陳磊，張兆波，王夢(mèng)宇，陳夢(mèng)琦

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是康復(fù)領(lǐng)域中恢復(fù)患者功能的重要技術(shù)之一，Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)是現(xiàn)今國(guó)外流行的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，近年來(lái)被國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療師應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)講求恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置，緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉以及韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫與刺激，用于恢復(fù)患者小關(guān)節(jié)紊亂，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減緩疼痛，見(jiàn)效快，安全性高。本文檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、PUBMED等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)及文獻(xiàn)，根據(jù)近年來(lái)對(duì)Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)的應(yīng)用與研究，初步探討Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)在臨床中的意義，為其在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用作參考。本文僅回顧動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域中的概述、分型以及在康復(fù)領(lǐng)域中對(duì)部分疾病的治療等方面。

1 概述

Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)是在20世紀(jì)70、80年代，由新西蘭物理治療師Brian R Mulligan及其同事研究提出。Mulligan在1972年開(kāi)始在世界各地教授徒手治療；1993年他發(fā)表代表作《動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)》；1996年新西蘭物理治療學(xué)會(huì)授予其榮譽(yù)會(huì)員稱號(hào)，1998年新西蘭物理治療學(xué)院任命其為終身教員[1]，現(xiàn)今期刊上有學(xué)術(shù)文章發(fā)表動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)并證實(shí)動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)有良好療效。該技術(shù)主要是在關(guān)節(jié)錯(cuò)位和關(guān)節(jié)功能障礙方面的治療，用于恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的滑動(dòng)，促進(jìn)無(wú)痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善因病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)力量下降[2-4]?；颊咴谪?fù)重下，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，治療師輔助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)強(qiáng)調(diào)“無(wú)痛、即時(shí)變化、持久”(pain free，instant change，long lasting，PILL)原則[5]。Mulligan這項(xiàng)技術(shù)在康復(fù)實(shí)踐中已被證實(shí)安全有效，效果顯著[1,6-7]。

2 分類及使用方法

Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)由兩種方法組成，分別是動(dòng)態(tài)小面關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)——用于治療脊柱椎體關(guān)節(jié)，和動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)——用于治療四肢關(guān)節(jié)[8-9]。動(dòng)態(tài)小面關(guān)節(jié)分為小面關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(Natural ApophysealGlides, NAGS)、反NAGS、自動(dòng)小面關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(Sustained Natural ApophysealGlides，SNAGS)、自助式SNAGS技術(shù)。治療脊椎的方法稱為SNAGS,治療四肢關(guān)節(jié)的方法稱為MWM(Mobilisations With Movement)[10]。治療師實(shí)施Mulligan技術(shù)時(shí)，關(guān)節(jié)的活動(dòng)是平行于關(guān)節(jié)面或垂直于關(guān)節(jié)面。

NAGS是指沿著小關(guān)節(jié)面的方向給予一個(gè)向上，向前的持續(xù)性力量進(jìn)行滑動(dòng)，活動(dòng)至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)治療師進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，主要作用于第二頸椎到第三胸椎，適用于老人，頸椎活動(dòng)度嚴(yán)重受限的病人(頸椎結(jié)節(jié)嚴(yán)重受損的病人不適用)，可用于治療單側(cè)頸椎，增加頸部側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)。反NAGS是指進(jìn)行NAGS時(shí)癥狀加重，停止NAGS進(jìn)行反NAGS，使小關(guān)節(jié)進(jìn)行一個(gè)向后下方的滑動(dòng)，治療師應(yīng)推動(dòng)下一個(gè)椎體的前上方滑動(dòng)，而對(duì)上一個(gè)錐體來(lái)說(shuō)就是有一個(gè)后下方的滑動(dòng)。反NAGS對(duì)治療上胸椎療效顯著，適用于頭部過(guò)度前傾，胸椎僵硬，活動(dòng)度受限的患者，也可用于下頸椎(C6、C7)，上胸椎，但不適用于上頸椎和中頸椎，可治療雙側(cè)疼痛或是在痛側(cè)使用單側(cè)手法。SNAGS是患者在負(fù)重體位下做整個(gè)過(guò)程的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，治療師給予持續(xù)性動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，直到患者關(guān)節(jié)復(fù)位。SNAGS適用于枕骨關(guān)節(jié)至骶髂關(guān)節(jié)，可治療活動(dòng)度受限，解決關(guān)節(jié)活動(dòng)度。應(yīng)用SNAGS時(shí)，強(qiáng)調(diào)在無(wú)痛范圍內(nèi)操作。SNAGS不適用于坐骨神經(jīng)痛造成腰椎側(cè)彎(骨盆傾斜)和急性頸椎落枕的病人[1]。自助式SNAGS技術(shù)是治療師教患者在家中進(jìn)行自我康復(fù)的一種技術(shù)，可以更好地維持患者康復(fù)的療效。

