尹 航,于 倩,戴維群(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學部,吉林 長春 130033)
小牛血清去蛋白注射液為小牛血清去蛋白提取、精制后制得,內含多種游離多肽和氨基酸,通過促進細胞對葡萄糖和氧的攝取和利用,在血氧含量低、能量需求高的情況下,促進能量的代謝,增加供血量,對腦神經(jīng)功能缺損、腦卒中、動脈血管病、眼角膜損傷、放射所致的皮膚損傷、糖尿病導致的周圍神經(jīng)病等方面有一定的治療作用[1-2]。根據(jù)臨床用藥監(jiān)控系統(tǒng)顯示,我院小牛血清去蛋白注射液(奧德金,規(guī)格為10 mL : 0.4 g)2016年全年在使用金額排名和數(shù)量排名上均排在前5位。因而本研究對2016年1 – 12月我院住院患者小牛血清去蛋白注射液的使用情況進行分析,探討其用藥合理性,以減少藥品不良反應的發(fā)生。
通過回顧性方法,利用我院發(fā)藥系統(tǒng)按照發(fā)藥時間統(tǒng)計2016年1 – 12月使用小牛血清去蛋白注射液的病歷41 087份,按照時間順序以100整數(shù)倍為單位從中抽取410份病歷,刪掉其中29份重復患者病歷,最終得到381份病歷。分別對患者的性別、年齡、住院科室、適應證、單次用量、用藥頻次、給藥途徑、溶媒選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥、是否標注滴速及沖管、安全性等方面進行統(tǒng)計與分析。參照小牛血清去蛋白注射液說明書評價用藥合理性,安全性判定以國家藥品不良反應監(jiān)測管理系統(tǒng)標準為依據(jù)。
男性患者227例,女性患者154例,男女比例為1.47 : 1。其中41 ~ 60歲及61 ~ 80歲年齡段用藥較多,分別占總數(shù)的42.78%及43.05%。詳見表1。
表1 患者年齡分布情況Tab 1 Distribution of patients' age
抽取的381份病歷中,共有18個科室使用小牛血清去蛋白注射液,其中以神經(jīng)內科使用最多(85例,22.31%)。詳見表2。
表2 住院科室分布情況Tab 2 Distribution of clinical departments
單次用量以30 mL最多,占64.83%。381份病歷中,只有2份病歷用藥頻次分別為2次/周及3次/周,其余379份病歷用藥頻次均為qd。給藥途徑均為ivgtt。根據(jù)小牛血清去蛋白注射液說明書推薦的用法用量,腦部缺血性損害單次用量為20 ~ 30 mL,動脈血管病單次用量為20 ~ 50 mL,腿部或其它慢性潰瘍、燒傷單次用量為10 mL,放射導致的皮膚或黏膜損壞單次用量為5 mL。其中有62例為超劑量用藥,占16.27%。詳見表3。
表3 單次用量、用藥頻次及給藥途徑分布Tab 3 Distribution of one single dose, drug use frequency and administration route
說明書要求該藥溶于200 ~ 300 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。結果顯示,有5例溶于果糖注射液,屬于溶媒選擇不適宜,有89例溶媒量不適宜,溶媒不適宜率為24.67%。詳見表4。
表4 溶媒情況Tab 4 Solvent condition
結果顯示,用藥時間8 ~ 14 d 161例(42.26%)。根據(jù)該藥說明書推薦的療程如下:腦部缺血性損害可連續(xù)應用2 ~ 3周,動脈血管病4周為一個療程。超療程的病歷11份(2.89%)。用藥時間最短為1 d,最長為55 d,平均用藥時間為11.88 d。詳見表5。
表5 用藥療程Tab 5 Period of drug treatment
與小牛血清去蛋白注射液聯(lián)合使用的藥物主要有營養(yǎng)神經(jīng)類藥物和改善循環(huán)類藥物。營養(yǎng)神經(jīng)類藥物主要有:曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、腦苷肌肽注射液、復方腦肽節(jié)苷脂注射液。改善循環(huán)類藥物主要有:前列地爾注射液、疏血通注射液、奧扎格雷注射液、丁苯酞氯化鈉注射液、馬來酸桂哌齊特注射液、長春西汀注射液、丹參川芎嗪注射液、參芎葡萄糖注射液。聯(lián)合用藥的病歷有171份(44.88%)。
