夏獅聰 張乃臣 劉宏君 顧加祥

脛骨平臺(tái)骨折 ( fracture of tibial plateau ) 是一種高能量損傷引起的骨折，骨折常累及關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)內(nèi)其它的附屬結(jié)構(gòu)，骨折的類型多樣化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚?，膝關(guān)節(jié)的正常功能及穩(wěn)定性將會(huì)造成嚴(yán)重的影響[1-3]。因此，脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性及附屬結(jié)構(gòu)的完整性。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷大且難以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的合并損傷等缺陷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折相對(duì)于其它方法治療較為理想。它具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及可以在直視下觀察骨折情況的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)骨折復(fù)位效果進(jìn)行精確的評(píng)估。

一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定 ( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF ) 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行不同的闡述。李捷等[4]運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)治療 Schatzker I～I(xiàn)II 型的脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后取得了良好臨床療效。他認(rèn)為此類型骨折粉碎程度不嚴(yán)重，有利于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可以對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，此外還可以更加有效地評(píng)估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷[5]。國(guó)內(nèi)有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡輔助下的手術(shù)適應(yīng)證相較于傳統(tǒng)切開(kāi)的手術(shù)應(yīng)用更加的廣泛，更加有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，即使對(duì)于關(guān)節(jié)面分離僅＜2 mm 或者塌陷＜3 mm 也應(yīng)該積極地進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位[6]。尤其對(duì)于合并有關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷并且關(guān)節(jié)鏡下能夠清晰顯示并存在復(fù)位可能的患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。陳瓊等[8]認(rèn)為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨折移位或者塌陷超過(guò) 5 mm 及合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷均是 ARIF 的手術(shù)指征。李凱等[9]通過(guò)對(duì) 11 例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 ( Schatzker II 型 ) 合并膝內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡的輔助下通過(guò)開(kāi)窗撬拔植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù) ( MIPPO ) 復(fù)位固定脛骨平臺(tái)骨折取得了滿意的臨床療效。對(duì)于 Schatzker III 型脛骨平臺(tái)骨折國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者表明采用膝關(guān)節(jié)鏡均可以取得和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定一樣的滿意療效[10]。手術(shù)禁忌證[4]包括：( 1 ) 病理性的骨折；( 2 ) 患肢合并其它部位的骨折；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)伴有其它疾病，結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、膝關(guān)節(jié)畸形、感染；( 4 ) 合并有其它內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；( 5 ) 有精神障礙及精神疾病者。此外對(duì)于通過(guò)復(fù)位不能達(dá)到滿意復(fù)位的復(fù)雜粉碎性骨折、機(jī)化粘連及陳舊性的骨折、合并有膝關(guān)節(jié)脫位伴有“交鎖癥”的骨折、合并有神經(jīng)血管損傷、并發(fā)骨筋膜室綜合征、軟組織條件差及側(cè)副韌帶大范圍撕裂的患者。以上情況下均不宜行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[11]。Siegler 等[12]認(rèn)為對(duì)于軟組織損傷重并且關(guān)節(jié)囊廣泛破壞的 Schatzker V、VI 型脛骨平臺(tái)骨折不建議使用 ARIF 進(jìn)行治療，因?yàn)槿菀滓鸸墙钅な揖C合征。

二、手術(shù)優(yōu)勢(shì)

ARIF 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療最大的優(yōu)勢(shì)是可以在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，同時(shí)還可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并其它損傷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)的處理。

