郭鳳麗 ，蘇 玲 ，趙 婧 ，趙頌賢 ，強萬敏

（1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津 300193；2天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 a.兒童腫瘤科；b.護理部，天津 300060）

兒童惡性腫瘤的發(fā)病率隨時間呈現(xiàn)上升趨勢是患兒最主要的死亡原因之一，僅次于意外死亡[1]。腫瘤患兒及其家屬在確診及治療的前3年與醫(yī)護團隊頻繁接觸，護理人員與其建立了一定的情感聯(lián)系，約有20%的患兒會在護理人員的照護期間死亡[2]。國外研究表明，兒童腫瘤科護士在患兒死亡時會經(jīng)歷無助[3]、悲傷、挫敗[4]等不良情緒，她們會采取度假、運動、尋求社會支持、追求信仰等方式來應對[2]。而國內(nèi)僅有少量文獻介紹了腫瘤科護士面對成人死亡的體驗[5]，關(guān)于護理人員對患兒死亡事件的研究仍較少見報道。本研究采用質(zhì)性研究的方法，了解兒童腫瘤科護士面對患兒死亡事件的真實體驗，旨在為減輕其心理負擔，提高護士工作積極性及護理質(zhì)量提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10—12月，采用目的抽樣法選擇天津市某三級甲等醫(yī)院兒童腫瘤科護士進行訪談。納入標準：（1）擁有護士執(zhí)業(yè)資格證書并在兒童腫瘤科工作1年以上；（2）大專及以上學歷；（3）曾經(jīng)歷過患兒死亡事件；（4）知情同意，自愿參加研究。排除標準：實習、進修護士。本研究共選取14名兒童腫瘤科護士進行訪談，研究對象一般情況見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的形成 根據(jù)研究目的，回顧文獻并結(jié)合護理專家的意見制訂訪談提綱，對2名兒童腫瘤科護士進行預訪談，以完善和調(diào)整訪談提綱。調(diào)整后的提綱主要內(nèi)容為：（1）您第1次接觸或者護理死亡患兒是什么樣的情形？（2）第1次經(jīng)歷患兒死亡對您都有什么影響？（3）在接觸患兒死亡直到您能坦然接受該患兒已死亡的過程中，您都遇到那些問題？您是怎樣解決這些問題的？（4）您覺得經(jīng)歷患兒死亡后，自己最需要哪些幫助？

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式，個體深入訪談的形式收集資料。樣本量以資料信息達到飽和，不再出現(xiàn)新的信息為止[6]。訪談中根據(jù)具體情況調(diào)整提問的方式以及提問順序。訪談前向受訪者詳細解釋本研究的目的、方法及意義，協(xié)商是否可以訪談時同步錄音，并承諾采用編碼替代姓名的方式保護受訪者隱私。在獲取受訪者同意后選擇訪談時間，訪談在安靜不受打擾的自然場景中進行，每名受訪者訪談時間為20～30 min，全程錄音，邊仔細傾聽邊觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。資料分析采用Colaizzi的7步分析法[7]：仔細閱讀所有資料；汲取有重要意義的陳述；對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集成主題；寫出詳細、無遺漏的描述；歸納出相似的觀點；返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題一：應激反應強烈

2.1.1 緊張擔心 在首次處理患兒死亡事件時，護士心理準備不充分，精神緊張，常出現(xiàn)手忙腳亂、手足多汗、臉紅心跳等表現(xiàn)。N13：“當時特別緊張，手心兒全是汗，腦子都有點懵了?！盢6：“就擔心搶救的時候患兒靜脈不好，靜脈穿刺可能會失敗或者多次失敗，我覺得我自己還要加強?！盢9：“特別緊張，一說要搶救了，心里繃著一根弦，就怕動作慢了或者操作錯了。搶救完回到護士站，感覺手還在抖?！?/p>

2.1.2 悲傷不舍 長期相處過程中，護士與患兒之間感情加深，患兒死亡帶給護士強烈的悲傷感，尤其是已育護士感觸更深。N13：“看家屬說要去拔氧氣管的時候，心里真跟撕裂了似的。雖然不是自己的孩子，但是知道作為父母的感覺，真的覺得特別痛苦（哽咽）?！盢10：“就覺得一個小生命剛來到這個世界上不久就沒了，覺得特別舍不得，就想讓他活著?！?/p>

