向 超，高 揚(yáng)

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

肘部推拿法治療腰痛病60例

向 超1，高 揚(yáng)2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

腰痛??；肘部推拿；經(jīng)穴推拿

經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)撥揉手法是武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科高揚(yáng)主任醫(yī)師根據(jù)自身多年推拿臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合漢派推拿手法及中醫(yī)陰陽、經(jīng)絡(luò)臟腑辨證的理論，總結(jié)出來的一套臨床療效顯著且操作簡便的學(xué)術(shù)思想。該思想基于中醫(yī)陰陽的高度，結(jié)合人體這個(gè)小天地辨證施治，從總體經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)為出發(fā)點(diǎn)，局部痛點(diǎn)撥揉為著眼點(diǎn)，陰中有陽，陽中有陰，整體調(diào)節(jié)與局部痛點(diǎn)刺激充分結(jié)合，使得療效卓著。其操作手法中肘部推拿法可以說是其最為重要的手法。肘部推拿法在該思想指導(dǎo)下，對于腰背部疾患的手法治療過程中起到至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)對武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科2016年60例腰痛病患者運(yùn)用肘部推拿法的治療療效報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科2016年60例腰痛病患者，男25名，女45名；年齡28歲～81歲；病程最短1 d，最長30 a余；初次接受治療6例，曾經(jīng)接受相關(guān)治療54例；其中第一西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥者39例，腰椎管狹窄者6例，腰肌勞損者6例，急性腰扭傷者2例，骨質(zhì)疏松癥者3例，腰三橫突綜合征者4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主訴：腰痛或腰腿痛。影像學(xué)診斷：經(jīng)X光片、CT、MRI檢查示腰椎退行性病變或腰椎間盤膨出/突出或腰椎管狹窄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷不明確，疑有腫瘤結(jié)核者，有重度骨質(zhì)疏松、既往腰椎開放性骨外傷及手術(shù)者(含目前椎體內(nèi)固定未取出者)，有精神障礙疾患者，有嚴(yán)重心臟病者，有嚴(yán)重皮膚性疾病者。

