劉娟麗，王磊，顏津津，黃志勇，邢建龐

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科，3心血管內(nèi)科，惠州 516000；2河北宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院外一科，張家口 075000)

Trousseau綜合征是指由惡性腫瘤并發(fā)的各種血栓栓塞事件，臨床表現(xiàn)包括游走性靜脈炎、深靜脈血栓形成、周圍動(dòng)脈閉塞、心肌梗死、腦血管意外等[1]。上述癥狀多單獨(dú)出現(xiàn)，而短時(shí)間內(nèi)合并多個(gè)器官栓塞的病例臨床較為罕見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)道廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的合并多個(gè)器官栓塞的典型Trousseau綜合征患者1例，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，主因“肢體反復(fù)疼痛2年余，再發(fā)1個(gè)月，腹痛、左肢無(wú)力2 d”于2018年1月30日入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予對(duì)癥治療(具體不詳)，效果欠佳?；颊咧w疼痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期口服止痛藥物治療，疼痛嚴(yán)重時(shí)患者自行“放血”治療(曾因“放血”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸血治療)。1個(gè)月前患者左下肢再次疼痛，并出現(xiàn)左足小趾顏色逐漸發(fā)黑，自服去痛片效果欠佳，2 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以中上腹為主，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)里急后重，無(wú)胸痛、心悸、呼吸困難，無(wú)肢體無(wú)力等，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性膽囊炎”待排，就診期間出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，行CT發(fā)現(xiàn)腦梗死，遂送至我院急診，急診以“腦梗死”收神經(jīng)內(nèi)科，作進(jìn)一步診治。入院后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣40 mg、依達(dá)拉奉、尤瑞克林等治療。動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白，2018年2月6日11∶00左右患者突發(fā)呼吸困難、氣急，血氧下降，血氧飽和度82%，呼吸33次/min，心率134次/min，血壓228/147 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急查心電圖(2018年2月6日)示竇性心動(dòng)過(guò)速，下壁及右心室ST段改變，考慮下壁及右心室心肌梗死，Q-T間期延長(zhǎng)，前壁ST段缺血性改變。化驗(yàn)結(jié)果(2018年2月6日):肌鈣蛋白36.6 ng/ml，肌酸激酶(creatine kinase, CK)335 U/L，血?dú)夥治?氧分壓(oxygen partial pressure,PO2)51.90 mmHg，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)69.9 mmol/L，pH 7.29。會(huì)診考慮急性肺栓塞、急性心肌梗死，家屬簽字放棄治療，回家當(dāng)日死亡。

既往病史高血壓病史，血壓最高160/80 mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)藥敏史；預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)吸煙、酗酒史。

入院查體體溫36.8℃；心率110次/min；呼吸20 次/min；血壓193/110 mmHg。一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及喘鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中上腹壓痛(+)，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫；右下肢多處疤痕，左足小趾壞疽。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)欠清。智能正常。顱神經(jīng)查體(-)。左側(cè)肢體肌力4+級(jí)，四肢肌張力正常。指鼻試驗(yàn)未查，跟-膝-脛試驗(yàn)大致正常。生理反射存在。左下肢巴彬斯基征(+)。顱腦CT示右側(cè)顳頂葉、右側(cè)小腦梗死。

生化檢查肌鈣蛋白Ⅰ 0.961 ng/ml，乳酸脫氫酶389 U/L，糖類抗原(carbohydrate antingen,CA)125 48.0 U/ml(0.0～35.0)U/ml，CA153 92.8 U/ml(0.0～31.3)；甘油三酯 1.87 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.55 mmol/L，高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)89.33 mg/L；肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)43 U/L：D-二聚體(D-dimer,DD) 18.2 mg/L(0.0～0.5 mg/L)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)80.28 ng/ml(0.00～16.30 ng/ml)，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)25.50 pg/ml(≤8.10)，鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCAg)0.954 ng/ml。動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能等?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody,ACA)IgA、IgG、IgM均正常。

輔助檢查心電圖示竇性心律、ST段改變、U波變化，心臟超聲未見(jiàn)栓子。頸部超聲示雙頸、椎動(dòng)脈硬化并右頸動(dòng)脈斑塊形成，提示頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。胸部CT示右肺上葉占位，伴遠(yuǎn)端阻塞性炎癥，腫塊與縱隔關(guān)系密切，并沿縱隔向下延至右肺門。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛。胸部上腹部增強(qiáng)CT示右肺上葉團(tuán)片狀影，考慮肺癌并周圍阻塞性肺炎。右肺上葉、左肺散在小結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移灶。胸椎椎體內(nèi)多發(fā)斑片影； 脾內(nèi)多發(fā)斑片狀低密度影， 考慮脾梗死可能性大；右腎低密度斑片影，考慮腎梗死。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)+彌散加權(quán)掃描(diffusion-weighted imaging, DWI)示急性多發(fā)性腦梗死。

診療經(jīng)過(guò)本研究患者以急性腦梗死入神經(jīng)內(nèi)科，未發(fā)現(xiàn)房顫、心臟栓子等心源性栓塞證據(jù)。顱腦MRI提示多個(gè)血管支配區(qū)梗死病灶，急性多發(fā)性腦梗死診斷明確，入院前1個(gè)月出現(xiàn)足趾壞疽考慮動(dòng)脈閉塞所致，入院后查出肺癌及多個(gè)器官的梗死，考慮腫瘤患者高凝狀態(tài)所致?；颊逜CA陰性，可除外ACA綜合征所致高凝狀態(tài)。患者肺癌合并急性多發(fā)性腦梗死、脾臟梗死、腎臟梗死、肺栓塞、心肌梗死，故考慮Trousseau綜合征。NSE升高是判斷發(fā)生小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的重要標(biāo)志物[2]，特異性高達(dá)75%～95%，本研究患者NSE明顯升高，故考慮SCLC可能性大。SCLC是具有高侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤發(fā)生之前可出現(xiàn)副腫瘤綜合征,故推測(cè)患者入院2年前肢體反復(fù)疼痛為副腫瘤綜合征所致游走性靜脈炎或靜脈血栓可能性大。

2 討 論

Trousseau綜合征目前尚無(wú)確切概念，1865年法國(guó)醫(yī)師Armand Troussea發(fā)現(xiàn)胃癌患者易形成靜脈血栓[3]，后來(lái)Armand Troussea本人也患上游走性靜脈炎，隨后2年因胃癌去世。此后人們將癌癥患者并發(fā)游走性靜脈炎稱為Trousseau 綜合征。隨著人們認(rèn)識(shí)水平的提高，Trousseau綜合征疾病譜逐漸增多，其中最常見(jiàn)的疾病為深靜脈血栓[4-6]和肺栓塞。而目前公認(rèn)的Trousseau綜合征是指惡性腫瘤高凝狀態(tài)相關(guān)的栓塞事件，包括自發(fā)、復(fù)發(fā)或遷移的淺靜脈炎、深靜脈血栓及外周動(dòng)脈、器官栓塞。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)栓塞性腦梗死為Trousseau 綜合征的一特殊表現(xiàn)[7]，其特點(diǎn)為累及多個(gè)動(dòng)脈支配區(qū)的多發(fā)性急性腦梗死并伴血DD水平顯著升高[8]。本研究患者為急性多發(fā)性腦梗死，DD水平異常升高，且合并多個(gè)器官栓塞，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，但之前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道?；颊叨虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多臟器栓塞事件，考慮與腫瘤所致高凝狀態(tài)相關(guān)。

通過(guò)本研究患者資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)Trousseau 綜合征發(fā)病機(jī)制可能為腫瘤細(xì)胞通過(guò)釋放自身生成的促凝因子,或刺激其他細(xì)胞(內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等)的促凝活性, 激活凝血和纖溶系統(tǒng)[9]。而腫瘤患者出現(xiàn)動(dòng)脈性腦梗死[10]，與非細(xì)菌感染性血栓性心內(nèi)膜炎引起高凝相關(guān)，同時(shí)腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)亦與腦梗死相關(guān)。因此，結(jié)合發(fā)病機(jī)制得知Trousseau綜合征需抗凝治療，綜合文獻(xiàn)報(bào)道目前首選抗凝療法[11，12]，其中使用最多的抗凝藥物為肝素及利伐沙班，而華法林治療、抗血小板聚集治療均無(wú)效。文獻(xiàn)報(bào)道Trousseau綜合征多為腫瘤合并單個(gè)器官栓塞，但短時(shí)間內(nèi)合并多個(gè)器官栓塞的病例臨床罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道[12]了1例腦梗死合并肝臟梗死、雙腎及結(jié)腸梗死的Trousseau綜合征，以腦梗死為首發(fā)癥狀于神經(jīng)內(nèi)科就診，這與本病例類似。2016年Finelli等[13]研究發(fā)現(xiàn)，急性多發(fā)性腦梗死尤其DWI提示3個(gè)不同供血區(qū)域時(shí)考慮為Trousseau綜合征的概率為20%，若缺乏其他栓塞證據(jù)，需高度懷疑Trousseau綜合征的可能，發(fā)生概率為75%。

總之，本研究病例通過(guò)臨床檢查考慮SCLC可能性大，而靶向藥物對(duì)該病的治療效果較好，如能及時(shí)識(shí)別并治療或許可改善預(yù)后。但因擔(dān)心患者發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)未予以抗凝治療。因此，通過(guò)診治本病例得知，急性多發(fā)性腦梗死合并DD水平顯著升高時(shí)需高度懷疑潛在惡性腫瘤導(dǎo)致的瘤塞可能，完善腫瘤標(biāo)志物、胸腹CT等檢查，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像可查找潛在腫瘤。