2.1.3 失落無奈 患兒死亡使有些護士懷疑自己的工作價值，產(chǎn)生失落感和無力感。N3：“唉?。▏@氣）覺得挺失落的。前一刻她媽媽還準備了餃子，等著她做完腰椎穿刺出來吃，結(jié)果孩子沒了，走之前連餃子都沒吃上一口。”N5：“只能無能為力地看著孩子，從有知覺到?jīng)]知覺，覺得能為孩子做的事情太少了。這種感覺讓我特別難受，很長一段時間都能想起來?！?/p>

2.1.4 過度敏感 經(jīng)常面臨生離死別，導致護士對兒童、腫瘤的過度敏感。N7：“我生二胎的話心里就有疑慮，因為咱們科好多患兒都是二胎的，我就覺得可能二胎質(zhì)量不行?！盢1：“自己有了孩子以后，老是看他身上是不是長東西了，摸一下，有個疙瘩就嚇一跳。（苦笑）”N3：“我以前不覺得，現(xiàn)在一聽說有什么親戚得癌了，心里就咯噔一下，我覺得腫瘤太痛苦了，生什么病都別長腫瘤，真是受罪啊?！?/p>

2.2 主題二：應對態(tài)度不同

2.2.1 認真工作，無愧于心 受訪者表示，只有全力以赴的對待工作，用心的對待每個孩子，事后才不會遺憾。N1：“最主要的就是全力以赴，不出差錯。對待孩子做到問心無愧，尤其是尸體料理和安慰家屬，真的要用心去做。做到了問心無愧，也不會過后太過傷感?！盢8：“前幾天有個孩子肺不行了，我5 min、10 min過去一趟，給孩子拍背，讓孩子咳痰，在我班上沒出現(xiàn)什么問題，也算是心理上有點小安慰吧。”

2.2.2 發(fā)泄，緩解悲傷情緒 哭泣和傾訴能夠有效減輕護士的心理壓力。N1：“回來護士站就忍不住了，眼淚就嘩嘩往下流，哭完了就好點了。”N4：“有時候想想孩子說的那些話，讓人挺心酸的，在家里的時候不是說那種大哭吧，就是有點情緒激動，哭完以后慢慢情緒就過來了”。兒童腫瘤科護士在患兒死亡事件處理過程中會壓抑自己情緒，事后會選擇哭泣或傾訴的方式發(fā)泄不良情緒。

2.2.3 反思，提高工作質(zhì)量 部分護士在患兒死亡后會反復回想整個事件，尋找自己的不足處進行工作改進。N5：“我回去后要把事情捋一捋。比如說這個孩子是肺感染死的，那我為什么沒有早點發(fā)現(xiàn)他的問題呢？早一點給上消炎藥是不是情況就能好點，為什么到這種程度我能才意識到呢？以后我們觀察的仔細一點，更細微一點，可能就能救回孩子了。”

2.2.4 移情，轉(zhuǎn)移注意力 在兒童腫瘤科，孩子的笑容是護士獲得安慰的途徑之一，護士將注意力轉(zhuǎn)移到其他快樂的孩子身上，能有效緩解自己不良情緒。N10：“孩子都特別可愛，他難受就哭，不難受的時候就一直特別樂呵。我一看見他們笑就挺開心的。”N13：“后面如果有孩子跟這個孩子長得很像啊，性格很像啊，我就可能會給這個孩子特別多的關(guān)注和關(guān)心?！币延茉L護士表示，經(jīng)歷患兒死亡事件后，會更加珍惜自己與孩子相處的時間，多擠出時間陪伴孩子。N14：“我想著那些媽媽的痛苦，我就想多陪陪我兒子，多跟他說說話，對他多點耐心。……我覺得能陪著他從一點點到長大成人真的特別好……”。

2.2.5 逃避，減少相關(guān)信息刺激 個別護士會選擇逃避的方式面對患兒的死亡。N1：“我一想到孩子沒了，心情就特別差。有時候就抑制著不去想這些?！盢1：“我不怎么跟別人聊。我是那種特別感性的人，一談這些事情，我就會特別容易哭，就不愿意聊。現(xiàn)在有時候看新聞或者報紙，有孩子死亡或者走失的內(nèi)容，我都不敢看?！弊o士N1采用較為消極的應對策略，通過逃避的方式減少不良情緒的產(chǎn)生。

