常聰聰劉文瓊劉瑞芬

1.山東中醫(yī)藥大學2011級七年制碩士研究生 濟南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是子宮內(nèi)膜基底層局灶性增生，帶蒂或無蒂，突向?qū)m腔，主要由分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成[1]。EP多數(shù)屬于良性的宮腔病變，常見于育齡期及絕經(jīng)后婦女，可引起月經(jīng)紊亂及異常子宮出血，嚴重者可引起不孕。據(jù)相關文獻報道，其發(fā)生率為7.8%～34.9%，惡變率為0.5%～3.0%[2]。本病在祖國醫(yī)學歷代文獻中并沒有明確記載，多數(shù)學者根據(jù)其癥狀、體征將其歸為“癥瘕”“經(jīng)期延長”“崩漏”等疾病范疇[3]。劉瑞芬教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗采用辨病與辨證相結(jié)合、中醫(yī)藥周期療法配合西藥孕激素治療本病，臨床效果滿意?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下：

1 以痰瘀互結(jié)、沖任受損為主要病機

EP在我國古籍中并無明確記載，歷代醫(yī)家多從“瘀”論治?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！盵4]瘀血停滯于體內(nèi)，影響氣機運行，“氣為血之帥”，氣虛則無力載血行于脈中，致使氣不能行，津不能化，痰凝濕聚于局部，與瘀血膠結(jié)，漸成癥瘕。正如《靈樞·百病始生》中記載：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅郎簧?、痰濕阻滯，膠著不去，痰瘀互結(jié)而成癥瘕。

劉教授認為本病以痰瘀互結(jié)為基本病機，久之可致沖任損傷。氣機運行不暢導致痰瘀互結(jié)，積聚于體內(nèi)，經(jīng)絡不通，筋脈失養(yǎng)，久之沖任受損，從而影響胞脈定期藏瀉，引發(fā)本病。沖脈為“血?！薄笆?jīng)脈之?！?，具有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣的作用，如《靈樞·逆順肥瘦》記載：“夫沖脈者，五臟六腑之海也?！比蚊}主一身之陰，為“陰脈之?！?，故任脈之氣通，則胞宮陰精充養(yǎng)，月信正常。《徐靈胎醫(yī)書全集·醫(yī)學源流論》曰：“沖任二脈起于胞中，為經(jīng)絡之海，此皆血之所從生。而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，千條萬緒，以可知其所從生?！盵5]故沖任損傷為本病之源頭。若沖任不固，則容易月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；若沖任失調(diào)，則發(fā)為月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂；若沖任阻滯，則易漸成癥瘕或婦科痛癥。

2 以化瘀散結(jié)、調(diào)補沖任為主要治法

劉教授認為，本病主要病機為痰瘀互結(jié)，久之可致沖任損傷。故治療以化瘀散結(jié)為主，必要時調(diào)補沖任。《素問·至真要大論》記載:“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。”初步形成了化瘀散結(jié)之法。治療上根據(jù)病情的輕重緩急，采取“急則治其標，緩則治其本”的原則。若就診時為經(jīng)期，則以止血為主，采取活血化瘀、止血消癥之法；若就診時為非經(jīng)期，則以調(diào)補為主，采取理氣散結(jié)、活血消癥之法；若患者病程日久，沖任受損，則在其治療基礎上兼具調(diào)補沖任。

2.1 經(jīng)期治療方藥 本病常有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等異常子宮出血癥狀，若經(jīng)期，劉教授主張以止血為主，常采用自擬方新桂枝茯苓丸加味方，以活血化瘀為主，兼具行氣消癥。該方以經(jīng)方桂枝茯苓丸為基礎方，改桂枝為肉桂，增強其溫陽散寒、行氣血、通經(jīng)脈的功效，為君藥。臣藥以赤芍、丹皮、桃仁、紅花、川牛膝行氣活血、化瘀通經(jīng)，佐以茯苓健脾滲濕，澤蘭活血祛瘀、利水消腫，當歸養(yǎng)血活血，柴胡、香附、王不留理氣行滯，炙甘草為使藥。諸藥合用，使瘀血得消，痰結(jié)得化。

