張燕榮，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥事部，北京 100035）

我院開展藥物咨詢工作已久，并于2013年在北京市醫(yī)院管理局統(tǒng)一管理下成立了用藥咨詢中心，多年來累積了豐富的工作經(jīng)驗與案例數(shù)據(jù)。針對患者日益繁雜的用藥，發(fā)生潛在不良藥物相互作用的概率也越來越大，因此筆者對2014 – 2016年收集的潛在不良藥物相互作用案例及數(shù)據(jù)進行回顧性分析，總結(jié)歸納主要的潛在不良藥物相互作用問題，供同行參考。

1 資料與方法

收集我院2014年1月– 2016年12月用藥咨詢中心潛在不良藥物相互作用記錄206例，通過Excel軟件進行統(tǒng)計分析，對咨詢者年齡、性別、藥物相互作用分類、有藥物相互作用的藥品品種、咨詢科室、疾病診斷等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

在206例藥物相互作用中，男性115例，女性91例，其他各年齡段均有分布，40歲以上占75.73%，詳見表1。藥物相互作用與用藥品種多少、劑量大小、疾病狀況等相關(guān)，與年齡、性別無直接關(guān)系。

表1 各年齡段例數(shù)與構(gòu)成比Tab 1 The number of cases and composition ratio of each age group

2.2 咨詢科室分布情況

慢病、多科就診患者用藥較多且復(fù)雜，出現(xiàn)藥物相互作用的藥品也許是非本次就診科室用藥，涉及科室只取其一，見表2。在206例藥物相互作用中涉及臨床科室12個，基本各科患者均有，且多科就診的情況很普遍。尤其是涉及慢病的科室，如心內(nèi)、內(nèi)分泌、消化、風(fēng)濕等。涉及的疾病基本都是常見病，包括糖尿病、高血壓、冠心病、返流性食管炎、皮膚病、腦卒中、高尿酸血癥、前列腺疾病、支氣管哮喘、過敏性咳嗽、HP感染、腹瀉、骨質(zhì)疏松、抑郁癥、陰道炎、椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)炎、缺鐵性貧血、甲減、青光眼等。

2.3 藥物相互作用分類

本文中收集的潛在不良藥物相互作用，按照發(fā)生的原理，可分為藥效學(xué)相互作用和藥物代謝動力學(xué)相互作用，藥物代謝動力學(xué)相互作用126例（61.17%），藥效學(xué)相互作用共有80例（38.83%）。分類及涉及的藥品詳見表3。

表2 咨詢科室分布情況Tab 2 Distribution of consultation departments

表3 藥物相互作用類型分析Tab 3 Analysis of drug interactions

3 討論

3.1 藥物代謝動力學(xué)相互作用

3.1.1 影響藥物吸收 服用含鈣、鐵、鋁等藥品時，因形成金屬離子絡(luò)合物，而阻礙其它藥品吸收。一些改變胃腸pH的藥品會影響在胃腸吸收藥品的血藥濃度，如左甲狀腺素在小腸上部吸收，任何影響胃液pH值、在胃腸道具有吸附、絡(luò)合作用的藥物均可干擾其吸收[2]?？筛嬷颊呗?lián)合上述藥品時要間隔2 h以上，注意監(jiān)測TSH，調(diào)好藥量。阿卡波糖因其藥代動力學(xué)特點會影響許多藥物的吸收，與治療窗窄的地高辛聯(lián)用時應(yīng)注意監(jiān)測地高辛血藥濃度和心電圖，或根據(jù)癥狀調(diào)整用量，必須合用時可于21：00后服用地高辛，且應(yīng)告知患者不要自行停用阿卡波糖，以免升高地高辛血藥濃度，嚴重時可引起地高辛中毒。