3 動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)在各類疾病康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 頸椎的應(yīng)用 頸型頸椎病表現(xiàn)為頸、肩、枕部不適，酸痛，脹麻等異常感覺(jué)，有相應(yīng)壓痛點(diǎn)及頸部僵直[11]。彭小文等[12]研究證實(shí)Mulligan技術(shù)治療頸型頸椎病能緩解頸肩疼痛癥狀，在治療次數(shù)和治療后疼痛評(píng)分上均優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，這與Mulligan兼顧靜態(tài)平衡與動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)有關(guān)，且改善頸椎后伸和左旋轉(zhuǎn)方向較顯著。Reid等[13]的研究表明Mulligan對(duì)治療頸性眩暈有良好的療效。神經(jīng)根型頸椎病因髓核突出、骨贅形成、頸椎不穩(wěn)等因素導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為受累神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木、過(guò)敏、感覺(jué)減退[14]。吳春福等[15]認(rèn)為Mulligan手法配合Mckenzie方法恢復(fù)鉤椎關(guān)節(jié)的正常解剖位置，減輕脊神經(jīng)根的壓迫與刺激，緩解周圍高肌張力，改善神經(jīng)根壓迫癥狀。孔繁榮等[16]得出Mulligan手法可以調(diào)整椎間盤(pán)與神經(jīng)根位置，利于椎間盤(pán)、韌帶和關(guān)節(jié)囊的水腫消退，改善局部組織血液循環(huán)。椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的常見(jiàn)類型，以眩暈、惡心、嘔吐、猝倒等為主要臨床表現(xiàn)[17]。陳才等[18]研究認(rèn)為Mulligan對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病有良好的治療效果。梁文銳等[19]探討Mulligan結(jié)合牽引、干擾電療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效，結(jié)果顯示兩組治療前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出Mulligan對(duì)治療椎動(dòng)脈型頸椎病有良好的效果。

