馮英華，寧余音

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

手足口?。╤and foot mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見急性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口腔、臀等部位的皮疹、斑丘疹、皰疹，可經(jīng)消化道、呼吸道及密切接觸傳播[1]。由于兒童胃腸道功能發(fā)育尚未完善，不潔凈飲食及生活接觸等均可引發(fā)手足口病，而這些都與手衛(wèi)生密切相關(guān)。傳統(tǒng)的健康教育方式僅把家長納為健康教育對象，而患兒作為疾病的主體常被忽視[2]，處于學(xué)齡期的兒童容易接受衛(wèi)生知識和技能等健康教育，但家長和兒童所接受的健康教育知識不系統(tǒng)往往直接影響健康教育效果[3]。以親情為基礎(chǔ)，家長參與親子課程培訓(xùn)方式進(jìn)行教學(xué)的訓(xùn)練[4]，在親子訓(xùn)練中家長與患兒的互動，能激發(fā)患兒學(xué)習(xí)的主動性，達(dá)到共同對手衛(wèi)生知識認(rèn)知和行為的改變。Brand等[5]指出，青春期前的患兒依從性差的根本原因是患兒父母依從性差；反過來說明父母的依從性高，患兒的依從性可能就高。因而，為提高患兒及家長掌握正確洗手方法，我科考慮在健康教育中把患兒及家長同時一起納入進(jìn)行訓(xùn)練，即采取親子洗手健康教育法，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2015年9月—2016年11月在我院兒科收治住院的首次感染手足口病患兒60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒診斷均符合“手足口病診療指南（2010年版）”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；同時，每例患兒均選1名家長同時入組共60名；患兒及家長無肢體殘疾、聾啞或智力等認(rèn)知及行為障礙，家長在患兒住院期間能全程陪伴；愿意參加本研究并和家長簽訂知情同意書。納入60例患兒均為普通型手足口病，咽峽部、口腔黏膜、手掌、足底和臀部皮膚有皰疹，其中合并發(fā)熱者22例（體溫37.5～39.0℃）。本課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)及合并重癥肺炎、心肌炎及手足口病重癥病例；患兒或家長有肢體殘疾、認(rèn)知和行為障礙者；住院期間不能全程陪伴患兒及不愿意參加本研究者。

納入60例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組男17例，女13例，年齡 3～8（4.86±1.73）歲，病程 4～7（4.77±1.93）d，住院時間 7～8（7.47±0.51）d；觀察組男 16 例，女 14 例，年齡 3～7（4.28±1.05）歲，病程 4～8（4.92±2.05）d，住院時間 7～9（7.93±0.87）d。 每例患兒均選 1 名家長同時入組共60名，其中對照組父親9名，母親21名，年齡 25～45（31.05±2.16）歲，文化程度：初中以下 5 名，中專或高中16名，大專及以上9名；觀察組父親12名，母親 18 名，年齡 26～43（30.55±1.76）歲，文化程度：初中以下7名，中?；蚋咧?2名，大專及以上11名。2組患兒性別、年齡、病程、家長性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立研究小組 由研究者、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和2名護(hù)士組成。研究者召集所有組員參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，介紹本研究目的、方法、程序、要求和注意事項(xiàng)等；副主任護(hù)師講解基本的理論知識和操作技能。每2名組員搭配成1個學(xué)習(xí)小組，互相討論、交流和練習(xí)，每次學(xué)習(xí)課結(jié)束前隨機(jī)選取3名組員對本次課的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述。培訓(xùn)時長共6學(xué)時，待培訓(xùn)結(jié)束后，要求所有組員均參與理論與技能考核，只有全部合格后才能進(jìn)行下一階段的臨床干預(yù)；對于不合格者則重新學(xué)習(xí)，直至各項(xiàng)考核合格為止。