3.1.2 影響藥物分布 主要發(fā)生在與蛋白結(jié)合率高的藥物中，如阿司匹林水解后的水楊酸鹽蛋白結(jié)合率為65% ～ 90%，與格列齊特、MTX等聯(lián)用會使后者未結(jié)合型血藥濃度升高[1]，所以與格列齊特合用時要告知患者注意監(jiān)測血糖，防止低血糖的發(fā)生。MTX清除符合三相模式，第一相分布入器官中，第二相為腎臟排泄，第三相是將MTX排泄入腸肝循環(huán)[7]。阿司匹林是干擾了清除的第一項，所以和大劑量MTX（≥15 mg）聯(lián)用時應(yīng)重視血液毒性引起的不良反應(yīng)，必要時進行MTX血藥濃度監(jiān)測。阿司匹林可競爭性抑制醋甲唑胺與血漿蛋白結(jié)合，并抑制醋甲唑胺從腎小管分泌導(dǎo)致中毒。醋甲唑胺誘導(dǎo)的酸血癥也增加了阿司匹林中毒的風(fēng)險。應(yīng)注意觀察患者用藥后反應(yīng)，并監(jiān)測其血液酸堿度及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.1.3 影響藥物代謝 伊曲康唑是臨床常用抗真菌藥物，伊曲康唑及其主要代謝產(chǎn)物羥基伊曲康唑均為CYP3A4抑制劑，慎與阿托伐他汀等藥物聯(lián)用[8]。阿托伐他汀主要通過CYP3A4代謝，易與其他藥物或食物產(chǎn)生相互作用。與其他他汀類藥物相比，臨床報告致肌病例數(shù)較多[9]。建議醫(yī)生開醫(yī)囑時應(yīng)詳細詢問患者用藥史，藥師審方、發(fā)藥、咨詢時有必要提醒患者兩藥不能同時服用。必須用他汀時可更換不需經(jīng)此酶代謝的普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀[10]等?？死顾匾彩荂YP3A4強抑制劑，是治療幽門螺桿菌的常用藥物，且劑量要求較大，克拉霉素與辛伐他汀和阿托伐他汀有明顯的藥物相互作用可能性[11]。因此，對于伴有胃十二指腸潰瘍的高膽固醇血癥患者，如選用含克拉霉素的幽門螺桿菌根治方案，則降膽固醇藥物可選普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，或更換根治方案中的克拉霉素。硫酸氫氯吡格雷和某些質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）之間存在潛在不良藥物相互作用，但PPIs品種間與氯吡格雷的藥物相互作用有差異性，若必須合用，可優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。

3.2 藥物效應(yīng)動力學(xué)相互作用

主要是引起藥效學(xué)不良反應(yīng)，布洛芬會減弱阿司匹林的療效，可在服用阿司匹林2 h后再服用布洛芬。有證據(jù)提示對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、美洛昔康可能對阿司匹林的抗血小板作用無影響[12]。應(yīng)告誡服用低劑量阿司匹林的患者不要自行使用布洛芬，而應(yīng)在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。對于需做皮試的藥品，在皮試前醫(yī)生應(yīng)詢問患者是否正在使用組胺H1-R拮抗藥，以免影響皮試結(jié)果。還應(yīng)注意一些有相同不良反應(yīng)的藥品聯(lián)合用藥時不良反應(yīng)會疊加，如阿侖膦酸鈉與非甾體抗炎藥，非諾貝特與阿托伐他汀鈣，可采取錯峰服藥，間隔足夠時間，嚴重的應(yīng)避免合用。左甲狀腺素會影響降糖藥物的藥效，應(yīng)根據(jù)患者血糖調(diào)整給藥劑量，舍曲林會影響TSH，應(yīng)調(diào)整左甲狀腺素藥量。一些口服活菌制劑與抗菌藥物合用時一定要錯開3 h使用。乳桿菌活菌膠囊（陰道用）與克霉唑陰道片合用時要先用克霉唑陰道片，1個療程后再用乳桿菌活菌膠囊（陰道用）營養(yǎng)陰道。

3.3 措施

要避免潛在不良藥物相互作用發(fā)生，前提是醫(yī)生正確的開具處方。隨著信息技術(shù)在醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展，我院HIS系統(tǒng)中已嵌入審方軟件，可對不合理用藥彈窗警示。事前審方系統(tǒng)和審方藥師相結(jié)合，可以做到事前攔截、事中干預(yù)、事后評價。通過實時監(jiān)測，攔截了不合理醫(yī)囑，防止了不良事件的發(fā)生[13]。但對于非本次醫(yī)囑，跨科開藥，患者多藥同服等，軟件還無法審核藥物相互作用，仍要依靠藥師審方、用藥咨詢、醫(yī)生詢問患者正在用藥情況等來避免。

患者正確用藥也是避免潛在不良藥物相互作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；加卸喾N疾病的患者用藥復(fù)雜，在門診就診時若病歷不全，則無法了解患者全部用藥情況。醫(yī)生可建議患者到用藥咨詢中心咨詢。我院設(shè)有專職的咨詢藥師，多年來累積了豐富的臨床咨詢經(jīng)驗，本文案例均為患者在用藥咨詢中心咨詢時被藥師發(fā)現(xiàn)并記錄下來。不足之處是用藥咨詢中心有其被動性，可在今后工作中變被動為主動，通過下社區(qū)、健康大講堂、慢病管理等開展用藥宣傳普及工作。有調(diào)查顯示最受患者關(guān)注的前五位用藥問題，就有藥物相互作用問題，而且在獲取用藥知識渠道方面，69.07%的患者會選擇向醫(yī)務(wù)人員面對面咨詢[14]。在發(fā)達國家有完善的用藥咨詢體系，可細分至各個?？?，有專業(yè)的團隊來為患者咨詢用藥。在我國用藥咨詢體系也在逐步發(fā)展，可以參與慢病管理、制定用藥方案、參與用藥重整等。應(yīng)大力宣教患者樹立積極主動的用藥咨詢意識，確保用藥安全有效。

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