2.3 主題三：支持系統(tǒng)薄弱

2.3.1 心理支持系統(tǒng)薄弱 護士在患兒死亡事件中承擔著巨大的生理和心理壓力，渴望得到理解和支持。N4：“有時候跟家里人一說科里的事，家里人都說我悲觀，不愛聽這些。”護士在面對患兒死亡事件后，身心疲憊，需要人文關(guān)懷。N13:“對于我們這些為人父母的來說真的很難受，我覺得我也需要別人的安慰（苦笑）?！盢4:“我需要得到一個擁抱，讓我靠一會兒，哭一下?！盢5:“平時我們安慰孩子還有家屬，讓他們想開點，積極點。到了自己抑郁的時候，哪有人開導你啊，還不是隨著時間慢慢淡化啊。專門去看心理醫(yī)生？感覺還不到這個程度，再說也沒有針對（兒童腫瘤科）護士的心理醫(yī)生的啊?！眱和[瘤科護士心理支持系統(tǒng)不完善，家人、朋友對兒童腫瘤科護士的悲傷不理解，護士得不到來自朋友和家人的心理支持，醫(yī)院也缺失專業(yè)的針對兒童腫瘤科護士的心理支持系統(tǒng)。

2.3.2 人力支持系統(tǒng)薄弱 多數(shù)患兒的死亡發(fā)生在夜間，而夜班護士人數(shù)少，搶救任務重，護士壓力大。N4：“夜班就2個人，在緊張的搶救之后，還要給家屬宣教，寫一大推資料，經(jīng)歷家屬哭鬧的過程，真的特別辛苦?！盢5：“應該給護士一點時間，至少讓她休息一下，半小時也行啊。可是不可能啊，人這么少，工作又這么多?！盢7：“夜班既要幫忙搶救，還要盯著其他的孩子換液體啊這些事情。孩子沒了，要處理尸體，安慰家屬，寫護理文書。還是2個人，但是一下多出來很多工作，腳不沾地的忙啊，等白天交完班，真是累的連話都不想說了。”

2.3.3 相關(guān)知識體系薄弱 盡管臨床實踐經(jīng)驗豐富，但對患兒的尸體料理及家屬的心理護理都是沿襲以往經(jīng)驗，缺乏專業(yè)化的培訓，存在較多困惑。N5:“臨終孩子家屬的心理疏導做的挺欠缺的，有時候不知道該怎么跟家長說，不知道怎么安慰，覺得自己是多余的。”N10:“家屬我是肯定搞不定的，我也沒有孩子，說實話我還是理解不了他們心情的。我也不知道該怎樣去了解這些方面，怎么樣去安慰他們?！弊o士更多關(guān)注的患兒死亡后家屬的悲傷而不是自己的悲傷，自我應對知識缺乏。N12：“我覺得最難受的是家屬，我們自己倒沒什么，難受也就是幾天吧，自己也沒管過這個，隨著時間慢慢就過去就好了?！盢1：“最初那個孩子死后，我有一段時間就不能單獨呆著，我只要一個人在房間我就能想起他來，總感覺什么地方我沒來得及做，有挺長時間我開解不了我自己，也不知道怎么開解?！?/p>

3 討論

3.1 兒童腫瘤科護士情緒反應強，“職業(yè)悲傷”值得關(guān)注 本研究結(jié)果顯示，兒童腫瘤科護士在患兒死亡后情緒反應激烈，會經(jīng)歷職業(yè)悲傷，與國外研究結(jié)果一致[8-9]。究其原因：（1）患兒臨終階段，護士處于精神高度緊張狀態(tài)，極度希望能夠保證患兒的生命安全，一旦患兒搶救失敗，護士心理落差大；（2）患兒住院期間，護士與患兒建立情感聯(lián)系，情感上的缺失，使護士情緒不佳；（3）作為救死扶傷的醫(yī)護人員，會由于無法挽救孩子的死亡，產(chǎn)生無力感甚至愧疚感。職業(yè)悲傷越強烈，護士的職業(yè)倦怠感越強，而工作滿意度越低[10]，護理離職率[11]高，同時護士可能會避免深入了解患者，同情心減退，身體狀態(tài)不佳（頭痛、疲乏等）[12]，情緒差[13]等，不利于專業(yè)的進步及護士個人的發(fā)展。