3.2 肩關(guān)節(jié)的應(yīng)用 肩周炎是引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各個(gè)方向主被動(dòng)活動(dòng)度降低[20]。謝凌峰等[21]研究表明動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽伸療法能改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。王雪強(qiáng)等[22]探討2例繼發(fā)性凍結(jié)肩患者運(yùn)用Mulligan松動(dòng)術(shù)，結(jié)果顯示肩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度有顯著提高，但該研究中缺乏更多的病例對(duì)照，臨床需要更多的隨機(jī)對(duì)照去證實(shí)動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)對(duì)該病的有效性。肩峰下撞擊綜合征是較常見(jiàn)的慢性過(guò)勞性損傷，由各種原因?qū)е碌募绶逍螒B(tài)改變、肩峰下間隙狹窄等，使肩部上舉、前屈或外旋時(shí)肩峰與肱骨頭之間反復(fù)撞擊并引起肩袖軟組織病理性改變，造成肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀[23]。DeSantis等[24]對(duì)1例肩峰下撞擊的患者進(jìn)行MWM研究，記錄患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)范圍，肩部肌肉的徒手肌力測(cè)試結(jié)果，肩部的疼痛和殘疾指數(shù)。報(bào)告顯示外展活動(dòng)度增加，患者疼痛指數(shù)下降，結(jié)果認(rèn)為該技術(shù)可能有效地干預(yù)肩峰下撞擊，但缺乏大量的病例與數(shù)據(jù)，尚未清楚這種治療技術(shù)的療效和機(jī)制。肩袖損傷是以肩部疼痛、壓痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重、彈響、肩關(guān)節(jié)功能明顯受限、肌肉萎縮為特征的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾患[25]。肩袖損傷在國(guó)內(nèi)外沒(méi)有進(jìn)行研究探討對(duì)照試驗(yàn)。Mulligan[26]提出治療肩袖損傷使用MWMS或是患者可以進(jìn)行自助式MWMS，適用于肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)疼痛受限，可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Lirio等[27]對(duì)65歲以上具有肩關(guān)節(jié)功能障礙的老年人進(jìn)行動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)中排除因老化過(guò)程而引起肌肉和關(guān)節(jié)僵硬。研究顯示動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)對(duì)恢復(fù)老年人的功能障礙有作用，由于實(shí)驗(yàn)的局限性或樣本量過(guò)于小，實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 肘關(guān)節(jié)的應(yīng)用 肱骨外上髁炎是由于長(zhǎng)期勞累、外傷、撕裂傷或前臂伸肌總腱部分撕傷，引起局部損傷性炎癥腫脹，刺激或擠壓神經(jīng)感受器而引起疼痛[28]。González-Iglesias等[29]對(duì)肱骨外上髁炎的攀登者進(jìn)行MWM治療，有良好的治療效果。另研究表明對(duì)肱骨外上髁患者來(lái)說(shuō)MWM介入后受試者的無(wú)痛苦握力和最大握力均顯著增加[30]。

3.4 腕關(guān)節(jié)的應(yīng)用 關(guān)節(jié)僵硬是橈骨遠(yuǎn)端骨折后的常見(jiàn)的并發(fā)癥，占所有患者0～30%[31]。目前關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是解決關(guān)節(jié)僵硬的常用保守治療[32-33]。張瑾等[34]研究動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后關(guān)節(jié)僵硬的治療，結(jié)果得出MWM治療組和KM治療組均在橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)僵硬的治療中有較好的效果，它們的治療效果尚未有明顯的差異，提示MWM可有效地治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)僵硬，但MWM沒(méi)有顯示出比KM的優(yōu)越性，可能的原因是兩組都加入了肌力訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練的內(nèi)容，因而相對(duì)削弱了MWM主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)性。

3.5 腰椎的應(yīng)用 腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的基礎(chǔ)是椎間盤(pán)的退行性變，其預(yù)后較好，絕大多數(shù)經(jīng)過(guò)康復(fù)治療可達(dá)到臨床癥狀的緩解及功能改善[35]。孫天寶等[36]探究結(jié)果表明Mulligan手法聯(lián)合SET懸吊訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥較傳統(tǒng)治療方法效果明顯，能有效地減輕疼痛，提高患者腰椎功能，預(yù)防復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是腰椎的反復(fù)屈伸旋轉(zhuǎn)時(shí)小關(guān)節(jié)受外力，誘發(fā)滑膜嵌頓或神經(jīng)卡壓而引起腰部劇烈疼痛[37]。Mulligan松動(dòng)術(shù)用來(lái)糾正小關(guān)節(jié)紊亂，使其調(diào)整到正常的解剖位置上。徐盛元等[38]認(rèn)為Mulligan的生理運(yùn)動(dòng)成分有效地延展周圍軟組織，增加了纖維環(huán)破裂后腰椎間盤(pán)活動(dòng)的代償空間，髓核向外突出壓力減輕，壓迫癥狀緩解。Hisham等[39]探討Mulligan對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突的作用，可以節(jié)段重新定位，減輕疼痛，改善腰椎功能。另外Billis[40]探討Mulligan對(duì)腰痛的治療效果，結(jié)果表明該技術(shù)可進(jìn)行“癥狀性”脊柱節(jié)段的評(píng)估和定位，恢復(fù)生理和平滑的脊柱運(yùn)動(dòng)，以及減輕患者的疼痛和相關(guān)癥狀。