381份病歷中有28份病歷標注了滴速,占7.35%;有123份病歷標注了沖管,占32.28%。
查閱所抽取的381份病歷,未發(fā)現(xiàn)藥品不良反應的記錄,同時也未見上報國家藥品不良反應監(jiān)測管理系統(tǒng)的報告。
62例超劑量用藥屬于用法用量不適宜。由于部分病種規(guī)定劑量為一個范圍,所以用藥劑量多取決于患者病情的嚴重程度以及醫(yī)生的經(jīng)驗,導致臨床醫(yī)生在治療各疾病時多采用該藥劑量的上限,但目前尚無文獻證明加大用藥劑量可取得更好療效。因此建議臨床醫(yī)師應參照藥品說明書上標注的劑量規(guī)范用藥。
說明書要求該藥溶于200 ~ 300 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。381份病歷中只有5例溶于果糖注射液,2例來自血管外科,分別診斷為下肢動脈粥樣硬化癥和下肢深靜脈血栓形成,其中1例患者有糖尿病史。有研究指出,與生理氯化鈉比較,果糖對糖尿病患者血糖無明顯影響[3]。有3例來自神經(jīng)外科的患者,分別診斷為垂體瘤、顱骨骨折和多發(fā)性大腦挫裂傷,存在術后應激性血糖升高。張燕等[4]發(fā)現(xiàn)果糖注射液對術后患者血糖影響小于葡萄糖注射液。有89例溶媒量不合理,不合理率為24.67%。
該藥品治療各病種療程有所不同,治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病療程為2 ~ 3周,治療血管疾病療程為4周,治療皮膚等組織損傷未明確規(guī)定療程。本次研究中超療程用藥的病歷11份,屬于違規(guī)用藥,有118份病歷用藥療程小于7 d,多因患者要求中止治療或患者出院終止治療,且療效能否達到預期效果無法統(tǒng)計,其療程的合理性值得商榷。療程過短可能與臨床科室平均住院日短有關,不能排除部分患者重復入院持續(xù)使用該藥物進行治療,提示臨床藥師應對連續(xù)重復入院患者進行連續(xù)的藥學監(jiān)測以獲得全面的藥品使用數(shù)據(jù)。
該藥說明書中適應證為腦部血液循環(huán)引起的神經(jīng)功能缺損、末梢動靜脈循環(huán)障礙、愈合傷口等。文獻指出,小牛血清去蛋白注射液能使神經(jīng)功能缺損評分顯著降低,對腦梗死療效顯著[5-6]。另外,有文獻指出小牛血去蛋白提取物可以對眼表起到保護及再生作用,可治療一些眼部疾病[7]。但臨床藥師建議眼科醫(yī)生應使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠。因為這種眼用凝膠可以增加眼部局部的血藥濃度,獲得更好的治療效果。研究結果表明,適應證不適宜的病歷有64份(16.80%),主要分布在腎內科、腫瘤血液科,建議相關部門開展超適應證臨床研究,規(guī)范超適應證用藥問題[8]。
本研究結果顯示有聯(lián)合用藥的病歷171例(44.88%)。有研究[9-10]報道,小牛血清去蛋白注射液聯(lián)合丁苯酞、奧扎格雷鈉對急性缺血性腦梗死、后循環(huán)缺血有較好的治療效果。但聯(lián)合作用機理相同的藥物是否有過度治療作用還有待商榷,特別是聯(lián)合3種或3種以上作用相同或相似類藥物。輔助用藥增加經(jīng)濟成本的同時其治療價值未必隨之增加,相反醫(yī)患關系可能惡化[11-12]。
本次抽取的381份病歷中未發(fā)現(xiàn)與小牛血清去蛋白注射液有關的不良反應。我院2016年1 – 12月上報至國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)的該藥所導致的不良反應有9例,其中1例為嚴重不良反應,表現(xiàn)為意識喪失、發(fā)熱、皮疹、低血壓、休克。1例為新的不良反應,表現(xiàn)為心悸、肢體震顫。
