徐小芳,康圓超,朱春黎,劉 敏

(1.上海市第二人民醫(yī)院,上海 200011；2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

糖尿病容易并發(fā)各種感染,尤其是血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者。高血糖和感染兩者互為因果,高血糖狀態(tài)使患者易于發(fā)生感染或感染加重,感染又使血糖值難以控制。引起糖尿病患者死亡的原因之一是并發(fā)感染[1-3],以肺部感染的發(fā)生率最高[4-5]。本研究對(duì)159例糖尿病合并肺部感染患者的臨床特點(diǎn)、抗感染治療情況和抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分析,為糖尿病患者合并肺部感染的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集住院治療的159例糖尿病合并肺部感染患者的診治資料。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿葡萄糖(FPG)≥126 mg·mL-1(7.0 mmol·L-1),2 h血漿葡萄糖(2 h PG)≥200 mg·mL-1(11.1 mmol·L-1)。HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》設(shè)立：≤65歲人群HbA1c<6.5%為達(dá)標(biāo),>80歲(高齡)人群HbA1c<8.0%為達(dá)標(biāo),>65～80歲人群HbA1c<7.0%為達(dá)標(biāo)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相應(yīng)的診療指南[7]。

1.3方法 采取回顧性分析方法,統(tǒng)計(jì)患者的基本情況、疾病診斷、檢查結(jié)果、用藥情況及抗菌藥物使用情況、抗菌藥物種類和使用金額等指標(biāo),參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及抗菌藥物的抗菌譜、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)等,評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1一般資料 159例糖尿病合并肺部感染患者,男71例,女88例,年齡為42～94歲,女性患者平均年齡為78.68歲,高于男性患者的73.46歲。60歲以上患者有143例,占比例為89.94%,1型糖尿病3例,2型糖尿病156例。

159例診斷明確的感染中,單獨(dú)肺部感染有147例,占比例為92.45%；肺部和尿路系統(tǒng)合并感染有9例,占比例為5.66%；肺部和傷口系統(tǒng)合并感染有3例,占比例為1.89%。

入院治療患者空腹血糖(FPG)控制不達(dá)標(biāo)的有75人,糖化血紅蛋白(HbA1c)控制不達(dá)標(biāo)的有89人,HbA1c控制不達(dá)標(biāo)率高于FPG控制不達(dá)標(biāo)率。高齡患者的HbA1c控制不達(dá)標(biāo)率最低,可能和指標(biāo)的放寬有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1不同年齡段患者HbAlc達(dá)標(biāo)率比較

Tab.1 Comparison of normal HbAlc in different ages

年齡/歲例數(shù)HbAlc不達(dá)標(biāo)例數(shù)比例/%χ2P>80743040.54*25.72<0.01>65～80532954.72*≤65323093.75總計(jì)1598955.97

注：與≤65歲比較*P<0.05。

2.2抗菌藥物使用情況

2.2.1用藥指征 在159例使用抗菌藥物的患者中,用藥前有明確指征(體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查)者147例,占全部病例的92.45%。

2.2.2藥物種類、級(jí)別和給藥途徑 大部分患者使用1種抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療,最多的是5種,平均的品種數(shù)為1.79±1.02種。見(jiàn)表2。應(yīng)用非限制使用級(jí)抗菌藥物4例,特殊使用級(jí)抗菌藥物7例。口服給藥治療7例,其余均為靜脈給藥。

表2抗菌藥物使用的品種數(shù)的病例構(gòu)成比

Tab.2 The number of antibiotics types usage and its proportion in treatments

藥物品種數(shù)/種例數(shù)占比例/%18352.2024226.4232113.214106.29531.88合計(jì)159100.00

159例病例中,抗菌藥物使用頻次最多的是第三代頭孢菌素,尤其是頭孢唑肟,頻次構(gòu)成比高達(dá)34.20%,其后依次是第二代頭孢菌素和喹諾酮類藥物。見(jiàn)表3。

2.2.3藥物聯(lián)合用藥 159例病例中,單獨(dú)用藥為111例,占比例為69.81%,二聯(lián)用藥為48例,占比例為30.19%。

2種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療的病例中,共有66個(gè)聯(lián)合用藥頻次,涉及9大類抗菌藥物11種組合,使用頻次最高的是頭孢菌素類+喹諾酮類藥物的組合,其后是頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類藥物的組合。見(jiàn)表4。

2種抗菌藥物聯(lián)合用藥涉及17個(gè)抗菌藥物品種,使用頻次排序依次是：喹諾酮類、頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物,喹諾酮類藥物中以帕珠沙星和左氧氟沙星為主,頭孢菌素類藥物由頭孢唑肟和頭孢替安構(gòu)成,大環(huán)內(nèi)酯類藥物以阿奇霉素為使用頻次最多。見(jiàn)表5。