2 治療方法

2.1 推拿治療

患者取俯臥位，雙上肢置于體側(cè)，蓋上醫(yī)用治療巾，①放松手法：首先術(shù)者立于患者身旁，初始位置以立于患者右側(cè)為例，先用掌揉法由患者左側(cè)頸肩結(jié)合處由上而下螺旋形按揉豎脊肌，當(dāng)揉至臀部時(shí)變換為掌推法由臀部向下延患者左側(cè)大腿小腿后側(cè)部位直推，直到推至跟腱部位為止；然后用同樣的手法及順序操作患者右側(cè)豎脊肌及右下肢后側(cè)，操作完右側(cè)后再重復(fù)左側(cè)，雙側(cè)交替進(jìn)行，每側(cè)各操作3次～5次，操作過程中術(shù)者可自由變換站立位置，以利于操作為準(zhǔn)。掌揉法及推法宜輕緩，不宜用力過重，此二手法在操作時(shí)不宜中斷，一氣呵成；掌揉法頻率100次～120次/min，掌推法操作時(shí)注意速度適中，不可過度摩擦皮膚。以上二手法雙側(cè)操作時(shí)間共計(jì)3 min～5 min完成。②治療手法：在放松手法進(jìn)行完畢后，使用肘法操作，同樣術(shù)者初始位置以立于患者右側(cè)為例，術(shù)者用右側(cè)肘關(guān)節(jié)操作患者左側(cè)豎脊肌行走部位，由上而下。術(shù)者彎腰進(jìn)行操作，左手可支撐于治療床面或是患者背腰部，保護(hù)自己腰部，右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，腕及肩關(guān)節(jié)自然放松。術(shù)者以肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴部位接觸患者左側(cè)豎脊肌內(nèi)側(cè)頸肩結(jié)合處，然后進(jìn)行由內(nèi)向外的彈撥，由上而下，依次進(jìn)行，一直刺激到腰骶關(guān)節(jié)上方；當(dāng)手法進(jìn)行到臀部時(shí)術(shù)者改用左側(cè)肘關(guān)節(jié)由患者左側(cè)臀部開始用肘揉法由上而下延左下肢后側(cè)按揉，直至跟腱附近，此兩步手法重復(fù)進(jìn)行3次～5次，然后術(shù)者變換位置，立于患者左側(cè)對患者右側(cè)豎脊肌及右下肢進(jìn)行同樣的操作，亦進(jìn)行3次～5次。此步手法操作8 min～10 min。當(dāng)上述手法雙側(cè)操作完畢后對患者雙側(cè)腰部、臀部痛點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)操作，同樣以肘部彈撥及揉法為主，此步手法操作8 min～10 min。當(dāng)上述手法操作完成后可重復(fù)操作第一步放松手法1次～2次。當(dāng)以上兩個(gè)手法完成后，對下肢膀胱經(jīng)循行路線的穴位進(jìn)行穴位刺激，手法隨部位不同而選取不同的手法，大腿后側(cè)肌肉豐厚處用肘部點(diǎn)揉，小腿及委中附近的穴位以拇指點(diǎn)揉為主，有壓痛的穴位及特定穴操作時(shí)間20 s～30 s，刺激量稍大，以患者感覺酸脹及能忍耐上限為度，此步手法操作約3 min～5 min。需要注意的是，在運(yùn)用肘部彈撥及按揉時(shí)，力度以患者能忍耐為度或是有明顯酸脹感為度，不可過重及過輕，在操作時(shí)需要做到均勻、柔和、持久、滲透、有力的要求。同時(shí)，在胸背腰部進(jìn)行肘部彈撥時(shí)需要在豎脊肌肌腹靠內(nèi)側(cè)緣(即靠近脊柱一側(cè))由內(nèi)向外彈撥[1]，而非在豎脊肌肌腹外側(cè)操作；在臀部操作時(shí)不僅僅使用揉法，對于局部痛點(diǎn)以及梨狀肌等痙攣肌肉處使用揉法的同時(shí)交替性的使用肘部彈撥法。另外，上面三步手法并非獨(dú)立操作，而是相互包含，當(dāng)使用肘法彈撥的過程中遇到痛點(diǎn)處即可操作時(shí)間及力度都相應(yīng)增加，在進(jìn)行局部痛點(diǎn)刺激的時(shí)候也是并非僅僅局限于痛點(diǎn)，而是時(shí)刻痛點(diǎn)上下周圍線和面的整體操作，最后手法的銜接時(shí)，隨時(shí)穿插著第一步放松手法，輕重結(jié)合。以上手法操作約20 min～25 min。③結(jié)束手法：在以上主體手法結(jié)束過后，再次進(jìn)行第一步放松手法，輔以掌拍法、叩擊法、擦法，必要時(shí)輔以腰椎斜扳法。此步手法操作2 min～3 min。全部手法的操作完成約25 min～30 min。

值得說明的是，本推拿治療手法并非嚴(yán)格按著這三步手法的順序，而是三步手法相互依存，交替進(jìn)行，放松手法之中蘊(yùn)含治療，治療手法也時(shí)刻不忘放松，放松手法的進(jìn)行即是整體疏導(dǎo)，總陰陽的高度進(jìn)行操作，而治療手法即是之疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上以痛點(diǎn)撥揉為著眼點(diǎn)，整體手法的流程時(shí)刻不忘輕-重-輕的原則，每一個(gè)單一的手法同樣遵循著這一原則，所以不管是整個(gè)手法的治療流程還是單一的手法操作都是整體疏導(dǎo)與局部刺激的結(jié)合。經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)撥揉是本手法的操作要點(diǎn)，同時(shí)也是理論的核心指導(dǎo)思想。經(jīng)穴疏導(dǎo)并非僅僅指十四正經(jīng)上的穴位操作，而是經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)及穴位的疏導(dǎo)的統(tǒng)稱，經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)既是整體的陰陽調(diào)節(jié)，穴位(含阿是穴)疏導(dǎo)即是在陰陽的基礎(chǔ)上進(jìn)行的局部刺激。

2.2 輔助治療

輔助治療以局部電療及紅外線治療，每次20 min，住院期間囑患者臥硬板床休息，同時(shí)進(jìn)行腰部肌肉力量鍛煉(以燕子飛動(dòng)作為主)。

2.3 療 程

每天治療1次，每個(gè)療程10 d。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國整脊頸腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)——60分法[2]腰椎部分評定標(biāo)準(zhǔn)及趙惠民[3]等研究的軟組織損害性疼痛療效標(biāo)準(zhǔn)探討的結(jié)果。

