章六秀　彭運(yùn)聰　楊林生　陳培宏

[摘 要] 目的：探討中重度新生兒缺氧缺血性腦病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）亞低溫治療時(shí)機(jī)的選擇。方法：資料完整的102例中重度HIE患兒，按照其亞低溫治療時(shí)間，ABC組分別為發(fā)病后3 h內(nèi)、3～6 h、6 h后接受亞低溫治療的患兒。分析其預(yù)后差異。結(jié)果：A組、B組患兒28 d NBNA評(píng)分及18個(gè)月Bayley評(píng)分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組評(píng)分略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組患兒死亡率、嚴(yán)重傷殘率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患兒亞低溫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：出生后3～6 h行亞低溫治療對(duì)中重度HIE患兒預(yù)后質(zhì)量的改善具有積極意義，若患兒病程已超過6 h，不應(yīng)盲目應(yīng)用亞低溫治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；缺氧缺血性腦??；亞低溫；治療時(shí)機(jī)

中圖分類號(hào)：R722 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-060-03

DOI：10.11876/mimt201705025

缺氧缺血性腦病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是導(dǎo)致小兒腦性癱瘓甚至死亡原因之一，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍缺乏特效治療手段[1]。亞低溫被證實(shí)是一種治療新生兒HIE的有效手段，但仍有部分患兒治療后會(huì)遺留腦癱、認(rèn)知缺陷、癲癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。國外指南指出，HIE發(fā)作后6 h內(nèi)是行亞低溫治療的最佳時(shí)機(jī)，但我國多數(shù)患兒入院時(shí)發(fā)病已超出6 h時(shí)間窗，對(duì)于該類患兒而言，行亞低溫治療價(jià)值認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一[3]。為此，本研究進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月至2015年5月收治中重度HIE患兒157例，排除合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血、先天性遺傳代謝性疾病及未完成療程者，102例隨訪時(shí)間≥18個(gè)月。患兒均符合九五攻關(guān)項(xiàng)目HIE協(xié)作組制訂的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入組患兒均接受常規(guī)治療[5]，發(fā)病后3 h內(nèi)接受亞低溫治療的29例患兒納入A組，3～6 h接受亞低溫治療的34例患兒納入B組，6～12 h接受亞低溫治療的39例患兒納入C組。3組患兒均接受選擇性頭部亞低溫治療，將患兒直腸溫度控制在34℃～35℃，前囟溫度控制在20℃～25℃，皮膚溫度控制在33.0℃～34.5℃，持續(xù)治療72 h后進(jìn)入復(fù)溫程序[5]。搶救臺(tái)溫度設(shè)定為患兒肛溫+0.5℃，復(fù)溫結(jié)束后停止亞低溫治療，若6 h后仍未復(fù)溫，以遠(yuǎn)紅外線輻射復(fù)溫。

1.2 研究方法

亞低溫治療不良反應(yīng)及患兒出生28 d后新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）評(píng)分[7]；以患兒死亡或隨訪至18個(gè)月為隨訪終點(diǎn)，于患兒18個(gè)月齡時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化貝利嬰兒發(fā)育量表（Bayley評(píng)分）評(píng)估其發(fā)育狀態(tài)，Bayley評(píng)分包括神經(jīng)發(fā)育指數(shù)（MDI）及心理發(fā)育指數(shù)（PDI）[8]；統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重傷殘率，嚴(yán)重傷殘包括智力發(fā)育遲緩（神經(jīng)發(fā)育評(píng)估總發(fā)育商<70）及腦性癱瘓[9]。

以SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，性別、病情嚴(yán)重度、并發(fā)癥、死亡率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，胎齡、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基線資料比較

如表1所示，患兒基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 近遠(yuǎn)期療效、預(yù)后

A組、B組患兒28 d NBNA評(píng)分及18個(gè)月Bayley評(píng)分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組評(píng)分略高于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。A組、B組患兒死亡率為0、嚴(yán)重傷殘率為3.45%、2.94%均低于C組的7.69%和12.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組、B組間預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

A組、B組、C組患兒亞低溫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

HIE的病理生理變化主要包括三個(gè)時(shí)期，即原發(fā)性細(xì)胞損傷階段、窒息復(fù)蘇期間的能量恢復(fù)階段、遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段，其中遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段多于發(fā)病后6～18 h發(fā)生，這一階段細(xì)胞能量代謝的再次衰竭、細(xì)胞毒性水腫、興奮毒性物質(zhì)堆積及最終神經(jīng)原死亡等一系列變化，是加重神經(jīng)原死亡，最終造成患兒嚴(yán)重傷殘甚至死亡的主要原因[10]。因此，多數(shù)研究均將兩次能量衰竭之間的潛伏期作為治療時(shí)間窗，而這一時(shí)間窗在新生兒中約為6 h[11]。

既往有學(xué)者將亞低溫治療用于出生6 h后輕度HIE患兒的治療，結(jié)果表明，較常規(guī)HIE綜合治療而言，亞低溫治療對(duì)患兒腦功能、生化指標(biāo)的改善更為理想[12]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于輕度HIE患兒而言，亞低溫治療是一項(xiàng)合適的選擇。但對(duì)于中重度HIE患兒而言，低溫轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能否在發(fā)病6 h后減輕其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，目前臨床尚無定論[13]。

本研究對(duì)中重度HIE患兒觀察表明，出生后6 h內(nèi)行亞低溫治療能夠有效改善其NBNA評(píng)分、Bayley評(píng)分，降低患兒嚴(yán)重傷殘、死亡風(fēng)險(xiǎn)，但A組與B組患兒預(yù)后質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明進(jìn)一步提前開始治療時(shí)間窗并無法取得更為滿意的療效。其機(jī)制主要是HIE細(xì)胞凋亡的緩慢，亞低溫對(duì)凋亡過程的阻斷能夠防止神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性壞死的發(fā)生，進(jìn)而減輕或避免神經(jīng)后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

與此同時(shí)，亞低溫治療僅將體溫降低2℃～3℃，故可在減輕缺血后神經(jīng)元損傷的同時(shí)，減少低體溫引發(fā)的不良反應(yīng)[16]；

Rogers等[17]指出，由于中重度HIE患兒往往伴有臟器損傷，而與全身亞低溫相比，頭部亞低溫對(duì)機(jī)體其他臟器造成的影響更小，故患兒治療后低血壓、心率減慢、免疫抑制等各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。endprint

雖然細(xì)胞凋亡進(jìn)程緩慢，但隨著病程的持續(xù)，出生后6 h，中重度HIE患兒逐漸進(jìn)展至遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段，此時(shí)生化級(jí)聯(lián)瀑布式反應(yīng)啟動(dòng)，逐漸加重腦損傷狀態(tài)，發(fā)生二次能量衰竭[18]。因此，此時(shí)行頭部選擇性亞低溫治療對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能的恢復(fù)無明顯作用，亦無法有效降低患兒嚴(yán)重不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，中重度HIE患兒亞低溫治療時(shí)機(jī)應(yīng)在出生后

6 h以內(nèi)，且應(yīng)避免過早治療，以避免治療與原發(fā)性細(xì)胞損傷階段沖突，影響治療質(zhì)量，出生后3～6 h實(shí)施頭部選擇性亞低溫治療可能是較佳的時(shí)機(jī)。若患兒病程已超過6 h，不應(yīng)盲目應(yīng)用亞低溫治療，以避免亞低溫所致并發(fā)癥加重原發(fā)臟器損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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