1. 關(guān)節(jié)鏡在直視下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定：1985 年 Jennings[13]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者及臨床工作者對(duì)其進(jìn)行了不斷地探索和研究。ARIF通常采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行監(jiān)視，灌洗關(guān)節(jié)腔，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以觀察骨折面的壓縮程度及碎片的大小。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及骨折碎屑，若平臺(tái)有塌陷，則塌陷的骨塊可以在軟骨下干骺端下 3～5 cm 處開(kāi)一骨窗，利用前交叉韌帶脛骨隧道定位器及探鉤在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下直至恢復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整，此外還可以采用 joy-stick 技術(shù)對(duì)于不存在塌陷的關(guān)節(jié)面單純劈裂骨折進(jìn)行復(fù)位[13]。在骨缺損處予以自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨，如果交叉韌帶及半月板有損傷則均對(duì)其進(jìn)行 I 期修復(fù)，同時(shí)根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下的檢測(cè)結(jié)果制訂具體的手術(shù)方案、選擇內(nèi)固定材料及決定是否切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，是否在關(guān)節(jié)鏡下直接修復(fù)，是否在小切口下直視修復(fù)[14]。骨折的復(fù)位內(nèi)固定后，須再次檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)中需要用生理鹽水對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行持續(xù)的沖洗，降低了深部軟組織感染的機(jī)會(huì)。骨折復(fù)位不剝離骨膜，有利于骨折的愈合，還可以進(jìn)行反復(fù)的沖洗關(guān)節(jié)腔，去除凝血塊、骨軟骨碎屑、脫落的軟骨碎片及半月板，有效地減少了膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，保證了膝關(guān)節(jié)可以在早期進(jìn)行功能鍛煉。較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以獲得更加理想的膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)可以有效避免克氏針、螺釘置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況發(fā)生[15]。

2. 膝關(guān)節(jié)軟組織合并傷的檢查及處理：脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，一般是由高能量的損傷引起的，創(chuàng)傷的機(jī)制比較復(fù)雜，骨折分型多樣化，常常伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的損傷[16]。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以提供良好的手術(shù)視野，可以直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織 ( 軟骨組織、半月板、韌帶 ) 的損傷，并且同時(shí)還可以在關(guān)節(jié)鏡下直接處理這些損傷的病變，因此彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的不足。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷的發(fā)生率高達(dá) 33%～92%[17]。Abdel-Hamid 等[18]通過(guò) ARIF 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折軟組織進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有比以往更高的關(guān)節(jié)內(nèi)合并其它結(jié)構(gòu)的復(fù)合傷。Demirel 等[19]認(rèn)為 ARIF 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折較傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更大的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢耘袛嚓P(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷。徐大啟等[20]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡探查脛骨平臺(tái)骨折患者的膝關(guān)節(jié)腔一般按照髕上囊－髕股關(guān)節(jié)－內(nèi)外側(cè)溝－髁間窩－內(nèi)外側(cè)間室的順序進(jìn)行，探查重點(diǎn)主要是了解骨折塊的形態(tài)、移位的方向和程度、塌陷骨塊位置和深度、骨缺損的程度、前后交叉韌帶及半月板損傷的情況。并且根據(jù)術(shù)前的檢查及術(shù)中觀察，對(duì)于以下軟組織的損傷可以采取相應(yīng)的手術(shù)方式：( 1 )對(duì)于合并前交叉韌帶撕脫性骨折進(jìn)行 I 期重建修復(fù)；( 2 )對(duì)于半月板的損傷采取 I 期進(jìn)行縫合及半月板成形術(shù)；( 3 ) 對(duì)于交叉韌帶挫傷及部分?jǐn)嗔颜呖梢孕斜Ｊ刂委煛Ｖ煨l(wèi)潔[21]認(rèn)為對(duì)于合并半月板損傷 I 期行半月板縫合或切除術(shù)，韌帶斷裂若骨隧道通過(guò)骨折區(qū)一般在骨折愈合后行 II 期重建，若不通過(guò)骨折區(qū)一般同時(shí)重建交叉韌帶。邵青偉等[22]對(duì) 8 例 Schatzker I～I(xiàn)V 型脛骨平臺(tái)骨合并內(nèi) / 外側(cè)副韌帶受損采用一期進(jìn)行副韌帶處理取得了滿意的臨床療效。