3.2 治療結(jié)果

根據(jù)治療前后評分結(jié)果，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析得出，P<0.05，提示治療前后對比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痊愈18例，顯效39例，有效2例，無效1例，總有效率98.33 %。見表1。

表1 治療前后評分均數(shù)對比

4 討 論

腰痛病是以單側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱。腰部是人體軀干的中軸，活動(dòng)頻繁，包括的前屈、后仰、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)，同時(shí)還承受著上半身的重量，故而發(fā)生腰部疾患的可能性非常大。有調(diào)查顯示[4]，世界上80 %的人口患有腰痛，并且其中四分之一的患者因此就醫(yī)。究其原因，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究顯示：[5]與年齡、性別、體重指數(shù)、職業(yè)因素、心理及社會因素有密不可分的聯(lián)系。在我國慢性發(fā)病的高峰年齡段是41歲～55歲，國內(nèi)男性發(fā)病率高于女性，體重指數(shù)大于30對腰痛影響更大，37 %的患病與職業(yè)有直接關(guān)系，心理及社會因素間接影響腰痛的發(fā)病率。不論何種原因，其導(dǎo)致腰痛的力學(xué)原因是使腰部脊柱處于前屈狀態(tài)，腰部軟組織長時(shí)間處于痙攣拉伸狀態(tài),使腰部長期處于高強(qiáng)度勞作狀態(tài)，腰椎椎體、椎間盤及周圍軟組織長期過度勞累,繼而引起腰痛。然而同時(shí)，本病在治療時(shí)亦存在許多問題[6]，臨床治療效果總體比較滿意，但是病情易反復(fù)，遠(yuǎn)期療效一般。總之，腰痛病是現(xiàn)今臨床上非常常見的一類疾病，已經(jīng)成為令許多患者及臨床醫(yī)生苦惱的問題。另外，中醫(yī)骨傷從筋出槽、骨錯(cuò)縫的角度來看，筋附行于骨，或筋伴脈而行，各自都有其起止點(diǎn)，也有其正常順序和位置，一旦遭受外力的破壞，筋的運(yùn)行位置、解剖結(jié)構(gòu)就會發(fā)生變化。這也是腰痛病的發(fā)病原因之一，同時(shí)也為治療提供思路。腰痛病，尤其是慢性腰痛，療程長，病位深，疼痛部位面積大，起效慢，病情容易反復(fù)，因此成為患者及醫(yī)生的心病。那么推拿療法是目前腰痛病保守治療的重要方法之一，并且療效好，易于接受。但腰段脊椎旁、骶髂部臀部、腿部后側(cè)肌肉豐厚，肌肉本身的韌性非常高，更有體形肥大之患者，臨床上諸多推拿醫(yī)生由于長時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)用手指推拿，造成自身手指勞損、腱鞘炎等疾病的情況也非常多。這些都是造成臨床治療困難或療效不佳的重要原因；另外，部分部位位于骨縫或是狹窄部位，因此施術(shù)難度大，對于手法力度及操作技巧的要求非常高。

鑒于腰痛病的治療操作難點(diǎn)，肘法推拿[7～13]的運(yùn)用可以有效地解決上述問題，達(dá)到療效確保及醫(yī)生的自我保護(hù)的雙重優(yōu)點(diǎn)。對比普通手法(指非肘法)，肘法具有操作力臂短、滲透性非常強(qiáng)、適合大面積操作、持久性操作等諸多優(yōu)點(diǎn)。操作力臂短，有利于術(shù)者的發(fā)力；肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴處骨質(zhì)硬度強(qiáng)，骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，不宜損傷，因而更立于力量的滲透及持久性操作，同時(shí)不會損傷肘關(guān)節(jié)；同時(shí)，肘部推拿的同時(shí)，前臂的運(yùn)用可以是肘法進(jìn)行大面積的按揉，操作面積非常大，對于整體疏導(dǎo)有重要的作用；最后，肘尖即尺骨鷹嘴呈圓錐狀，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘尖與皮膚接觸面積非常小，利于骨縫部位的操作，諸如背部肩胛內(nèi)側(cè)緣于脊柱之間的區(qū)域及腰骶關(guān)節(jié)上方的骨縫處。因此肘法對于腰背痛的推拿治療值得并需要大力推廣。