表3抗菌藥物使用的頻次及構(gòu)成比

Tab.3 The proportion and frequency of antibacterial drug usage

藥物頻次構(gòu)成比/%藥物頻次構(gòu)成比/%青霉素類10.33青霉素10.33一代頭孢10.33頭孢硫脒10.33二代頭孢7022.80頭孢呋辛51.63頭孢克洛41.30頭孢替安6119.87三代頭孢12039.09頭孢唑肟10534.20頭孢他啶123.91頭孢克肟30.98四代頭孢20.65頭孢匹羅20.65喹諾酮類6922.48左氧氟沙星3110.10帕珠沙星3812.38大環(huán)內(nèi)酯類165.21阿奇霉素134.23羅紅霉素30.98頭霉素類144.56頭孢西丁82.61頭孢美唑61.95碳青霉烯類72.28亞胺培南72.28硝基咪唑類30.98甲硝唑30.98酶復(fù)合10.33頭孢哌酮舒巴坦10.33單環(huán)類20.65氨曲南20.65磷霉素10.33磷霉素10.33合計(jì)307100.00合計(jì)307100.00

表4二聯(lián)用藥抗菌藥物組合頻次及構(gòu)成比

Tab.4 Antimicrobial combination of two items and its proportion and frequency

序號(hào)藥物頻次(%)1頭孢菌素類+喹諾酮類42(63.64)2頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類6(9.09)3頭孢菌素類+硝基咪唑類3(4.55)4喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類3(4.55)5喹諾酮類+碳青霉烯類3(4.55)6喹諾酮類+頭霉素類3(4.55)7喹諾酮類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑1(1.52)8喹諾酮類+單環(huán)類2(3.03)9喹諾酮類+磷霉素類1(1.52)10頭霉素類+大環(huán)內(nèi)酯類2(3.03)合計(jì)66(100)

表5二聯(lián)用藥抗菌藥物頻次及構(gòu)成比

Tab.5 The proportion and frequency of drugs in two items antibacterial combination

藥物頻次構(gòu)成比/%藥物頻次構(gòu)成比/%二代頭孢1612.12頭孢替安139.85頭孢克洛10.76頭孢呋辛21.52三代頭孢3425.76頭孢唑肟3022.73頭孢他啶43.03喹諾酮類5541.67左氧氟沙星2518.94帕珠沙星3022.73大環(huán)內(nèi)酯類118.33阿奇霉素107.58羅紅霉素10.76頭霉素類53.79頭孢西丁32.27頭孢美唑21.52其他118.33其他118.33合計(jì)132100.00合計(jì)132100.00

2.2.4抗菌藥物用藥時(shí)間和用藥金額 159例糖尿病合并肺部感染病例中,住院時(shí)間最短為2 d,最長(zhǎng)為69 d,平均住院時(shí)間為24.58 d?？垢腥局委熡盟帟r(shí)間為2～35 d,平均抗感染用藥時(shí)間為13.86 d?？咕幬镉盟幗痤~最少為24.15元,最多為14 234.16元,平均為1 868.25元。

入院前感染患者有95例,入院后發(fā)生感染是64例,入院前發(fā)生感染的抗菌藥物治療時(shí)間平均為15.25 d,明顯長(zhǎng)于入院后發(fā)生感染治療用藥的11.80 d(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6院外和院內(nèi)感染用抗菌藥的物治療時(shí)間比較

Tab.6 Comparison of time of antibiotic therapy (±s)

3 抗菌藥物不合理使用

3.1抗菌藥物不合理使用基本情況 159例患者中,合理使用抗菌藥物病例81例,合理率僅為50.94%。其中一項(xiàng)不合理率占80.77%,兩項(xiàng)不合理率占19.23%。見(jiàn)表7。

3.2無(wú)適應(yīng)證用藥 159例病例中,12(7.55%)例無(wú)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3日用藥次數(shù)不適宜 藥物的PK/PD研究顯示,β-內(nèi)酰胺類藥物、頭霉素類和磷霉素等時(shí)間依賴性藥物每天的用藥量需分次使用,本次研究抗菌藥物未根據(jù)藥物PK/PD使用涉及56例病例73個(gè)用藥頻次。見(jiàn)表8。

表7不合理用藥例數(shù)和構(gòu)成比

Tab.7 The proportion and number of irrational drug use

不合理用藥情況例(%)日用藥次數(shù)不適宜43(55.13)無(wú)用藥適應(yīng)證9(11.54)藥物選擇不適宜9(11.54)用藥療程不適宜1(1.28)聯(lián)合用藥不適宜1(1.28)日用藥次數(shù)和藥物選擇不適宜9(11.54)日用藥次數(shù)不適宜和無(wú)用藥適應(yīng)證3(3.85)日用藥次數(shù)和用藥療程不適宜1(1.28)藥物選擇和聯(lián)合用藥不適宜1(1.28)聯(lián)合用藥不適宜和更換藥品不適宜1(1.28)合計(jì)78(100)

表8未根據(jù)PK/PD使用抗菌藥物頻次及構(gòu)成比

Tab.8 The proportion and frequency of antibacterial drugs that was used without in accordance with the PK/PD profiles

藥物頻次構(gòu)成比/%頭孢唑肟4460.27頭孢替安1216.44頭孢他啶68.22頭孢西丁45.48頭孢克肟22.74左氧氟沙星22.74磷霉素11.37頭孢美唑11.37青霉素11.38合計(jì)73100.00