人格發(fā)展理論強調(diào)[14]，護士只有處于溫暖、愛、被接納或被保護的環(huán)境之中，才有利于護理這一職業(yè)的發(fā)展。護士對工作的情感將影響其離職行為[15]。管理者及他們所提供的支持對于護士面對患者死亡事件產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感有顯著影響[16]，提示護理管理者應認識護士的職業(yè)人和社會人的雙重身份，加強護士隊伍的情感管理[17]，必要時給予護士心理支持。例如：洛杉磯兒童醫(yī)院成立了悲傷支持團體，舉行每2周1次的團體活動，提供一個安全、保密的場所為護士分享他們的悲傷經(jīng)歷、道德困惑等；使用瑜伽、按摩、海邊漫步等措施對護士進行以自我保健為主的悲傷護理[12]；依托網(wǎng)絡虛擬空間分享職業(yè)悲傷經(jīng)歷的悲傷支持[18]；對兒童腫瘤科護士進行專業(yè)的的“悲傷教育”[19]。因此，建議國內(nèi)護理管理者可根據(jù)兒童腫瘤科護士需求，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，將死亡教育、悲傷教育設為繼續(xù)教育的內(nèi)容，定期為護士創(chuàng)造安全、放松的環(huán)境進行傾訴，形成以心理咨詢師為主的悲傷支持團體等方式為兒童腫瘤科護士提供心理支持。

3.2 兒童腫瘤科護士應對方式不同，總體應對能力有待提高 兒童腫瘤科護士在面對患兒死亡事件時，會采取認真工作，與同事傾述心情，哭泣發(fā)泄，反思改進護理質(zhì)量，轉(zhuǎn)移注意力，逃避相關(guān)信息刺激等應對方式。與加拿大的1項醫(yī)務人員面對腫瘤患兒死亡應對策略的研究[2]結(jié)果相似，但國外護士的應對策略中多了社會支持、宗教支持和通過體育活動、業(yè)余愛好和娛樂分散注意力的內(nèi)容，且沒有消極回避的策略。分析原因，可能與國家的宗教文化不同,護士性格存在差異，國內(nèi)對社會支持系統(tǒng)不完善，護士應對能力不足有關(guān)。

國內(nèi)有學者將包含兒童及青少年死亡知識及護士自我應對知識的“死亡教育”納入護士繼續(xù)教育課程[20]，但針對兒童腫瘤科護士這一特定人群的研究內(nèi)容尚空缺，建議借鑒國外實踐經(jīng)驗，為國內(nèi)兒童腫瘤科護士設計符合中國文化的悲傷護理措施，以促進護士的心理健康。另外，兒童腫瘤科護士面對患兒死亡事件，應豐富有關(guān)壓力應對知識，選擇積極的應對策略，提高心理適應能力；樹立正確的職業(yè)觀，不過分苛求自己及他人，減少壓力；選擇適宜自己的休閑娛樂方式，調(diào)整情緒。

3.3 兒童腫瘤科護士的培養(yǎng)尚需必要的資源支持

本研究結(jié)果顯示，兒童腫瘤科護士缺少必要的資源支持。究其原因：（1）兒童腫瘤的發(fā)病率低，國內(nèi)針對兒童腫瘤疾病設立專門科室的醫(yī)院較少，對兒童腫瘤科護士的專業(yè)性及情感性需求認識不足；（2）由于護理服務對象（罹患腫瘤的兒童）的特殊性，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》中雖仍然強調(diào)發(fā)展?？谱o士[21]，而針對兒童腫瘤的專業(yè)護理培訓專業(yè)性強，難度大，故迄今國內(nèi)兒童腫瘤護理領(lǐng)域尚未開展規(guī)范的?？谱o士培訓[22]；（3）護理人力資源緊張，兒童腫瘤科護士工作負荷較大，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。

建議加強對兒童腫瘤的科普工作，提高大眾對于兒童腫瘤疾病的認知；護理管理者重視評估兒童腫瘤科護士的工作負荷，增強護士在工作中的控制感；建立以心理咨詢?yōu)橹鞯淖剷瑸閮和[瘤科護士提供傾訴及發(fā)泄不良情緒的機會；重視對腫瘤?？谱o士的培訓，尤其是兒童腫瘤護士，為護士提供完善的兒童腫瘤知識體系及應對患兒死亡事件的處理方法、應對策略、心理疏導方法等。

4 小結(jié)

兒童腫瘤科護士面對患兒死亡事件時應激反應強烈，護士應對態(tài)度不同，積極應對和消極應對同時存在，且存在較多困惑，渴望得到支持。護理管理者應重視兒童腫瘤科護士在工作中存在的問題，采取針對性措施，如將死亡教育、悲傷教育納入繼續(xù)培養(yǎng)課程，為護士提供心理支持等，培養(yǎng)既懂?？浦R又掌握心理知識的兒童腫瘤?？谱o理人才，完善腫瘤?？谱o理行業(yè)規(guī)范，給予護士實質(zhì)性的幫助和支持。

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