2.2 非經(jīng)期治療方藥 本病初期多為實證，病程日久，則易傷津耗氣，形成虛實夾雜之證。故非經(jīng)期，以化痰消癥、調(diào)補沖任為主。劉教授常采用自擬方止痛調(diào)血方調(diào)治本病。該方以益母草為君藥，其性辛苦微寒，可活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，取其活血而不留瘀，使瘀血去、新血生之義，同時又能清熱解毒、利水消腫，可防瘀久化熱，助癥瘕消散?！侗静萸笳妗吩唬骸耙婺覆?，消水行血，去瘀生新……是以血崩諸癥，服此皆能去瘀生新?！盵6]以茯苓、生牡蠣為臣藥。茯苓為利水滲濕之要藥，既可祛邪又能扶正，有利水而不傷正之特點；牡蠣軟堅散結(jié)，善消血瘀氣滯之癥瘕痞塊。以制鱉甲、海藻、浙貝、延胡索、香附、木香、連翹、生蒲黃、白芍、赤芍、川斷、杜仲為佐藥。制鱉甲、海藻、浙貝可增強軟堅散結(jié)、利水消腫之力，助息肉消散，延胡索、香附、木香行氣活血止痛，連翹清熱散結(jié)消腫，生蒲黃、白芍、赤芍散瘀止痛，川斷、杜仲補肝腎強腰膝，以治其本虛。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏祛瘀散結(jié)、清熱涼血、行氣止痛之效。同時劉教授用藥靈活，隨癥加減。若有月經(jīng)量多的癥狀，則非經(jīng)期加用三七粉、海螵蛸、茜草等收斂止血，防止活血太過，體現(xiàn)通澀并用的治療原則；若兼有沖任虛損，則加用菟絲子、川牛膝等調(diào)補沖任；若氣滯明顯則加柴胡、枳殼、郁金行氣導滯；若兼下焦虛寒者，則酌加肉桂、炮姜等溫陽散寒；若有下焦?jié)駸嵴撸瑒t酌加丹皮、紅藤、敗醬草等清熱利濕。

3 病證結(jié)合，中西互參

劉教授提倡衷中參西，主張借助西醫(yī)的診療技術和中醫(yī)藥現(xiàn)代化的研究成果為中醫(yī)臨床服務，辨病和辨證相結(jié)合，各取所長，相得益彰。因此，劉教授采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，可在中藥基礎上加用西藥。若婦科彩超提示子宮內(nèi)膜增厚并回聲欠均質(zhì)或?qū)m腔內(nèi)見增強回聲，考慮為子宮內(nèi)膜息肉，且患者血常規(guī)檢查示無嚴重貧血（血紅蛋白≥90g·L-1），則根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度，囑患者于月經(jīng)第16天開始口服孕激素9～12d，以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，促進內(nèi)膜脫落，達到藥物性刮宮的目的。

4 驗案舉隅

曹某，女，35歲。2015年3月24日因“發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉半年余”來診。既往月經(jīng)5～7d/27d，量中，色紅，經(jīng)行腰酸，無腹痛。末次月經(jīng)日期（last menstrual period，LMP）：2015年 3月 14日，4d凈，現(xiàn)月經(jīng)周期第11天。2013年底因“發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)高回聲半月余”就診于北京大學第一醫(yī)院，行宮腔鏡檢查+分段診刮術+子宮內(nèi)膜息肉摘除術，術后病理示：子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉。2015年3月24日山東大學齊魯醫(yī)院B超示：子宮內(nèi)膜強回聲（1.8cm×1.3cm）。診斷為子宮內(nèi)膜息肉，G2P1L1A1（工具避孕）。納眠可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈沉澀。處方：（1）非經(jīng)期：選用止痛調(diào)血方：益母草 15g，茯苓 12g，生牡蠣 18g（先煎），制鱉甲12g（先煎），浙貝 12g，海藻 12g，連翹 12g，延胡索18g，香附 12g，木香 12g，生蒲黃 18g（包煎），赤芍12g，白芍 12g，杜仲 12g，川斷 18g，炙甘草 6g。14 劑，水煎服，日1劑；（2）經(jīng)期：選用新桂枝茯苓丸加味方。具體為：肉桂 6g，赤芍 9g，桃仁 12g，丹皮 9g，茯苓12g，川牛膝 18g，當歸 12g，紅花 12g，香附 12g，柴胡12g，澤蘭 12g，王不留行 12g，炙甘草 6g。3劑，水煎服，日1劑；（3）月經(jīng)第16天開始予地屈孕酮片口服，10mg/次，2 次/d，連服 9d。