4 討論

4.1糖化血紅蛋白(HbA1c) HbA1c水平是衡量血糖控制效果的金標(biāo)準(zhǔn)[9],對(duì)糖尿病微血管病變的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值[10-11]。HbA1c增高,使血紅蛋白氧離曲線左移,不利于氧釋放,易出現(xiàn)低氧血癥,持續(xù)低氧及感染應(yīng)激情況下使皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多,導(dǎo)致血糖升高,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我院住院糖尿病合并感染患者HbA1c控制未達(dá)標(biāo)人數(shù)占住院治療人數(shù)的55.97%,且低于65歲的人群高達(dá)93.75%,不達(dá)標(biāo)比例需引起重視,驗(yàn)證了糖尿病治療血糖長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)也是誘發(fā)感染的原因之一[12-13]。

4.2抗菌藥物 二、三代頭孢菌素具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)較青霉素少見(jiàn)和耐青霉素酶等優(yōu)點(diǎn)[14]；喹諾酮類對(duì)多種革蘭陰性菌有很好的抗菌作用,與許多常用的抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性,具有較強(qiáng)的抗菌活性和良好的生物利用度[14]。我院住院糖尿病合并感染患者用藥頻次較高的是頭孢菌素類(二、三代)和喹諾酮類,說(shuō)明這兩大類藥物在臨床的抗感染治療中受到青睞。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。本次調(diào)查顯示,我院抗菌藥物使用以單一用藥為主,占69.81%,二聯(lián)用藥占30.19%,表明我院臨床醫(yī)生對(duì)聯(lián)合用藥的使用比較謹(jǐn)慎。

頭孢菌素類藥物是通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的靶位蛋白(PBPs)結(jié)合,使細(xì)菌不能維持正常的形態(tài)和分裂繁殖而起到殺菌作用[15]。喹諾酮類藥物主要通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性,阻斷細(xì)菌DNA的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制,導(dǎo)致DNA合成受阻,從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用[16]。這兩類藥物作用機(jī)制不同,聯(lián)合應(yīng)用可起到多靶點(diǎn)協(xié)同殺菌的目的,從而提高抗菌活性,同時(shí)也能減少耐藥菌的產(chǎn)生。本次調(diào)查顯示,頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的二聯(lián)應(yīng)用占我院抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用的63.64%。

4.3糖尿病合并肺部感染 患者臨床癥狀可能表現(xiàn)為精神萎靡、飲食減少、低燒和血糖值上升,感染癥狀缺乏或表現(xiàn)不明顯。原因?yàn)楦哐且鸹颊呱窠?jīng)病變,減弱了患者的神經(jīng)反射,表現(xiàn)為無(wú)癥狀的感染。入院前發(fā)生的感染可因其癥狀不明顯易被患者疏忽以致延誤最佳治療時(shí)機(jī),待入院治療時(shí)感染較治療前反而加重。院內(nèi)感染由于醫(yī)護(hù)人員有效的醫(yī)療監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)較及時(shí),能根據(jù)本院耐藥菌監(jiān)測(cè)的資料經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,治療效果可能好于入院前發(fā)生感染的患者,從而縮短抗菌藥物治療時(shí)間。我院入院前發(fā)生感染的抗菌藥物治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于入院后感染可能就是此原因所致。

4.4抗菌藥物不合理使用情況 ①無(wú)抗菌藥物適應(yīng)證用藥：本文中12例無(wú)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查結(jié)果作為診斷依據(jù),屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。②日用藥次數(shù)不適宜：未根據(jù)藥物類型,分次使用抗菌藥物,所占的病例最多,共56例。究其原因，可能是為了遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排,但時(shí)間依賴型藥物每日1次給藥無(wú)法保證患者血藥濃度一直高于最低抑菌濃度,且β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物濃度達(dá)到較高水平后,再增加濃度并不能增加其殺菌作用,反而易引起細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,浪費(fèi)醫(yī)藥資源,同時(shí)也說(shuō)明醫(yī)生在藥物代謝和藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)方面的欠缺,要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的藥物代謝動(dòng)力學(xué)知識(shí)的普及和培訓(xùn)。③抗菌藥物的選擇不適宜：藥物選擇不適宜有17例,體現(xiàn)在選用了對(duì)病原體無(wú)效、弱效的藥物,這樣會(huì)延誤治療,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也將增加耐藥菌株的產(chǎn)生。因此,應(yīng)重視、加強(qiáng)病原學(xué)的診斷。④抗菌藥物療程不適宜：調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥時(shí)間最長(zhǎng)的1例病例抗菌藥物用藥時(shí)間是27 d,長(zhǎng)期使用單一廣譜抗菌藥物,導(dǎo)致敏感菌被殺滅,易發(fā)生二重感染。⑤聯(lián)合用藥不適宜：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素單藥使用即可導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng),與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),不推薦聯(lián)合使用[17]。

總之,醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者的合并感染,需要及早明確診斷和開(kāi)始抗感染治療,提高糖尿病患者的生活質(zhì)量?？咕幬锎嬖诓缓侠淼那闆r,醫(yī)院必須繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管[18-20]。

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