廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院 廣東，中山 528400

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）是由于各種原因?qū)е伦甸g盤和纖維環(huán)結(jié)構(gòu)破損，髓核擠壓或局部炎癥刺激神經(jīng)根、周邊血管或特定的組織薄弱區(qū)域?qū)е碌穆苑磸?fù)性腰腿痛、下肢麻痹的疾病。在長期站立或久坐后，由于重力因素致使椎間盤之間壓力增大，致腰腿痛、下肢麻木進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)疼痛難忍，行走不便和大小便失禁、鞍區(qū)麻木等馬尾神經(jīng)受壓情況，需要手術(shù)治療[1]。因此LIDH給人民群眾一直帶來極大困擾。在中醫(yī)學(xué)上，結(jié)合LIDH發(fā)病表現(xiàn)，可歸屬于“腰痛”“痹癥”“腰腿痛”等病范疇，大部分研究也證實了中藥內(nèi)服[2]、針灸[3]、推拿[4]、中藥熏蒸[5]等在治療本病中的療效。但是由于LIDH可有慢性發(fā)作和急性加重的特點，容易由于生活或工作的因素，在治療結(jié)束后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，故臨床上臥床休息、進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練在LIDH治療上有著重要意義[6]。方便撳針能夠在治療該病時提供持續(xù)性的穴位刺激，達(dá)到舒筋活絡(luò)和活血通脈止痛的作用，其療效確切和方便實用的特點得到了群眾的廣泛認(rèn)可[7]。本研究采用腰三針聯(lián)合分經(jīng)辨證取穴配合撳針留針候氣治療LIDH急性期發(fā)作患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入2017年1月至2017年12月在中山市中醫(yī)院確診為LIDH的患者94例，通過隨機(jī)數(shù)表法分成對照組和治療組，整體年齡20～70歲，其中對照組男31例，女16例，年齡35.62±11.26歲，平均病程時間9.75±3.08天，治療組男29例，女18例，年齡39.26±12.16歲，平均病程時間9.88±2.92天，性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計后，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]“腰椎間盤突出癥”的診斷范疇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合“腰椎間盤突出癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）癥狀發(fā)作加重時間在14天以內(nèi)者；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者；（2）患骨質(zhì)疏松癥、脊柱結(jié)核、骨折或腫瘤等合并癥；（3）診斷未明確或伴馬尾神經(jīng)癥狀；（4）局部皮膚有感染或潰破不適治療者；（5）妊娠期婦女。

1.5 治療方法 對照組予常規(guī)針刺+艾灸：主穴選腰三針（腎俞、大腸俞和委中穴）、腰陽關(guān)和阿是穴。遠(yuǎn)端分經(jīng)辨證取穴互相配合，具體如下：臀部主要取足太陽膀胱經(jīng)，選秩邊、承扶；臀部外側(cè)歸屬足少陽膽經(jīng)，取居髎、環(huán)跳；大腿前側(cè)歸于足陽明胃經(jīng)，取伏兔、梁丘；大腿外側(cè)歸于膽、胃經(jīng)，取環(huán)跳、髀關(guān)、風(fēng)巿；大腿后側(cè)屬膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，取環(huán)跳、承扶；大腿內(nèi)側(cè)歸于足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，取箕門、陰包、血海、曲泉；小腿前側(cè)歸于胃經(jīng)，取足三里、下巨墟；小腿外側(cè)歸于膽經(jīng)，取環(huán)跳、陽陵泉；小腿后側(cè)歸于膀胱經(jīng)，取承筋、承山；小腿內(nèi)側(cè)歸于下肢三陰經(jīng)，取陰陵泉、三陰交；足背內(nèi)側(cè)歸肝、脾、胃三經(jīng)，取解溪、太沖；足外側(cè)歸于膀胱經(jīng)，取昆侖、申脈；足底歸腎經(jīng)，取涌泉。若辨證為多經(jīng)病變，則同時取穴留針，下肢選取不超10穴，每次留針20分鐘，起針后配合艾灸箱治療腰部15分鐘，一周3次。治療組在對照組基礎(chǔ)上，在所選的辨經(jīng)取穴上予撳針留針候氣，對治療穴位加予撳針留針，留置時間2天。操作時注意徹底消毒皮膚和避開表淺血管，囑患者施針部位注意防水和留針后適當(dāng)按壓。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄納入治療患者的性別、年齡和病程等基本信息，治療前1天行視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)[9]和日本骨科協(xié)會評估(Japanese Orthopaedic Association，JOA)分?jǐn)?shù)[10]進(jìn)行評定并記錄數(shù)據(jù)。方法：治療前1天讓患者在1條10 cm長的線段上標(biāo)識疼痛程度，其左端為“無痛”，右端為“劇痛”，線段中間無刻度，用標(biāo)尺測量的點到左端的長度（單位cm），四舍五入至個位數(shù)記為VAS得分；JOA得分即根據(jù)量表進(jìn)行評定，最高分為29分，最低分為0分，改善率=[(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)］×100%。并在治療后每10天為間隔行VAS和JOA評定和數(shù)據(jù)記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計t檢驗，配合使用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗。檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛的比較 兩組VAS評分結(jié)果見表1。治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.117）。兩組患者VAS評分治療第30天后較治療前1天降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；對兩組VAS評分行重復(fù)測量方差分析，Mauchly球形假設(shè)檢驗顯示，觀測時點數(shù)據(jù)不符合球形假設(shè)檢驗，采用多變量方差分析各個觀測時點數(shù)據(jù),結(jié)果顯示兩組各個觀測時點數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=938.979，P＜0.01）；觀察兩組患者主體內(nèi)效應(yīng)和主體間效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Greenhouse－geisser法校正，F(xiàn)=18.754，P＜0.01；F=25.684，P＜0.01）。VAS 評分整體趨勢見圖1。