2.2 材料準(zhǔn)備

2.2.1 制作教學(xué)視頻 根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦使用的6步洗手法[6]，請醫(yī)院感染管理科專業(yè)人員按照動作步驟、要點(diǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行實(shí)景洗手操作，宣傳策劃部協(xié)助制作成教學(xué)視頻片，要求對每個洗手動作進(jìn)行特寫拍攝，并根據(jù)兒童受教特點(diǎn)配錄畫外音解說及洗手歌謠，視頻時長約5 min，內(nèi)存容量為4.62 M（高清品質(zhì)），可供手機(jī)客戶端下載。

2.2.2 制作圖文健康知識資料 將6步洗手法流程圖制作成大、小海報和宣傳折頁；大海報張貼在病區(qū)宣傳欄，小海報張貼在病區(qū)所有洗手池旁醒目位置；制作《科學(xué)洗手知識讀本》等放置于護(hù)士站宣傳架，供患兒及家長取閱。

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 對照組 患兒入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士對患兒及家長進(jìn)行常規(guī)手足口病健康教育，詳細(xì)講述手足口病的病因、臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療方法和防護(hù)措施等，將《科學(xué)洗手知識讀本》、6步洗手法等健康知識資料發(fā)放給患兒和家長，重點(diǎn)講解洗手的目的、意義、方法和作用。每天查房時督促其學(xué)習(xí)健康知識和“6步洗手法”練習(xí)。

2.3.2 觀察組 病區(qū)健康宣教室內(nèi)按兒童及成人特點(diǎn)設(shè)置兒童及成人洗手池，共2組，供責(zé)任護(hù)士示范、患兒和家長進(jìn)行親子洗手訓(xùn)練使用。每天下午進(jìn)行健康宣教和親子訓(xùn)練，時間為40 min。具體訓(xùn)練方式如下。

2.3.2.1 整體評估 第1天，整體評估。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)詢問患兒病史，觀察臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)查看患兒身體癥狀和體征，如體溫、皰疹的部位，有無破潰等。同時了解患兒及家長的家庭生活衛(wèi)生習(xí)慣，整體評估患兒及家長身心狀態(tài)和學(xué)習(xí)能力等。

2.3.2.2 宣傳教育 第2天，宣傳教育?；純航?jīng)治療和護(hù)理病情及精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。根據(jù)所收集資料向患兒及家長具體分析此次發(fā)病的原因，并以此為切入點(diǎn)進(jìn)行手足口病和手衛(wèi)生健康教育 （內(nèi)容與對照組相同），協(xié)助患兒家長下載洗手教學(xué)視頻，叮囑患兒與家長觀看學(xué)習(xí)，建立初步的認(rèn)識。

2.3.2.3 情景演示 第3天，親子訓(xùn)練之1：情景演示。待患兒體溫恢復(fù)正常（37.5℃以下），皰疹癥狀減輕，此時開始進(jìn)行親子模式訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士邀請患兒及家長一起參加健康講座。首先進(jìn)行手足口病和手衛(wèi)生知識宣教，強(qiáng)化重點(diǎn)知識內(nèi)容，時間為15 min；宣教結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行6步洗手法演示，一邊操作一邊講述動作步驟、時間、細(xì)節(jié)和要領(lǐng)等，可根據(jù)患兒及家長的要求反復(fù)演示，時間約為5 min。演示結(jié)束后進(jìn)入患兒和家長6步洗手法練習(xí)環(huán)節(jié)，時間約20 min，患兒和家長反復(fù)練習(xí)3～5次，要求家長一邊練習(xí)一邊調(diào)動患兒的興趣，與患兒交流、鼓勵、監(jiān)督等互動，責(zé)任護(hù)士在旁邊全程指導(dǎo)，并用手機(jī)幫助錄制其練習(xí)情況，當(dāng)晚一起重新觀摩和交流，認(rèn)真分析和反思。

