Collage，Putian 351100，China)

Objective:to understand the overall situation of the use of proton pump inhibitors (PPI)in patients in our hospital, to evaluate the rationality of the drug use, and to analyze the causes of irrational drug use.Methods:In order to analyze the current status of injection PPI application in our hospital, 236 cases were randomly extracted from the electronic medical record system，with admission time between January 2015 and December 2015. Statistical analysis were carried out using SPSS software.Results:In this survey, the result showed that the use rate of injection lansoprazole is the highest, followed by the injection of pantoprazole. Among the 236 cases，there were 102 cases of irrational drug use of injection PPI and the irrational drug use rate was up to 43.22%.The main factors that affect the indications of irrational drug use are gender, age, hospitalization status and whether or not doing the endoscopic examination. Irrational use of drugs mainly seen in unreasonable indications, unseasonable usage dosage and inappropriate route of administration.Conclusion:Irrational use of PPI in our hospital is serious, intensive administrative monitor and professional training of doctors are needed.

rationality; evaluation of medical advice; proton pump inhibitors

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.007

方劍英（1981.06－），女，碩士學(xué)歷。主管藥師。郵箱：13959538093@163. com

2017-04-24；

2017-06-05）