王雪鵬 李茂強 邊振宇 周少波 朱六龍?

退行性腰椎管狹窄癥（LSS）是椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變老化引起椎管狹窄，壓迫椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)根等而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀體征［1］。目前治療退行性LSS的手術(shù)方法包括腰椎單純減壓術(shù)、腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定及減壓非融合固定術(shù)等［2］。腰椎融合術(shù)可能會引起術(shù)后融合節(jié)段運動功能喪失、臨近節(jié)段退變加劇及假關(guān)節(jié)形成等［3］。Coflex是一種棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)，采用非融合方法，在獲得一定穩(wěn)定性的同時保留部分腰椎節(jié)段運動，并具有操作簡單、安全等優(yōu)點［4］。作者回顧性分析2012 年9月至2014年8月本院22例Coflex治療退行性LSS且隨訪時間＞1年患者的臨床資料，探討Coflex的適應(yīng)證與并發(fā)癥及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，男13例，女9例；年齡45～88歲，平均60.4歲。累及節(jié)段多分布于L3～4和L4～5間隙，累及L5～S1間隙僅1例；單節(jié)段腰椎管狹窄癥20例，雙節(jié)段腰椎管狹窄2例，伴有腰椎間盤突出9例，未累及＞3節(jié)段腰椎管狹窄癥患者。本組患者均無腰部手術(shù)史，無外傷骨折、腫瘤、感染、腰椎峽部裂、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥病史，腰椎滑脫不穩(wěn)Meyerding分級＜I°，退行性側(cè)凸畸形＜25°等。所有患者均經(jīng)過＞3個月保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后取俯臥位，腰椎保持輕度后凸。C型臂X線機定位病變椎間隙，以病變椎間隙為中心做后正中切口長4～5cm。切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌。顯露棘上韌帶，從手術(shù)節(jié)段棘突上剝離，將其牽向一側(cè)，然后咬除棘間韌帶。椎管減壓時以有癥狀或較重的一側(cè)行半椎板減壓，必要時行雙側(cè)椎板開窗減壓，去除增生肥厚的黃韌帶，遇關(guān)節(jié)突肥大，需去除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，潛行減壓使神經(jīng)根受壓解除。注意保護硬膜囊和神經(jīng)根，探查椎間盤組織，摘除明顯突出的椎間盤組織。減壓完成后修整棘突間骨面，選擇合適大小的Coflex裝置，用錘子錘入，使Coflex的“U”形片尖端離硬脊膜2～5mm為宜。病變節(jié)段為L5～S1，術(shù)前影像學(xué)測量預(yù)測棘突能完全包容Coflex兩翼，則術(shù)中植入時需將裝置上下翻轉(zhuǎn)，將偏短的固定翼支撐在S1棘突，將偏長的固定翼支撐L5棘突。C型臂X線機熒屏監(jiān)測確定植入位置無誤后，鎖緊兩對固定翼，復(fù)位棘上韌帶并原位縫合固定，沖洗切口置引流管后逐層縫合。術(shù)后24～48h拔除引流管，患者1周內(nèi)開始行腰背肌及直腿抬高功能鍛練，酌情在腰圍保護下下床活動，術(shù)后佩戴腰圍3個月。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎MRI，術(shù)前和術(shù)后3個月、1年及末次隨訪2年時攝腰椎正側(cè)位和屈伸動力位X線片，同時行腰部及下肢VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和Roland-Morris功能障礙問卷（RM）評估。并記錄手術(shù)時間、失血量、住院天數(shù)等。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院時間平均10d，手術(shù)時間85～150min，平均115min；術(shù)中失血量50～400ml，平均200ml。所有患者隨訪至少12個月，平均隨訪時間24個月。下肢VAS 評分由術(shù)前（4.3±2.6）降至術(shù)后 3 個月（1.0±1.4）、術(shù)后1年（2.6±1.3）、術(shù)后2年（2.5±0.9）；腰部VAS 評分由術(shù)前（6.0±2.3）降至術(shù)后 3 個月（1.1±1.2）、術(shù)后1年（1.0±0.9）、術(shù)后2年（1.5±0.7）；ODI術(shù)前（40.1±23.5）% 、術(shù)后3月（14.0±14.4）%、術(shù)后1年（12.3±18.3）%、術(shù)后2年（13.2±10.3）%；RM 術(shù) 前（58.3±17.1）、 術(shù) 后 3個 月（24.6±11.4）、術(shù)后1年（18.3±19.2）、術(shù)后2年（18.5±14.3）。除下肢VAS評分術(shù)后第1年和第2年稍有回升，與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余各項評分術(shù)后與術(shù)前相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。22例患者住院及隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)感染、棘突周圍骨折、植入物脫落或斷裂等相關(guān)并發(fā)癥；僅1例患者術(shù)中因黃韌帶肥厚鈣化，減壓中出現(xiàn)硬脊膜撕裂和腦脊液漏，切口嚴(yán)密縫合，術(shù)后加壓包扎和延遲拔管后自愈。