2.3.2.4 快樂課堂 第4天，親子訓(xùn)練之2：快樂課堂。責(zé)任護(hù)士組織患兒及家長到健康宣教室進(jìn)行學(xué)習(xí)。首先對前1 d學(xué)習(xí)情況進(jìn)行講評和總結(jié)，再次復(fù)習(xí)重點(diǎn)知識內(nèi)容，隨機(jī)提問患兒及家長3～5個問題，了解其知識掌握情況，時間為10 min；接著責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒及家長繼續(xù)進(jìn)行6步洗手法練習(xí)，以做游戲、唱歌謠、講故事等方式進(jìn)一步調(diào)動患兒的學(xué)習(xí)興趣，時間為20～30 min。責(zé)任護(hù)士觀察患兒及家長洗手步驟、順序、時間等情況，對于未掌握的環(huán)節(jié)可反復(fù)演示和指導(dǎo)，為提高患兒學(xué)習(xí)積極性和主體作用，給予小紅花、兒童圖書小禮物等獎勵。

2.3.2.5 角色互換 第5天，親子訓(xùn)練之3：角色互換。此次學(xué)習(xí)在6步洗手法練習(xí)的基礎(chǔ)上開展角色互換活動，先由患兒擔(dān)任“小老師”角色，對家長進(jìn)行知識提問及洗手方法考評；然后再由家長做考官，對患兒進(jìn)行健康知識和洗手方法考評，責(zé)任護(hù)士則作為“第二老師”參與對患兒及家長的考評，通過角色互換，進(jìn)一步激發(fā)了雙方的學(xué)習(xí)主動性，鞏固知識。

2.3.2.6 相互監(jiān)督 第6天，親子訓(xùn)練之4：相互監(jiān)督。隨著宣教的深入，患兒及家長已進(jìn)入良好的學(xué)習(xí)狀態(tài)，此階段應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)患兒和家長的知識滲透，責(zé)任護(hù)士、患兒和家長一起運(yùn)用所學(xué)的知識進(jìn)行討論，根據(jù)其家庭環(huán)境、生活習(xí)慣及社會文化等情況，制定書面家庭細(xì)則及相應(yīng)的處理方案，規(guī)避不良因素，由患兒及家長雙方相互監(jiān)督，以提高6步洗手法依從性。

2.3.2.7 自我提升 第7天，親子訓(xùn)練之5：自我提升。此階段責(zé)任護(hù)士幫助患兒和家長做好從醫(yī)院到家庭手衛(wèi)生知識和技能運(yùn)用的過渡工作。充分肯定患兒及家長的學(xué)習(xí)成果。繼續(xù)要求家長鼓勵、監(jiān)督患兒日常采用正確的洗手方法，增強(qiáng)患兒的自信心和成就感，繼而達(dá)到患兒及家長的自我愉悅和提升，親子間情感更加密切。

2.3.3 2組患兒及家長健康教育效果的記錄 2組患兒均由責(zé)任護(hù)士每天早上查房時收集洗手相關(guān)資料。設(shè)計表格式洗手日志，表格縱向?yàn)槿掌?，橫向眉欄為“早、中、晚餐前、接觸污物后（預(yù)留數(shù)格）”洗手次數(shù)，由家長以打“√”記錄的方式記錄，并對患兒及家長進(jìn)行手衛(wèi)生健康知識提問及洗手操作評估，觀察家長對表格記錄情況，對未掌握的知識和存在的問題進(jìn)行糾正和指導(dǎo)。

