浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

2014年11月，教育部等6部門頒布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，以“服務(wù)需求、提高質(zhì)量”為主線，以崗位勝任力為導(dǎo)向，醫(yī)教協(xié)同，深化改革，加強(qiáng)建設(shè)，全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[1]。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心于2015年開始實(shí)施院校教育與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度相銜接的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究，將考試結(jié)果作為衡量院校教育醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的主要依據(jù)之一，從而推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革。本文以浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)人體解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革為試點(diǎn)，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)，按照基于學(xué)習(xí)產(chǎn)出教育（outcome-based education，OBE）的模式步驟，組織、實(shí)施人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，探索基于學(xué)習(xí)產(chǎn)出的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，為醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變、院校教育改革的推進(jìn)提供參考。

1 項(xiàng)目研究背景

OBE教育模式，最早出現(xiàn)于美國(guó)和澳大利亞的基礎(chǔ)教育改革中。在OBE教育模式中，學(xué)生學(xué)到了什么和是否成功遠(yuǎn)比怎樣學(xué)習(xí)和什么時(shí)候?qū)W習(xí)重要[2]。OBE教育模式主要有四個(gè)步驟，即定義學(xué)習(xí)產(chǎn)出、實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)產(chǎn)出、評(píng)估學(xué)習(xí)產(chǎn)出和使用學(xué)習(xí)產(chǎn)出[3]。在OBE教育過(guò)程中，教育結(jié)構(gòu)和課程被視為手段而非目的，教育者必須對(duì)學(xué)生畢業(yè)時(shí)應(yīng)達(dá)到的能力及水平有清晰的構(gòu)想，然后尋求、設(shè)計(jì)適宜的教育結(jié)構(gòu)來(lái)保證學(xué)生達(dá)到這些預(yù)期目標(biāo)[4]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心于2016年啟動(dòng)中醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究，檢驗(yàn)院校教育結(jié)果。院校教育重過(guò)程，分階段考試制度體現(xiàn)結(jié)果，然而結(jié)果必須依托于過(guò)程[5]?；贠BE理念，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中，院校教育以崗位勝任力為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行課程評(píng)價(jià)，能有效推進(jìn)院校教育與醫(yī)師資格分階段考試的有機(jī)銜接，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的提升。

醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究共分兩個(gè)階段，第一階段安排在四年末，即醫(yī)學(xué)生完成院校教育進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前，第二階段安排在完成規(guī)培后。第一階段包括理論考試與實(shí)踐技能考試兩部分。理論考試包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)等西醫(yī)課程和中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)等中醫(yī)課程共20余門課程，考題分記憶、理解和應(yīng)用三個(gè)層級(jí)，以崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行鑒定。實(shí)踐技能考試包括問(wèn)診、體格檢查、臨床技能等共6站，對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、臨床思辨、技能操作、醫(yī)患溝通、語(yǔ)言表達(dá)等能力進(jìn)行綜合考核。

人體解剖學(xué)課程是每個(gè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校必須學(xué)習(xí)的第一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，醫(yī)學(xué)生人體解剖學(xué)知識(shí)的掌握程度和動(dòng)手能力的訓(xùn)練直接影響后續(xù)課程的學(xué)習(xí)。解剖學(xué)課程作為醫(yī)師資格分階段考試必考科目之一，在第一階段考試中占3%的比例，在醫(yī)學(xué)課程和醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力鑒定中具有重要地位。

2 人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 多元化培養(yǎng)與師資現(xiàn)狀之間的矛盾加劇 近年來(lái)，隨著浙江省經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量及多元化發(fā)展的需求不斷增加，學(xué)校中醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模逐步擴(kuò)大，人才培養(yǎng)規(guī)格不斷細(xì)化，擁有“5+3”一體化師承制培養(yǎng)（何任班）、“5+3”一體化精英人才培養(yǎng)、五年制面向基層定向培養(yǎng)等三種模式。不同規(guī)格人才培養(yǎng)模式的目標(biāo)定位不同，對(duì)人體解剖學(xué)課程也提出不同的教學(xué)目標(biāo)。學(xué)校2007版、2012版人才培養(yǎng)方案以課時(shí)數(shù)多少作為衡量培養(yǎng)目標(biāo)的主要依據(jù)，不同規(guī)格中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中人體解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)課時(shí)分別有34、17、12等三種類型。因此，多年來(lái)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課按專業(yè)分班進(jìn)行排課。這種排課方式，需要充足的師資作為保障。然而，隨著專業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大、學(xué)生人數(shù)的增加，全國(guó)醫(yī)學(xué)院校均存在解剖學(xué)課程師資緊缺的情況。學(xué)校解剖學(xué)課程師資緊張情況尤為凸顯，多元化人才培養(yǎng)與師資緊缺之間出現(xiàn)供需矛盾，并呈現(xiàn)加劇趨勢(shì)。