三、臨床療效

脛骨平臺(tái)骨折可累計(jì)多個(gè)關(guān)節(jié)軟骨、組織及周圍軟組織的損傷，臨床治療的方案比較復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)臨床療效較差。對(duì)于 ARIF 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療效果，董佩龍等[23]通過(guò)對(duì) 52 例在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折回顧性分析，52 例患者術(shù)后 6 個(gè)月 Rasmusscn 脛骨平臺(tái)骨折影像學(xué)評(píng)分優(yōu)良率 100%，術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)功能 Rasmusscn 評(píng)分優(yōu)良率為 100%。李捷等[4]對(duì) 67 例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下 LISS 內(nèi)固定治療與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的對(duì)比研究表明，關(guān)節(jié)鏡組 ( 97.1±37.9 ) ml 術(shù)中出血量較切開(kāi)組 ( 183.8±65.4 ) ml 顯著減少，X 線結(jié)果顯示脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率 ( 91.2% ) 顯著高于切開(kāi)組 ( 78.8% ) (χ2＝4.213，P＜0.05 )。對(duì)所有患者進(jìn)行 12～36 個(gè)月的術(shù)后隨訪，兩組患者比較關(guān)節(jié)鏡組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于切開(kāi)組 ( 85.3%vs69.7%，χ2＝6.329，P＜0.05 )。Ruiz-Ibán 等[17]的研究中 13 例脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷患者采用半月板縫合治療，之后進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡探查。結(jié)果顯示 12 例縱行撕裂患者均完全愈合。說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷取得了良好的臨床療效。Di 等[24]采用一期固定撕脫骨塊對(duì) 21 例脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶髁間棘止點(diǎn)撕脫骨折患者，通過(guò) 5 年以上的隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后優(yōu)良率為 85.7% ( 18 / 21 )，未發(fā)現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定等并發(fā)癥。劉世平等[25]對(duì) 218 例低能量脛骨平臺(tái)骨折的患者，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療相比較，表明可以有效地減少脛骨平臺(tái)患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量并且加速患者術(shù)后的康復(fù)及提高膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。因此，對(duì)于外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、低能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折及合并軟組織損傷的采用 ARIF 可以獲得滿意的臨床療效，減少術(shù)后的并發(fā)癥。

四、不足與展望

ARIF 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折也存在一些不足及局限性：手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，需要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和嫻熟的開(kāi)放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，遇到困難及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)[26]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野存在一定局限性，對(duì)于關(guān)節(jié)腔外損傷，如側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)的損傷、干骺端的骨折，在關(guān)節(jié)鏡下難以發(fā)現(xiàn)。高能量的損傷及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面的塌陷，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難以進(jìn)行全面徹底的處理[2]。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查時(shí)患肢的保護(hù)不恰當(dāng)可能導(dǎo)致無(wú)移位的骨折產(chǎn)生分離。對(duì)于側(cè)副韌帶巨大的撕裂以及開(kāi)放性的關(guān)節(jié)腔損傷因不能維持有效的手術(shù)視野而不適合于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要持續(xù)不斷地往關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注生理鹽水以維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的充盈，如果術(shù)中灌注的壓力較大，生理鹽水隨關(guān)節(jié)囊的破口及骨折外滲入到小腿間隙內(nèi)。容易導(dǎo)致小腿的骨筋膜室綜合征[27]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開(kāi)、直視下間接復(fù)位，經(jīng)皮螺釘及各種組合式外固定架和接骨板微創(chuàng)生物學(xué)固定是目前治療的新趨勢(shì)[28]。隨著微創(chuàng)外科理念的完善及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，ARIF 治療脛骨平臺(tái)骨折會(huì)得到更加廣泛的推廣。但是，臨床療效缺少術(shù)后再次關(guān)節(jié)鏡探查和前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究的驗(yàn)證[29]。骨筋膜室綜合征等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施及對(duì)于軟組織合并損傷的脛骨平臺(tái)的治療如何更加的規(guī)范化，仍然需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)探討。

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