臨床治療過程中，在高揚(yáng)主任醫(yī)師經(jīng)穴疏導(dǎo)及痛點(diǎn)撥揉思想指導(dǎo)下，筆者可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)特點(diǎn)，不論是胸背部疼痛還是僅有腰部疼痛，抑或是臀部、下肢疼痛，在手法操作的過程中首先都是從整個(gè)膀胱經(jīng)循行路線進(jìn)行操作，即首先進(jìn)行經(jīng)絡(luò)上的整體疏導(dǎo)，然后逐步進(jìn)行局部痛點(diǎn)的重點(diǎn)操作治療。雖然臨床醫(yī)師大抵都指導(dǎo)在治療前需要先進(jìn)行放松手法，然而在實(shí)際操作過程中卻總是容易忘記整體與局部的關(guān)系，容易走入頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的境地，在實(shí)際操作中謹(jǐn)記了“以痛為輸”的古訓(xùn)，卻忘了經(jīng)絡(luò)的疏導(dǎo)。經(jīng)穴疏導(dǎo)其實(shí)可以分開來看，即經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)和穴位疏導(dǎo)，這兩點(diǎn)容易忽視經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)這一面，因?yàn)橐酝礊檩敱憧梢岳斫鉃檠ㄎ皇鑼?dǎo)。而高揚(yáng)主任醫(yī)師的經(jīng)穴疏導(dǎo)及痛點(diǎn)撥揉思想，便是時(shí)刻謹(jǐn)記經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)及穴位疏導(dǎo)的統(tǒng)一性，從整體經(jīng)絡(luò)出發(fā)，再到局部痛點(diǎn)落實(shí)，每一個(gè)手法的操作都不忘整體與局部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，整個(gè)手法的銜接治療過程亦是先整體后局部，整體與局部交替操作，經(jīng)絡(luò)與穴位交替疏導(dǎo)，而痛點(diǎn)撥揉手法可以理解為穴位疏導(dǎo)。因此，在操作過程中時(shí)刻不忘整體的陰陽疏導(dǎo)與局部的穴位疏導(dǎo)相統(tǒng)一，是經(jīng)穴疏導(dǎo)思想的一個(gè)非常重要的精神。

肘法具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)肘部推拿法在經(jīng)穴疏導(dǎo)及痛點(diǎn)撥揉思想指導(dǎo)下對于腰背痛的治療中具有重要的地位。該手法在經(jīng)穴疏導(dǎo)的思想指導(dǎo)下，臨床運(yùn)用非常廣泛，尤其在胸、背、腰、骶、臀、下肢部的治療過程中有著至關(guān)重要的地位。值得一提的是，本肘法在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與脊柱之間部分的按摩有著獨(dú)特的優(yōu)勢，縱然拇指按摩彈撥也能達(dá)到一定的效果，然而實(shí)際臨床治療過程中，拇指的力度及耐受度都難以勝任該處的解剖特點(diǎn)。該處肌肉豐厚，位置深，部位狹小，需要手法滲透性非常好及耐受性非常強(qiáng)，所以肘尖對于此部位的操作便有著獨(dú)特的優(yōu)勢。另外，在腰痛病的治療過程中，是不能忽視對于整個(gè)豎脊肌的操作，一方面是整體經(jīng)絡(luò)與局部的操作要求，另一方面便是骨傷科“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的治療要求。臨床上運(yùn)用手法彈撥時(shí)可以發(fā)現(xiàn)許多患者脊柱旁深處有條索狀物，壓痛非常明顯，同時(shí)許多患者脊柱出現(xiàn)曲度改變，這是符合筋出槽、骨錯(cuò)縫的診斷。然而對于這些條索位置較深，需要的刺激力度大，所以肘法的運(yùn)用又一次顯示出它獨(dú)特的優(yōu)勢。最后，由于現(xiàn)今諸多臨床醫(yī)生缺乏練功的習(xí)慣，手指的力量訓(xùn)練不足，面對臨床要求非常高的推拿治療時(shí)心有余而力不足，所以為了避免醫(yī)者自我的損傷及患者療效的保障，肘法的運(yùn)用有必要大力推廣。

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*通訊作者。

R681.5+5

D

1006-978X(2017)06-0043-03

2017-08-14

2017-08-25

張慧芳