3 討論

退行性LSS是老年人腰腿痛的重要原因。盡管退行性LSS的手術(shù)治療比保守治療有更好的效果，但手術(shù)并發(fā)癥限制較多手術(shù)的實施。單純性減壓并不適用于有明顯腰椎軸性痛的患者；已廣泛采用的腰椎后路釘棒固定融合術(shù)也會因融合病變節(jié)段而導(dǎo)致繼發(fā)性鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成，而骨性融合不佳又會導(dǎo)致螺釘斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，且融合手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間也較長［5］。Coflex作為一種棘突間固定裝置。其設(shè)計初衷是為減少腰椎后路手術(shù)引起的臨近節(jié)段退變，常用于聯(lián)合后路釘棒固定，又叫做“Topping off”技術(shù)［6］。根據(jù)神經(jīng)源性間歇性跛行患者癥狀隨著腰椎后伸時加重、屈曲時緩解這一特點，腰椎管狹窄癥也可作為Coflex的主要適應(yīng)證。

文獻報道單純后路椎管減壓手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%～20%，而輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率34.9%［7］，本組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.6%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)后路融合內(nèi)固定手術(shù)。本組患者隨訪2年后并未出現(xiàn)內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥。表明植入該裝置安全可靠，該術(shù)式相對于腰椎后路融合釘棒固定的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中無須過多破壞脊柱結(jié)構(gòu)，可為術(shù)后翻修提供機會，也更適于年齡較大難以耐受融合術(shù)的老年患者。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后患者癥狀改善明顯，VAS、RM、ODI評分均明顯改變。作者認(rèn)為應(yīng)掌握好適應(yīng)證：（1）患者術(shù)前均有腰腿痛病史，均經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療無效且癥狀嚴(yán)重影響正常生活。（2）病變節(jié)段L3～4或 L4～5，不能累計 ＞3 個節(jié)段。（3）病變節(jié)段定位準(zhǔn)確，椎間隙高度下降，椎管狹窄或椎管內(nèi)占位明顯。（4）中重度椎體滑移和側(cè)凸畸形、外傷、腫瘤、峽部裂、類風(fēng)濕等需排除。研究［8］認(rèn)為L5～S1節(jié)段是coflex的手術(shù)禁忌證，本資料1例患者術(shù)后2年仍未見內(nèi)固定松動和脫落，表明L5～S1是相對禁忌證。手術(shù)保留棘上韌帶和有限減壓可以減少后柱穩(wěn)定性的破壞，減少Coflex的松動和斷裂，但減壓范圍過小，術(shù)后癥狀改善又可能不明顯。

本資料顯示，隨訪中Coflex固定穩(wěn)定，大部分療效滿意。適用于輕、中度退行性LSS患者，其優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷比腰椎后路融合術(shù)更小，且可以保留部分節(jié)段的運動功能。作者認(rèn)為獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵在于術(shù)前適應(yīng)證確定和術(shù)中減壓范圍的把握。