2015年4月15日二診，LMP 2015年4月8日，量偏少，色紅，經(jīng)行無不適，3d凈?，F(xiàn)月經(jīng)周期第8天。納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，苔薄白，脈沉澀。2015年4月15日山東省中醫(yī)院B超示：子宮內(nèi)膜強回聲（0.49cm×0.43cm）；盆腔積液；宮頸囊腫；子宮內(nèi)膜厚1.08cm。處方：（1）非經(jīng)期：繼用上方，共 15 劑，水煎服，日1劑。（2）經(jīng)期：新桂枝茯苓丸加味方。具體為：肉桂 6g，赤芍 9g，桃仁 12g，丹皮 9g，茯苓 12g，川牛膝18g，當歸 12g，紅花 12g，香附 12g，柴胡 12g，澤蘭12g，王不留行12g，炙甘草6g。3劑，水煎服，日1劑。（3）月經(jīng)第16天開始予地屈孕酮片口服，10mg/次，2次/d，連服 9d。

2015年5月23日三診，LMP 2015年5月4日，量偏多，色紅，經(jīng)行無不適，5d凈?，F(xiàn)月經(jīng)周期第19天。納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，苔薄白，脈沉澀。2015年5月13日北京大學第一醫(yī)院B超示：子宮及附件未見異常；子宮內(nèi)膜厚約1.1cm。2015年5月15日中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院B超示：內(nèi)膜回聲不均，厚約1.1cm。處方：（1）非經(jīng)期：繼用上方，14 劑，水煎服，日1劑。（2）定期復查。

按：患者壯年女性，或外邪內(nèi)侵、或飲食不節(jié)等引發(fā)臟腑功能損傷，氣機阻滯，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物聚結(jié)于小腹，形成癥瘕。舌黯紅、苔薄白、脈沉澀均可證實其痰瘀互結(jié)、沖任受損之征。劉教授根據(jù)其癥狀、體征及輔助檢查，四診合參。治以扶正祛邪、調(diào)補沖任，在活血化瘀的同時，注意扶正，或補氣、或養(yǎng)血。非經(jīng)期采用化痰除濕、活血消癥之法，方選止痛調(diào)血方，經(jīng)期采用活血化瘀、行氣消癥之法，方選新桂枝茯苓丸加味方。同時，配合西藥地屈孕酮片，使子宮內(nèi)膜完全轉(zhuǎn)化，抑制息肉生長。

5 結(jié)語

劉教授認為子宮內(nèi)膜息肉的主要病機為痰瘀互結(jié)，沖任受損，進而影響胞脈定期藏瀉，胞宮藏瀉失職，則血不循經(jīng)，溢于脈外，引發(fā)本病。治療上當以化瘀散結(jié)、調(diào)補沖任為主，同時根據(jù)婦女月經(jīng)不同時期氣血盈虧變化，依據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，在非經(jīng)期以化瘀散結(jié)、調(diào)補沖任為主，以自擬經(jīng)驗方——止痛調(diào)血方為其主方，并依據(jù)其不同的臨證表現(xiàn)，酌情隨癥加減用藥，經(jīng)期則以活血化瘀、止血消癥為主，以自擬新桂枝茯苓丸加味方為其主方，并在黃體期配合西藥孕激素以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，同時抑制子宮內(nèi)膜息肉的生長，臨床效果滿意。