表1 兩組患者VAS評分比較[n，（±s）]

表1 兩組患者VAS評分比較[n，（±s）]

注：同時期兩組比較，**P＜0.01。

2.02±0.851.04±0.785.830.00**組別 n 治療前1 d 治療后第10 d 治療后第20 d 治療后第30 d對照組治療組t值P值47476.57±0.936.89±1.033.77±0.703.06±0.824.480.00**2.98±0.712.04±0.557.170.00**

圖1 兩組患者治療后前各階段VAS評分重復(fù)測量方差分析輪廓圖

2.2 JOA評分 兩組評分?jǐn)?shù)據(jù)見表2。整體治療改善率治療組（73.32%）高于對照組(61.44%)；治療前兩組患者JOA評分比較方差齊（F=0.886，P=0.349），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.074）。兩組患者治療30天后在JOA評分較治療前1天提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；另外在兩組患者JOA評分感覺障礙一項的研究中，行重復(fù)測量方差分析模型，Mauchly球形假設(shè)檢驗顯示，觀測時點數(shù)據(jù)不符合球形假設(shè)檢驗，采用多變量方差分析各個觀測時點數(shù)據(jù),結(jié)果顯示兩組各個觀測時點數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.428，P＜0.01）；觀察兩組患者主體內(nèi)效應(yīng)檢驗和主體間效應(yīng)檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Greenhouse－geisser法校正，F(xiàn)=9.187，P＜0.01；F=0.427，P＜0.01），說明在感覺體征的改善上，結(jié)合撳針治療效果更為明顯。整體趨勢見圖2。

表2 兩組患者JOA評分比較（n，±s）

表2 兩組患者JOA評分比較（n，±s）

注：同時期兩組比較，**P＜0.01。

22.43±1.6424.12±1.63－5.040.00**組別 n 治療前1 d 治療后第10 d 治療后第20 d 治療后第30 d對照組治療組t值P值474711.68±2.8010.60±3.0316.11±1.9318.17±1.79－5.390.00**20.38±1.6622.87±1.21－8.300.00**

2.3 不良反應(yīng)及隨訪 各組患者治療期間未出現(xiàn)皮膚潰瘍、感染等不良事件。各組患者結(jié)束治療2個月后行電話或門診隨訪，門診行VAS評定大于3分或電話隨訪確認(rèn)治療結(jié)束后2個月期間再行相關(guān)治療，歸納復(fù)發(fā)病例，其中對照組復(fù)發(fā)率為21.28%，治療組為19.15%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.066，P=0.797）。