2.4 觀察項(xiàng)目資料的采集 入院當(dāng)天及干預(yù)實(shí)施1周后統(tǒng)一由2名主管護(hù)師運(yùn)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在充分理解的情況下患兒家長完成手衛(wèi)生知識的認(rèn)知情況調(diào)查表，洗手方法掌握評分表，洗手后同時對患兒及家長進(jìn)行手部病菌檢測采樣。手部病菌檢測采樣方法：將浸有采樣液的棉拭子在雙手曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約為30 cm2，涂擦過程中轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將采樣棉拭子投入含緩沖生理鹽水稀釋液試管內(nèi)，對其進(jìn)行活菌計數(shù)培養(yǎng)，計算細(xì)菌總數(shù)，同時作致病菌檢測。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 手衛(wèi)生知識的認(rèn)知情況評價 參照2009年版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]，自行設(shè)計調(diào)查問卷對患兒及家長進(jìn)行手衛(wèi)生知識的認(rèn)知情況調(diào)查。問卷主要包括洗手的作用、重要性、指征、方式、時間、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，每個問題均設(shè)“是”和“否”2個選擇項(xiàng)。該問卷Cronbach α系數(shù)為0.813?；純鹤R字能力有限，因此采用提問法，問卷現(xiàn)場完成并收回統(tǒng)計分析整理。本研究中僅統(tǒng)計正確率，正確率（%）=回答正確人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2.5.2 洗手方法掌握情況評價 參照 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]及王英紅等[8]自行設(shè)計評分表進(jìn)行評估，有4個維度，內(nèi)容包括：（1）洗手方法、順序正確；（2）動作規(guī)范、每次左、右手揉搓不少于5次，各部位無遺漏；（3）每個步驟揉搓時間≥15 s，總洗手時間為2 min。（4）洗手準(zhǔn)備工作充分、過程流暢、結(jié)果完整。其中前3個維度分值各為1～30分，第4維度分值為1～10分。綜合得分≥80分為掌握，60～79為基本掌握，＜60分為未掌握。自行設(shè)計的評價表在表格完成后均分別進(jìn)行重測信度、評定者信度、內(nèi)容效度指數(shù)等指標(biāo)的測量，測量結(jié)果均＞0.7，信度效度良好。

2.5.3 手部病菌檢測評定 參照2009年版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]衛(wèi)生手消毒：細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/cm2并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌為洗手合格，否則為不合格。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 全部資料首先進(jìn)行缺漏檢查及邏輯檢查，資料無誤后進(jìn)行雙人雙核對錄入，采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率的形式表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組手足口病患兒手衛(wèi)生知識認(rèn)知情況的比較

觀察組患兒對洗手的作用、重要性、指征、方式、時間、注意事項(xiàng)等內(nèi)容認(rèn)知正確率均高于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組手足口病患兒手衛(wèi)生知識認(rèn)知正確率的比較（例，%）

3.2 2組手足口病患兒家長手衛(wèi)生知識認(rèn)知情況的比較 觀察組患兒家長對洗手的作用、重要性、指征、方式、時間、注意事項(xiàng)等內(nèi)容認(rèn)知正確率均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組手足口病患兒家長手衛(wèi)生知識認(rèn)知正確率的比較（例，%）

3.3 2組手足口病患兒及家長洗手方法掌握情況的比較 觀察組患兒及家長的洗手方法掌握情況均高于對照組 （P＜0.01）。 見表 3。

表3 2組手足口病患兒及家長洗手方法掌握情況比較（例）

3.4 2組手足口病患兒及家長洗手合格率的比較觀察組患兒及家長的洗手合格率均高于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 2組手足口病患兒及家長洗手合格率的比較

4 討論

4.1 親子洗手訓(xùn)練能提高手足口病患兒及家長對洗手知識的認(rèn)知 由表1和表2可見，觀察組患兒及家長對洗手的作用、重要性、指征、方式、時間、注意事項(xiàng)等內(nèi)容認(rèn)知正確率高于對照組 （P＜0.05），與李國平等[9]研究結(jié)果一致。說明對照組患兒及家長的洗手知識認(rèn)知僅通過發(fā)放健康資料和口頭指導(dǎo)，沒有系統(tǒng)的講座和指導(dǎo)對提高患兒及家長對洗手的知識的認(rèn)知效果不佳。而親子訓(xùn)練中通過觀摩教學(xué)視頻、面對面講授以及采用提問方式進(jìn)行知識強(qiáng)化，有利于患兒及家長系統(tǒng)和全面地學(xué)習(xí)健康知識。患兒身心尚未成熟、依賴性和好奇心強(qiáng)、活潑好動但自我管理能力弱，依從性差[10]，部分家長缺少手足口病預(yù)防知識和衛(wèi)生技能，缺乏經(jīng)驗(yàn)[11]而衛(wèi)生習(xí)慣較差為手足口病發(fā)病的危險因素之一[12]。親子訓(xùn)練利用患兒及家長的親情關(guān)系，在共同面對疾病時對健康知識的需求，以生動活潑、內(nèi)涵豐富、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練模式，在視覺、聽覺和觸覺等方面進(jìn)行感官刺激，吸引其對衛(wèi)生知識的學(xué)習(xí)興趣，同時鼓勵家長也要學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識，做好榜樣。責(zé)任護(hù)士在學(xué)習(xí)的過程中充分了解患兒及家長的知識水平和學(xué)習(xí)狀況，根據(jù)其掌握的知識點(diǎn)，及時調(diào)整宣教方式和措施進(jìn)行針對性的指導(dǎo)[13]，在日常治療、護(hù)理及訓(xùn)練過程中，責(zé)任護(hù)士多方面、多渠道地進(jìn)行知識強(qiáng)化和滲透，從而促進(jìn)信念的確立最終達(dá)到轉(zhuǎn)變態(tài)度的目的[14]。