2.2 驗(yàn)證性為主的實(shí)驗(yàn)教學(xué)不利于多元化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng) 過(guò)去，人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)按系統(tǒng)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，以“知道、理解”等低階的認(rèn)知要求作為教學(xué)目標(biāo)，因此實(shí)驗(yàn)內(nèi)容以驗(yàn)證性為主。而且在不同規(guī)格中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中，解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)基本一致，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目完全相同，不同的只是每一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的課時(shí)分配，缺乏章節(jié)之間相關(guān)知識(shí)串聯(lián)、內(nèi)在邏輯歸納總結(jié)等綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，不能滿足多元化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要，不利于學(xué)生知識(shí)遷移能力的培養(yǎng)。因此，需要在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中增加知識(shí)“應(yīng)用、綜合、評(píng)價(jià)”等高階認(rèn)知目標(biāo)的要求，增加能力目標(biāo)、素養(yǎng)目標(biāo)的要求，引導(dǎo)學(xué)生從“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的達(dá)成。

2.3 傳統(tǒng)教學(xué)方法不利于學(xué)生個(gè)性發(fā)展的培養(yǎng) 過(guò)去，解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)采用教師集中示范、學(xué)生按實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書自行觀看標(biāo)本的方式進(jìn)行教學(xué)。然而，每個(gè)學(xué)生的理解能力、動(dòng)手能力不同，對(duì)知識(shí)的接受程度也不同，傳統(tǒng)的知識(shí)單項(xiàng)傳輸為主的教學(xué)方法難以兼顧學(xué)生個(gè)性發(fā)展的需要。部分學(xué)習(xí)能力較弱的學(xué)生還沒(méi)理解透徹前面知識(shí)，就被迫進(jìn)入下一個(gè)實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)；部分學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)且主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性高的學(xué)生，只需要較短的時(shí)間就能掌握驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，出現(xiàn)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握、醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練效果不平衡、不充分的情況。

3 人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革措施

3.1 細(xì)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)，定義學(xué)習(xí)產(chǎn)出 按照布魯姆的教育目標(biāo)分層，對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)不同規(guī)格人才培養(yǎng)的人體解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行分層，定義解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)產(chǎn)出。結(jié)合醫(yī)師資格考試這一崗位勝任力鑒定模型，將人體的九大系統(tǒng)分為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官、循環(huán)系統(tǒng)、感官內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)五個(gè)實(shí)驗(yàn)，每一個(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)分為記憶、理解、應(yīng)用三個(gè)層次，使目標(biāo)更具可操作化和具體化。

3.2 整合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)產(chǎn)出 提供驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)、自主性實(shí)驗(yàn)和綜合性實(shí)驗(yàn)三種途徑，確保教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成。認(rèn)知“記憶、理解”層次的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容安排為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，該類實(shí)驗(yàn)課時(shí)數(shù)不超過(guò)總課時(shí)的60%。強(qiáng)化“記憶、理解”層次認(rèn)知的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容安排為自主性實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)沒(méi)有固定的教學(xué)內(nèi)容，每個(gè)學(xué)生根據(jù)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容理解度和掌握度不同，自主選擇薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，課時(shí)數(shù)不超過(guò)總課時(shí)的20%。認(rèn)知“應(yīng)用”層次的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容安排為綜合性實(shí)驗(yàn)，主要考量學(xué)生學(xué)習(xí)解剖學(xué)后運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)對(duì)臨床案例的綜合分析能力，以及學(xué)生的科研思維、實(shí)踐動(dòng)手能力。該實(shí)驗(yàn)學(xué)生可以結(jié)合科研課題、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目和個(gè)人專長(zhǎng)愛好，帶項(xiàng)目進(jìn)實(shí)驗(yàn)室或跟著老師的項(xiàng)目開展實(shí)驗(yàn)。