小牛血清去蛋白注射液不良反應多為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等。但也有報道曾出現(xiàn)血小板減少、肝功能異常的例子[13-14]。藥物的安全性不僅與用法用量、溶媒選擇、溶媒量等有關,而且還與滴注速度,是否沖管等有關。因此,我院醫(yī)囑點評要求說明書中有滴注速度說明的均需要在醫(yī)囑中標注,需要沖管的藥物包括抗生素、質子泵抑制劑、中藥、生物制劑、有顏色的藥也需標注沖管。小牛血清去蛋白注射液說明書中指出滴注速度約2 mL.min-1,約20 ~ 40滴.min-1。我國目前還沒有相關法律規(guī)范超說明書用藥,超說明書用藥給患者和醫(yī)生都帶來了一定的風險[15]。因此,臨床藥師應繼續(xù)與臨床醫(yī)生和護士溝通,規(guī)范藥品使用,保證用藥的安全。
綜上,小牛血清去蛋白注射液在我院臨床應用上存在不合理現(xiàn)象,主要集中在適應證、單次用量及溶媒量上。同時,作為一種輔助用藥,應減少與作用相同類藥物的聯(lián)合使用。臨床藥師應盡快建立規(guī)范化的醫(yī)囑點評模式[16],建議臨床醫(yī)生和護士嚴格遵照藥品說明書,不超說明書用藥,以減少藥品不良反應的發(fā)生。
[1] 王廣紅,徐廣宇,安麗萍,等.小牛血去蛋白注射液對糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變的保護作用[J].中國老年學雜志,2016,36(1):28-30.
[2] 蔡雪峰,談弋,趙瑛,等.小牛血去蛋白提取物的臨床應用進展[J].中國藥師,2016,19(2):338-341.
[3] 張俊芳,文睿,廖廣仁,等.果糖類注射劑對血糖影響的循證醫(yī)學評價[J].實用藥物與臨床,2013,16(8):705-710.
[4] 張燕,曹偉新,王曄,等.果糖對手術后患者血糖和血清C-肽水平的影響[J].臨床外科雜志,2007,15(8):555-557.
[5] 于建宏,杜洪文.小牛血清去蛋白注射液對急性腦梗死治療作用的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(25):37-38.
[6] 梁靜濤,郭強,楊東東,等.小牛血清去蛋白注射液治療腦梗死療效與安全性的Meta分析[J].中國藥房,2016,27(6):785-788.
[7] 鄭帆,王崢,陳迎月.小牛血去蛋白提取物對斜視手術后淚膜功能的影響[J].臨床合理用藥,2016,9(9A):32-33.
[8] 黃曉銓,陳世耀.開展超適應證用藥臨床研究面臨的問題探討[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2017,14(1):60-62.
[9] 李曉華,閆曉潔,馬玉萍,等.小牛血清去蛋白注射液聯(lián)合丁苯酞治療急性缺血性腦梗死的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(6):797-800.
[10] 黎冠南.小牛血去蛋白聯(lián)合奧扎格雷納治療后循環(huán)缺血的臨床療效[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,6(11):2033-2034.
[11] 韓爽,鐘敏濤,李錦,等.我國輔助用藥應用現(xiàn)狀及管理對策初探[J].中國藥學雜志,2016,51(8):678-682.
[12] 唐哲,西娜.我院輔助用藥合理管控的探索與實踐[J].中國藥房,2016,27(31):4395-4399.
[13] 連加陣,張曄,李偉,等.小牛血去蛋白提取物注射液致血小板減少1例[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2004,24(3):189.
[14] 盧秀瓊,鐘永祥.小牛血去蛋白提取物注射液致肝功能損害1例[J].海峽藥學,2006,18(4):168.
[15] 劉皈陽,王心慧,陳召紅.超說明書用藥問題的相關分析與思考[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2013,10(3):123-127.
[16] 何葳,馮煥村,周陳亮.某院輔助用藥醫(yī)囑點評工作情況分析[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(26):136-139.