3 討論

圖2 兩組患者治療后前各階段JOA感覺障礙評分重復(fù)測量方差分析輪廓圖

目前在LIDH的治療上，除手術(shù)方案外，如激素封閉治療、腰牽引等西醫(yī)手段在治療上均有著如費用高、副作用大等不足，臨床上也多采用中西醫(yī)結(jié)合治療[11]。在LIDH急性發(fā)作時，針灸[12]或中藥提速透化療法[13]往往可以很迅速地起到緩解疼痛的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于針刺止痛的研究也不斷深入到分子研究上，如針刺引起的5－羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，能夠阻止傳入的疼痛信息通過，從而起到減少疼痛[14]。而在本病的中醫(yī)治療上，針刺的取穴多以“以痛為腧”為取穴原則，局部選取阿是穴和督脈穴。如《內(nèi)經(jīng)》所云“腎為腰之腑”，即是腰腿痛可取腎俞、命門作為主穴的理論來源。而在“腰腿痛”之下肢麻痹上，臨床上則是在腰部行針得氣，其余采取循經(jīng)取穴。病之所在則為經(jīng)脈之所不通，不通故發(fā)為痛；或經(jīng)氣不利、經(jīng)脈失濡，發(fā)為麻或痹。在循經(jīng)取穴上，主要是以通經(jīng)導(dǎo)氣、舒筋活絡(luò)為原則，有著氣至病所、氣到病除的觀點。故由此總結(jié)的靳三針之腰三針，均取足太陽膀胱經(jīng)穴位。足太陽經(jīng)過人體腰部，因腎與膀胱相表里，如《靈樞》“夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”，故此膀胱經(jīng)氣通暢與否，影響著腎精是否充足。若腰府不充，則可見腰膝酸軟、腰痛等疾患。而在下肢循行線路為“從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中……過髀樞，循髀外后廉下合腘中……出外踝之后……至小趾外側(cè)”，可見腘窩之委中為經(jīng)脈之交匯，此乃“下合穴”，主管疏通腰背部氣血，故有“腰背委中求”之經(jīng)驗匯總。因此腰三針三穴，既補腎固本，又通經(jīng)止痛，有著標(biāo)本兼顧作用。

撳針留針候氣，取《素問》中“靜以久留”的刺法之義。撳針埋針可持續(xù)性地給予目標(biāo)經(jīng)絡(luò)刺激，以求疏通氣血、調(diào)節(jié)陰陽，進(jìn)而治療疾病。相比傳統(tǒng)針刺，撳針由于其細(xì)短，可以避免因長時間留針引起的血管和皮膚損傷，從而達(dá)到對腧穴作出持續(xù)而柔和的穴位刺激。結(jié)合腰三針固本止痛、分經(jīng)取穴則是緩解腰腿疼痛、麻木的重要手段。在關(guān)于緩解LIDH的多數(shù)研究中，都證實了分經(jīng)論治的有效性[15]。國外多數(shù)文獻(xiàn)也證實針刺在牙痛[14]、頭痛[16]等方面的功效,國外相關(guān)研究者也不斷加深針灸對腰部疾病的止痛作用的研究[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)針刺在動物模型中具有調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡和自噬的功能，對治療神經(jīng)損傷等疾病已廣泛研究，并不斷被更多的人接受[18]。但是多數(shù)研究也表明在把研究關(guān)注于疼痛方面上，對于麻木等癥狀的重視度并不高。臨床上存在下肢麻木的LIDH患者，也因治療手段的局限性和相對疼痛的重視性不高而得不到進(jìn)一步解決。結(jié)合解剖上可見腰1到腰3的神經(jīng)主要支配臀部上部皮膚，此處多以足太陽膀胱經(jīng)所屬，若麻木區(qū)域主要是臀部，近端可取承扶等穴，另可結(jié)合委中穴。若區(qū)域偏臀外側(cè)，可選環(huán)跳穴。而腰4神經(jīng)根受壓主要是引起大腿前外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)的疼痛、麻木癥狀，分經(jīng)上則對應(yīng)胃經(jīng)和膽經(jīng)的循行路線，可結(jié)合選取梁丘、風(fēng)巿等穴。小腿內(nèi)側(cè)由于三陰經(jīng)交匯而三者共主管，故重點以三陰交穴調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血，另可取陰陵泉、膝關(guān)等穴。腰5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的麻木區(qū)域以小腿外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)為主，主要是以肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主之，可選公孫、解溪、太沖等。骶1神經(jīng)根受壓則是大腿外側(cè)、小腿后側(cè)疼痛麻木，而麻木主要以足部為主，根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過，仍以昆侖、申脈為主的穴位。撳針本是中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)物，在本次研究中，分經(jīng)取穴即一定程度上結(jié)合解剖上各組神經(jīng)根支配區(qū)域的臨床表現(xiàn)，而本研究也證實了撳針留針候氣結(jié)合分經(jīng)取穴符合解剖學(xué)特點，能夠有效緩解LIDH患者的臨床癥狀。

根據(jù)本次研究的結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)撳針分經(jīng)取穴留針候氣結(jié)合腰三針治療LIDH急性期患者，不僅可以緩解疼痛，而且感覺障礙的改善在撳針配合針灸組作用較為明顯，說明腰三針取穴結(jié)合分經(jīng)論治取穴在撳針持續(xù)留針候氣治療下，能使緩解麻木的作用提高。因此，我們認(rèn)為撳針成本低、操作簡便且副作用小，對LIDH急性期的改善效果明確，臨床上值得推廣使用。