利用多媒體技術(shù)將驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容制作成微課件或視頻，通過(guò)云班課、blackboard等平臺(tái)課前推送給學(xué)生，供學(xué)生開展自主學(xué)習(xí)，并鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。課堂上讓學(xué)生帶著問(wèn)題通過(guò)自己的實(shí)踐或小組討論進(jìn)行理論知識(shí)的驗(yàn)證，課中穿插老師指導(dǎo)。下課前30min，教師根據(jù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中學(xué)生表現(xiàn)，有針對(duì)性地對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解和示范，示范后再留5～10min供學(xué)生對(duì)疑點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行鞏固。

3.3 完善考核評(píng)價(jià)方法，評(píng)估學(xué)習(xí)產(chǎn)出 結(jié)合醫(yī)師資格分階段考試改革，以解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建“1+x”的分站式能力鑒定方法。“1”即認(rèn)知目標(biāo)，對(duì)接教學(xué)內(nèi)容，分六站對(duì)所有中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)效果進(jìn)行評(píng)估。前五站主要對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官、循環(huán)系統(tǒng)、感官內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等五個(gè)實(shí)驗(yàn)的記憶和理解層次能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，在每個(gè)內(nèi)容學(xué)習(xí)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，考核方式主要是對(duì)照標(biāo)本進(jìn)行人體結(jié)構(gòu)的描述或指認(rèn)。學(xué)生只有通過(guò)前五站考核后方可進(jìn)入第六站考核。第六站為應(yīng)用層次能力鑒定，考核分病案分析和操作考核兩部分。病案分析為多系統(tǒng)知識(shí)串聯(lián)、運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)分析解決臨床問(wèn)題能力的考核，如內(nèi)囊損傷臨床癥狀的機(jī)理分析等。操作考試主要從人體解剖結(jié)構(gòu)和臨床體格檢查、輔助檢查等相關(guān)性角度，考核學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力。教師對(duì)學(xué)生每一站考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入實(shí)驗(yàn)成績(jī)?！皒”即發(fā)展目標(biāo)，主要針對(duì)中醫(yī)學(xué)本碩連讀專業(yè)，考核學(xué)生知識(shí)遷移運(yùn)用能力。學(xué)生必須參加一項(xiàng)綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，教師對(duì)學(xué)生文獻(xiàn)資料查閱能力、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)能力、實(shí)驗(yàn)過(guò)程團(tuán)隊(duì)合作能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)入實(shí)驗(yàn)成績(jī)。

3.4 改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理模式，使用學(xué)習(xí)產(chǎn)出 通過(guò)信息化實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理平臺(tái)建設(shè)，將校園一卡通與實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，打破專業(yè)、班級(jí)界限，由實(shí)驗(yàn)中心根據(jù)解剖學(xué)教學(xué)內(nèi)容，分段循序漸進(jìn)安排實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。每一項(xiàng)目指定教師進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生根據(jù)個(gè)人學(xué)習(xí)課表，自行預(yù)約實(shí)驗(yàn)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目根據(jù)教學(xué)內(nèi)容分配學(xué)時(shí)數(shù)，學(xué)生需完成項(xiàng)目規(guī)定學(xué)時(shí)方可申請(qǐng)分站考試，教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)時(shí)反饋考核結(jié)果，讓學(xué)生隨時(shí)了解自己掌握知識(shí)和能力的水平，查漏補(bǔ)缺，讓每個(gè)學(xué)生獲得學(xué)業(yè)成就感。

4 國(guó)家中醫(yī)類醫(yī)師分階段考試結(jié)果

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師認(rèn)證中心提供的2016年中醫(yī)類醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究報(bào)告顯示：學(xué)校2013級(jí)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生解剖學(xué)科認(rèn)知層次總體掌握率超過(guò)全國(guó)平均水平近3.5個(gè)百分點(diǎn)，其中記憶層次超過(guò)全國(guó)平均2.6個(gè)百分點(diǎn)，理解層次超過(guò)全國(guó)平均2.81個(gè)百分點(diