1 眉間（皺眉肌、降眉間肌、眼輪匝肌、前額）

眉間收縮有五種模式，其中三種如圖1所示。最常見的是V形。每種模式都需要不同劑量和注射深度的BTX注射點分布，以達到持久的效果。第一步是評估眉間區(qū)域的寬度，即兩塊皺眉肌之間的距離。如果距離較寬，降眉間肌的BTX的劑量應(yīng)保守，在一兩個注射點使用2.5‐5U劑量；如果皺眉肌之間的距離正?；蜉^小，劑量應(yīng)為5‐10U。確定眉輪匝肌的上纖毛降肌和/或內(nèi)側(cè)面是否參與了眉部的活動，做出憤怒的表情。當患者皺眉時，確定眼眶內(nèi)側(cè)邊緣至鼻側(cè)壁是否有皺紋。如有，在降眉間肌注射兩點，每點2.5 U，或在中心一處注射5U。確定眼輪匝肌是否也在起作用。患者閉上眼睛時，就會幫助皺眉肌抑制眉心，如果皺眉肌后出現(xiàn)小皺紋。則在眉上表面注射1‐2U。還要確定前額是否在皺眉肌收縮中起作用。當患者皺著眉頭，皺眉肌之間出現(xiàn)皺紋時，在距兩皺眉肌中心4mm處注入1‐2 U。

2 前 額

前額是最難治療的區(qū)域之一，因為它是一塊大肌肉，根據(jù)額肌腱膜的情況，有四種主要的收縮模式(圖4)。此外，同一個人前額兩側(cè)的對稱性也可能不同。最常見的肌肉運動是前額上肌肉完全收縮和腱膜升高(IV型)。肌肉外側(cè)的治療有挑戰(zhàn)性，通常需要與前額填充才能取得良好效果。首先，在眉毛下垂的情況下，考慮患者是否需要提升額肌力量來維持眉毛的位置，從而提起上眼瞼。如果病人睜開眼睛，前額放松，額肌收縮。在這種情況下，BTX的總劑量應(yīng)減少到不超過6‐8 U。如果不是這樣，使用總劑量為6‐15 U。確定患者是否有眉間下垂。如果有，在額中肌(額肌的活動部位，用于提升眉毛)使用非常低的劑量。不要將注入點與第一皺眉肌點疊加在同一垂直線上。每個注射點1U。確定患者是否有眉外側(cè)下垂。如有，保守治療肌肉外側(cè)。如果患者出現(xiàn)側(cè)縮模式，或者在提升眉外側(cè)區(qū)域時出現(xiàn)皺紋，則不要在兩側(cè)注射超過2U的BTX。應(yīng)考慮將BTX與額部填充相結(jié)合。如果沒有眉外側(cè)下垂，按照皺紋模式治療，在兩側(cè)使用總劑量4‐6 U的BTX。

3 眼周區(qū)(眼輪匝肌)

這是一種大的環(huán)形肌肉，它與其他肌肉同工，產(chǎn)生面部表情。它在解剖學上與微笑時的顴肌、皺眉時的皺紋肌和眨眼時的鼻肌有關(guān)。有幾種收縮形式。在評估眼輪匝肌時，有四個主要考慮因素以確保更和諧和自然的外觀。如果患者閉上眼睛時眉毛外側(cè)出現(xiàn)皺紋，考慮在一兩個注射部位注射1‐2 U。如果在微笑時眉毛末端向下拉，第一個注射點應(yīng)該更高一點，兩邊各使用7U而不是5U。如果患者微笑時顴骨出現(xiàn)皺紋，在顴骨弓上1‐2處注射0.5‐1 U。如果沒有皺紋，每邊注射2U。皺紋的出現(xiàn)表明面部有緊縮現(xiàn)象，所以在治療這一部位時一定要保守，以免造成微笑不自然。判斷下眼瞼是否松弛。如果存在內(nèi)眼角的皺紋,應(yīng)該選擇每側(cè)一個注射點注射0.5-1U，如果沒有眼瞼松弛并且患者有橫向皺紋，那么可以在原注射點上方添加一個注射點，注射1U。,如果病人希望擴大眼裂，讓眼睛看起來更大，可以在前輪匝肌中央?yún)^(qū)域選擇一個點注射0.5‐1 U。

3 下面部

下面部的的脂肪流失會導致肌肉過度活躍，造成靜態(tài)皺紋。判斷口腔周圍是否有靜態(tài)皺紋（類似條形碼）。如果有可以在上唇或下唇邊緣5mm的位置選擇2‐4注射點，每個注射點1‐2 U。下巴上出現(xiàn)“脂肪團”時，患者的頦部收縮有三種可能的模式。寬的頦肌應(yīng)在中心線兩側(cè)5mm處注射2‐3 U，再選擇距第一個位置2‐3 mm處各注射1‐2 U。正常的頦寬應(yīng)該在距中線左右兩邊各5mm處的兩個點注射2‐3 U。如果頦肌收縮幾乎延伸到下唇輪匝肌，在中線上位于第一個注射點上方5mm處注射1‐2 U。

4 討 論

本文所述的治療算法已經(jīng)被筆者用于面部年輕化治療近6年時間。它最初是基于從已發(fā)表的權(quán)威建議和指南。通過仔細記錄治療結(jié)果，注射點的數(shù)量和位置以及使用的BTX劑量，逐漸修改并創(chuàng)建當下的治療系統(tǒng)。

每個治療計劃需要為患者量身定制，確保BTX良好的治療效果，所以了解如何評估每塊肌肉以及它們的因人而異是很重要的，這既影響注射劑量又影響注射深度。

當然，該算法是以國外人群為研究對象總結(jié)出的經(jīng)驗，是否全盤適合中國人仍需要商榷，我們也再此歡迎廣大臨床工作者不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善肉毒毒素的注射體系。