陶曉冰, 郜順興, 劉曉慧, 張 楠, 郭 麗

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

不同術式治療髕骨下極骨折療效觀察

陶曉冰1, 郜順興1, 劉曉慧2, 張 楠1, 郭 麗3

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

帶線錨釘; 克氏針張力帶; 髕骨爪; 髕骨下極骨折; Bostman評分

髕骨骨折是一種臨床常見的膝關節(jié)損傷，約占全身骨折的10%[1], 其中髕骨下極骨折是指發(fā)生于髕骨遠端的骨折。對于髕骨下極骨折，目前臨床可用的內固定物眾多，包括克氏針張力帶、縫扎固定、錨釘、髕骨爪等，但目前尚無內固定物選擇的統(tǒng)一標準[2-6]。本研究就不同術式治療髕骨下極骨折的療效進行了對比，旨在為臨床內固定物的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

回顧性分析本院2013年2月-2015年2月收治的187例髕骨下極骨折患者，均為新鮮、閉合性髕骨下極骨折[4], 隨訪時間≥2年且未合并同側脛骨近端骨折或股骨遠端骨折，排除合并嚴重骨質疏松、代謝性疾病及既往有膝關節(jié)手術史、精神病史者。按照患者治療術式，將接受克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定、錨釘內固定、髕骨爪內固定的患者分別納入聯(lián)合組、錨釘組、髕骨爪組, 3組患者年齡、受傷至手術時間、性別、致傷原因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較 [n(%)]

患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側大腿部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，于患膝髕前取正中縱向切口，依次切開皮膚、筋膜，暴露髕前腱膜，清創(chuàng)后實施復位內固定: ① 聯(lián)合組[7]: 首先采用Ethibond 2號2根對患者的髕腱以及髕前腱膜進行編制，收攏患者髕骨下極碎裂的骨塊并形成一體，將尾線由骨折的斷端穿出，由于髕骨下極骨折患者髕骨近端一般保持完整，因此可采用1.5 mm克氏針在髕骨近端鉆孔，獲取3個縱行的骨道并將4條縫線穿入3個骨道，中間兩條尾線需要共用同一骨道，經患者髕骨近端穿出，采用2根2.0 mm克氏針逆行刺入髕骨近端并固定于3個骨道的深方，近端出針點位于以上3個骨道的深層?？p線暫不打結且需要拉緊并復位遠近骨折端。2根克氏針于編織縫線深方順行進入遠骨折端并穿出于髕腱，采用一道雙股鋼絲繞克氏針8字張力帶固定。將編織線尾端拉緊打結固定。將克氏針剪短，近端折彎。術畢被動伸屈活動膝關節(jié)，確認骨折固定良好后，沖洗切口、逐層縫合，術后支具固定。② 錨釘組: 向近端翻折骨折斷端，選取合適的帶線錨釘，平行髕骨縱軸擰入骨折近端，左右各1枚，骨折遠端以1.0 mm克氏針鉆孔，骨內拉出錨釘尾線，復位骨折斷端，尾線打結、固定，剩余尾線以荷包縫合固定于髕骨周邊，術畢及術后處理同聯(lián)合組。③ 髕骨爪組: 直視下復位，復位鉗臨時固定后選取合適的髕骨爪，置無菌冰水內撐直后垂直壓入髕骨上下極，而后以溫熱鹽水紗布熱敷，使其恢復原有形狀以固定骨折斷端，術畢及術后處理同聯(lián)合組。

整理3組患者手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復情況及臨床療效，比較3種術式的安全性和有效性。其中，手術情況包括手術時間、術中出血量; 恢復情況包括切口愈合時間、骨折愈合情況、骨折愈合時間; 臨床療效評價根據(jù)Bostman髕骨骨折功能評分，分別于術后3個月、1年、2年進行評價，并根據(jù)術后2年Bostman評分判定療效[8], 分為優(yōu)，良，可，差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

3組患者手術時間、術中出血量及切口愈合時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。3組患者切口均甲級愈合，骨折均一期愈合。