4.2 親子模式訓(xùn)練能提高手足口病患兒及家長對洗手方法的掌握，提高其洗手合格率 手足口病容易經(jīng)糞—手—口或污染物—手—口的途徑傳播[15]，洗手是指用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程[7]，洗手被廣泛地看作是預(yù)防感染性疾病最有效的手段之一，在疾病的早期階段阻斷流行有重要作用[16]，因此，手衛(wèi)生對預(yù)防傳染病顯得尤其重要。洗手方法可直接影響手衛(wèi)生狀況，外部的社會環(huán)境及內(nèi)部的文化背景、知識和技能體系等都會影響洗手行為的形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒及家長的洗手方法掌握情況及洗手合格率均高于對照組（P＜0.05）。究其原因，由于傳統(tǒng)的健康教育方式缺少規(guī)范的演示和指導(dǎo)、科學(xué)系統(tǒng)的訓(xùn)練及親子間的交流互動，因此對照組患兒及家長的洗手方法掌握率及手衛(wèi)生合格率低于觀察組。

親子洗手訓(xùn)練根據(jù)親子特殊群體，設(shè)置兒童和成人洗手池，突出人性化和親情化的特點(diǎn)，讓患兒及家長處于同一平臺，一起參與訓(xùn)練，使他們都成為學(xué)習(xí)的主體，在學(xué)習(xí)的過程中建立平等的互為主體性的交往關(guān)系，即“主體間性關(guān)系”[17]，不僅能使患兒及家長相互取長補(bǔ)短，互相監(jiān)督，又能增進(jìn)交流，融洽親子關(guān)系。此外，家長每天記錄洗手日志，和患兒對當(dāng)天的學(xué)習(xí)進(jìn)行分析和反思，即能有效的保障洗手行為的執(zhí)行，提高學(xué)習(xí)效果，又強(qiáng)化了家長的責(zé)任感。責(zé)任護(hù)士制定科學(xué)有效的訓(xùn)練模式，采用情景教學(xué)法指導(dǎo)患兒和家長進(jìn)行親子洗手訓(xùn)練，并根據(jù)兒童受教特點(diǎn)，予以多鼓勵和表揚(yáng)，通過語言的描繪、榜樣的作用等，進(jìn)一步激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和成就感，充分調(diào)動患兒的積極性和主動性[18]。同時在訓(xùn)練互動過程中采用互換角色，進(jìn)行換位思考，體驗(yàn)不同的心理狀態(tài)，能使雙方發(fā)現(xiàn)及相互指出對方存在的不足點(diǎn)，增加了親子之間的理解和支持，患兒不僅得到情感的歸屬感，亦提高了親子之間默契度[19]，提高洗手依從性。責(zé)任護(hù)士幫助患兒和家長制定家庭手衛(wèi)生準(zhǔn)則，將知識和行為達(dá)成一致性，搭建從醫(yī)院到家庭手衛(wèi)生知識和技能運(yùn)用過渡的橋梁，實(shí)現(xiàn)自我提升，此項(xiàng)舉措促進(jìn)了患兒及家長將健康知識和行為回歸家庭生活及社會活動，提高個人健康素養(yǎng)，促進(jìn)家庭和諧及社會文明的發(fā)展。

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2016年10月11日