3.6 髖關(guān)節(jié)的應(yīng)用 MWM技術(shù)可減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善肌肉骨骼生理功能。Beselga等[41]人評(píng)估MWM對(duì)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)的影響。結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組的疼痛NRS下降，屈髖增加，內(nèi)旋轉(zhuǎn)增加，功能測(cè)試在臨床有改進(jìn)。結(jié)論為 MWM在老年患者髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)用后，疼痛立即減輕、髖關(guān)節(jié)屈曲ROM和身體活動(dòng)能力立即提高。所觀察到的即刻變化具有臨床相關(guān)性，未來(lái)的研究需要確定這種干預(yù)的長(zhǎng)期效果。

3.7 膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用 徐盛元等[42]人探究Mulligan手法與低頻電療聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其療效顯著。Takasaki等[43]認(rèn)為MWM可以緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，此次的研究?jī)H探討直接和短期效益，因?yàn)镸WM尚未在膝骨關(guān)節(jié)炎中進(jìn)行說(shuō)服力的研究與數(shù)據(jù)表明，所以其是潛在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期管理的一個(gè)組成部分。Doskay等[44]研究同樣可表明MWM對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛減輕和功能恢復(fù)有效果。

3.8 踝關(guān)節(jié)的應(yīng)用 Natalie等[45]探討運(yùn)用MWM技術(shù)可以對(duì)患者踝背屈增加產(chǎn)生及時(shí)作用，但對(duì)患者的痛閾和熱閾沒(méi)有影響，說(shuō)明MWM技術(shù)最有可能是機(jī)械的，而不是直接降低疼痛，但這仍需要較大的樣本進(jìn)一步的研究以確定機(jī)制。Vicenzino等[46]表明在外踝扭傷后MWM應(yīng)考慮在康復(fù)計(jì)劃中，也說(shuō)明了MWM對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的長(zhǎng)期影響和后續(xù)研究的理由。

4 小結(jié)

Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)與Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的不同：動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)強(qiáng)調(diào)患者在自然負(fù)重體位下，通過(guò)治療師的被動(dòng)輔助，做無(wú)痛范圍內(nèi)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到維持并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的技術(shù)[10]；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是通過(guò)徒手的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，治療師選擇不同振幅、不同速度的手法，達(dá)到改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙或減輕關(guān)節(jié)疼痛的治療方法。Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)與Kaltenborn Concept的不同：Kaltenborn在凹凸定律中進(jìn)行持續(xù)性的滑動(dòng)，Mulligan在此基礎(chǔ)上加上關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。Mulligan就是患者的主動(dòng)活動(dòng)和治療者的被動(dòng)活動(dòng)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)[1]。

綜合Mulligan的研究，我們探討出許多問(wèn)題。其一，對(duì)于Mulligan技術(shù)操作方便，效果顯著，但是機(jī)制不明確；其二，研究探討某種疾病或功能障礙時(shí)，無(wú)法給出明確納入標(biāo)準(zhǔn)，禁忌癥與適應(yīng)證無(wú)明確的指南，只是通過(guò)疾病的適應(yīng)癥與禁忌癥大體估量；其三，樣本量和局限性的問(wèn)題仍不能解決。目前國(guó)內(nèi)與國(guó)外的差距明顯。從研究?jī)?nèi)容上，國(guó)外Folk[47]的研究已經(jīng)進(jìn)展到手指關(guān)節(jié)，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有研究到小關(guān)節(jié)；從研究文獻(xiàn)的數(shù)量上，國(guó)外的研究也是領(lǐng)先于國(guó)內(nèi)；從研究領(lǐng)域上，Kim[48]對(duì)腦卒中患者步態(tài)功能的恢復(fù)，應(yīng)用動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行研究。