張志光，畢樹雄，胡鵬，張曉蕓，霍世雄

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院骨科，太原 030032)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前用于治療老年終末期膝骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的最具成本效益和最有效的方法。TKA被認(rèn)為是最常見的大型骨科手術(shù)之一，近來年其手術(shù)量顯著增加，年增長率達(dá)5.3%～17.0%[1]。接受TKA治療的患者由于行較多的松質(zhì)骨截骨和軟組織松解，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血液丟失，其中約18.3%的患者需后續(xù)的同種異體輸血(allogeneic blood transfusion,ABT)治療[2]。然而，ABT治療可能會(huì)傳播疾病，并引起輸血反應(yīng)等不適癥狀，還會(huì)增加TKA術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡量保持血紅蛋白(hemoglobin，Hb)在安全有效的水平，可幫助患者快速康復(fù)并減少行ABT治療。因此，降低TKA圍手術(shù)期的失血就顯得至關(guān)重要。臨床工作中常用的措施包括：術(shù)前貧血的治療，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)、TKA微創(chuàng)術(shù)、止血帶，及術(shù)后引流管的應(yīng)用等。

1 手術(shù)前

研究認(rèn)為，術(shù)前貧血和ABT的使用是增加手術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率的兩大原因[3]，提高患者術(shù)前Hb水平對TKA術(shù)中ABT需求的減少影響顯著[4]。所以，術(shù)前貧血的診治十分重要。

1.1 貧血的診斷和治療

我國對貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為成年男性Hb<120 g/L，成年非孕婦女性Hb<110 g/L。行TKA治療的患者多為老年人，術(shù)前常存在缺鐵性貧血[5]，因此，在實(shí)施TKA前， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)師對患者Hb及其影響因素進(jìn)行仔細(xì)評估， 以便有足夠時(shí)間來查明病因并做出相應(yīng)治療。除缺鐵性貧血外，其他任何原因引起的低Hb血癥都應(yīng)仔細(xì)查明病因，如此才能對患者進(jìn)行針對性治療。有學(xué)者建議，擇期行TKA的患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)治療，以達(dá)到世界衛(wèi)生組織要求的正常Hb濃度范圍(男性Hb≥130 g/L，女性Hb≥120 g/L)，否則手術(shù)應(yīng)該推遲[6]。目前，術(shù)前治療貧血的方法有靜脈滴注鐵劑或口服鐵劑，靜脈滴注鐵劑相對于口服鐵劑更具優(yōu)越性[7]，且術(shù)前3周持續(xù)靜脈滴注鐵劑是最有效和最安全的治療方法[8]。

1.2 促紅細(xì)胞生成素的使用

促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin, EPO)是生成紅細(xì)胞的必需激素。Weber等[9]研究顯示，接受EPO治療的患者其手術(shù)前Hb平均升高了19 g/L。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，使用EPO的髖膝置換術(shù)患者輸血率降低了50%[10]，但增加了治療費(fèi)用。簡言之，EPO可有效降低TKA患者對ABT的需求。然而，與其他方法相比，EPO價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)已成為限制其被廣泛使用的原因。

2 術(shù)中

2.1 TXA的使用

目前，TXA是應(yīng)用最廣泛的抗纖維蛋白溶解藥。TXA可通過靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔局部注射及口服等多種方式使用，在臨床上主要以前2種途徑最為常用，但最有效的使用方案尚無定論。Xie等[11]研究顯示，與單次靜脈滴注TXA(術(shù)中切皮前)相比，3次靜脈滴注(術(shù)中切皮前、切皮后3 h、切皮后6 h)方案效果更好，患者Hb下降更少且無靜脈血栓發(fā)生。Soni等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TXA的關(guān)節(jié)腔局部注射方案同3次靜脈滴注(術(shù)中切皮前、切皮后3 h、切皮后6 h)方案相比，在減少患者術(shù)后Hb下降和引流量方面同樣有效。Lin等[13]研究顯示，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔局部注射和靜脈滴注TXA較單獨(dú)關(guān)節(jié)腔局部注射TXA更有效，可減少TKA患者術(shù)后Hb下降、引流量和輸血率。然而，Wang等[14]的一項(xiàng)Meta分析顯示，關(guān)節(jié)腔局部注射TXA和靜脈滴注TXA相比，TKA患者總失血量、引流量、輸血率和血栓栓塞并發(fā)癥間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，最有效的TXA使用方案還需更進(jìn)一步的研究來確定。

2.2 TKA的微創(chuàng)和導(dǎo)航技術(shù)

隨著微創(chuàng)理念的提出和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，欲行TKA的患者可能會(huì)考慮微創(chuàng)TKA或?qū)Ш较碌腡KA。Han等[15]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)置換術(shù)比較，導(dǎo)航下的TKA能有效減少術(shù)中失血量和Hb的丟失，但未能有效降低對ABT的需求。一項(xiàng)Meta分析顯示，就降低患者視覺模擬疼痛評分和提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度而言，微創(chuàng)TKA相比標(biāo)準(zhǔn)的髕旁入路TKA，2周內(nèi)更具優(yōu)越性，但6周到6個(gè)月則無明顯差異[16]；且在血液丟失、直腿抬高、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面亦無明顯差異。Chang等[17]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，導(dǎo)航下的微創(chuàng)TKA患者與無導(dǎo)航的微創(chuàng)TKA患者相比，術(shù)后Hb的下降和血液丟失間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，微創(chuàng)TKA或?qū)Ш较碌腡KA能否有效降低TKA血液丟失還需進(jìn)一步明確。