聯(lián)合組、錨釘組、髕骨爪組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.03%(2/66)、2.74%(2/73)、2.08%(1/48), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 聯(lián)合組2例并發(fā)癥中, 1例為切口感染, 1例為克氏針刺激皮膚; 錨釘組2例術后并發(fā)癥均為切口感染; 髕骨爪組1例并發(fā)癥為關節(jié)僵直?；颊咝g后并發(fā)癥均經對癥處理后消失，且隨訪期間均未見骨折再移位、內固定物松動、斷裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3組患者術后3個月Bostman評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 患者術后1年、術后2年Bostman評分均高于術后3個月評分，同時點組間比較，聯(lián)合組Bostman評分均高于錨釘組、髕骨爪組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。聯(lián)合組臨床優(yōu)良率為90.91%, 均高于錨釘組的73.97%及髕骨爪組的79.17%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表2 3組患者手術情況及恢復情況比較

表3 3組患者Bostman評分變化比較 分

與術后3個月比較, *P<0.05; 與聯(lián)合組比較, #P<0.05。

表4 3組患者臨床療效比較[n(%)]

與聯(lián)合組比較, #P<0.05。

3 討 論

髕骨下極是髕骨前方骨質的延續(xù)，接髕韌帶，雖然不構成髕骨關節(jié)且后方無軟骨覆蓋，但可將股四頭肌肌力傳導至脛骨粗隆，在伸膝功能的完成中扮演重要角色[8]。髕骨下極骨折約占髕骨骨折的5%[9], 手術治療的目的為恢復伸膝裝置的連續(xù)性、重建髕骨長度和解剖形態(tài)，以促使膝關節(jié)生理功能恢復至受傷前狀態(tài)。目前臨床在髕骨下極骨折的治療中主張采取復位內固定，以保證早期膝關節(jié)功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能恢復。

本研究就克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎、錨釘、髕骨爪3種內固定方式治療髕骨下極骨折的療效與安全性進行了對比，結果表明, 3種內固定術式的手術時間、術中出血量差異不大，且術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，各組患者切口、骨折愈合時間相近，說明3種內固定方式在安全性方面無明顯差別，而較短的手術時間、較低的術中出血量與較快的術后恢復速度，均有助于膝關節(jié)功能鍛煉的早期開展[10-11]。

在臨床療效的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，與術后3個月相比，各組患者術后1年Bostman評分均明顯升高，但錨釘組、髕骨爪組升高程度不及聯(lián)合組，其臨床優(yōu)良率亦不及后者，其缺陷在于: ① 帶線錨釘固定于近端松質骨，垂直縱向加壓效果差，且如有骨質疏松錨釘?shù)陌殉中Ч麜睿壮霈F(xiàn)錨釘?shù)乃擅揫12]。早期不夠堅強的固定只能以延緩屈伸鍛煉的進度為代價，往往造成屈曲活動度的丟失。對于髕骨下極較小的粉碎骨折，帶線錨釘固定不能有效恢復髕骨下極的完整性，也不能有效預防內固定自髕骨下極及髕腱的切出。本研究并未觀察到內固定自髕骨下極及髕腱的切出等類似的嚴重并發(fā)癥，考慮與隨訪時間較短有關。② 髕骨爪又稱聚髕器，其作用機制為產生縱向、側向壓力，牢固環(huán)抱髕骨骨折塊，達到堅強固定、促進愈合的目的，雖然其彈性模量與髕骨更為接近，但其下極3爪往往無法完全包容髕骨下極骨折，易發(fā)生側向移位，加之髕骨爪型號選擇過大或過小均可造成脫出失效，進一步增加了手術失敗風險。

在本組研究中，聯(lián)合組患者首先應用Ethibond縫線對患者髕腱、髕前腱膜進行編制并歸攏骨塊為一體，能夠使患者髕骨周圍受力盡可能的保持均勻、平衡，可有效恢復患者髕骨下極的形態(tài)，并且能夠保留患者髕骨長度，有效避免術后患者髕骨其他相關并發(fā)癥的發(fā)生。而通過克氏針鋼絲張力帶與Ethibond縫線縫扎技術的結合能夠避免克氏針從遠端切出而產生的內固定失效。鋼絲呈8字形固定于髕前張力側，在骨折斷端，克氏針鋼絲張力帶與2根Ethibond縫線形成雙重軸向加壓固定，術中即刻被動反復屈伸活動膝關節(jié)達120°可見骨折復位及內固定位置穩(wěn)定，無移位。克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎固定，是針對髕骨下極骨折的治療特點，既保留髕骨完整性，恢復髕骨長度; 又堅強固定，達到骨-骨堅強愈合。術后早期系統(tǒng)的康復鍛煉有利于改善膝關節(jié)活動度，提高關節(jié)功能。

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1672-2353(2017)24-075-02

10.7619/jcmp.201724026

2017-06-28

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目(20171185)