2.3 止血帶的使用

止血帶是一種在一段時(shí)間內(nèi)阻斷四肢動(dòng)、靜脈血液循環(huán)的壓力裝置。盡管大部分骨科醫(yī)師仍在廣泛使用止血帶，但有關(guān)其作用尚存爭議。Ejaz等[18]研究顯示，盡管使用止血帶患者與不使用止血帶患者相比能有效減少TKA術(shù)中出血，但止血帶放松后會(huì)引起患者手術(shù)創(chuàng)面反應(yīng)性出血，最終2組總失血量相當(dāng)。Tai等[19]研究亦顯示，使用止血帶可縮短手術(shù)時(shí)間和減少可測的出血量，但由于隱性失血增多，并不能減少手術(shù)的實(shí)際總失血量?？紤]到使用止血帶可能引起血栓栓塞，故建議骨科醫(yī)師在決定使用止血帶時(shí)，應(yīng)慎重考慮止血帶的有效性和安全性。

2.4 股骨隧道的封閉和股骨髓外定位系統(tǒng)的使用

TKA術(shù)中使用股骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)會(huì)損傷股骨松質(zhì)骨，導(dǎo)致失血較多。許多骨科醫(yī)師用自體骨封閉該隧道以減少出血。Li等[20]研究表明，使用自體骨和骨水泥封閉股骨隧道的患者與未封閉的患者相比，總失血量、隱性失血量、引流量、輸血需求和Hb下降程度有顯著差異，因此，認(rèn)為封閉股骨隧道是減少患者失血的有效方法。而其他研究發(fā)現(xiàn)，使用自體骨封閉股骨隧道是TKA術(shù)中減少血液丟失的一種安全且非耗時(shí)方法，但不能顯著降低輸血需求[21]，其效果仍待進(jìn)一步研究。針對股骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)會(huì)造成TKA術(shù)后失血較多的這一弊端，髓外定位系統(tǒng)是可供選擇的替代方案之一，Tang等[22]的一項(xiàng)Meta分析顯示，在TKA術(shù)中使用股骨髓外定位系統(tǒng)相比使用髓內(nèi)定位系統(tǒng)可以有效減少出血。

2.5 骨蠟的使用

骨蠟是一種由蜂蠟、石蠟和棕櫚酸異丙酯組成蠟狀物質(zhì)，在手術(shù)中用于機(jī)械性地控制骨面出血。Moo等[23]研究顯示，在TKA術(shù)中，與未填塞骨蠟的對照組比較，使用骨蠟壓迫填塞股骨、脛骨假體周圍的裸露骨面組患者可以減少TKA術(shù)后失血量，緩解Hb和紅細(xì)胞壓積的下降水平，是TKA術(shù)中減少失血的較經(jīng)濟(jì)、簡單、易行的好辦法。需要注意的是，骨科醫(yī)師要對由石蠟產(chǎn)生的過敏反應(yīng)、炎癥和異物形成等并發(fā)癥額外關(guān)注。因此，石蠟在TKA術(shù)中的安全性和有效性還需更多的研究來證實(shí)。

3 術(shù)后

3.1 引流管的使用方法

TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否要留置引流管，需手術(shù)醫(yī)師在綜合考慮軟組織、截骨面的持續(xù)滲血和血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)后做出決定。Watanabe等[24]比較了行雙側(cè)TKA患者術(shù)后第2天的Hb，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)無引流組患者的Hb下降水平較雙側(cè)引流組和單側(cè)引流組患者的Hb下降水平低，認(rèn)為TKA術(shù)后不需要密閉負(fù)壓引流。Huang等[25]通過Meta分析指出，TKA術(shù)后引流管的夾閉時(shí)間只有>4 h才可降低患者的血液丟失和輸血需求；但其他研究顯示，TKA術(shù)后引流管夾閉3 h和4 h在減少TKA血液損失方面有類似作用[26]。然而，Tai等[27]研究顯示，臨時(shí)夾閉引流管4 h的方法與無引流管相比并沒有優(yōu)勢。綜上所述，接受TKA治療患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否留置引流管及優(yōu)化的使用方法還需手術(shù)醫(yī)師結(jié)合術(shù)中患者的畸形矯正程度和軟組織、截骨面滲血情況綜合決定。

3.2 下肢的體位

近年來，關(guān)于TKA術(shù)后下肢的特殊體位能減少術(shù)后失血的報(bào)道越來越多。有研究顯示，TKA術(shù)后屈髖60°屈膝60°的體位可有效減少患者總失血量和隱性失血量，且不影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，亦無深靜脈血栓形成[28]。Wu等[29]的一項(xiàng)Meta分析顯示，膝關(guān)節(jié)<60°的輕度屈曲和≥60°的高度屈曲均可有效減少TKA術(shù)后總失血量。而Li等[30]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)<30°的輕度屈曲組較伸直組僅可減少隱性失血量，2組圍術(shù)期總失血量并無顯著差異。因此，屈曲髖膝關(guān)節(jié)對減少接受TKA治療患者血液丟失有一定積極意義，但最安全有效的屈曲角度還需進(jìn)一步觀察和證實(shí)。

總之，隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展和醫(yī)療保健制度的不斷完善，未來將有更多的老年患者會(huì)選擇接受TKA治療以改善生活質(zhì)量，這亦促使骨科醫(yī)師更加深入地研究TKA手術(shù)技巧和探索更有效的減少TKA圍手術(shù)期失血的措施。如何安全有效地降低行TKA治療患者術(shù)后貧血的發(fā)生，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這將是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)理念的重要一步。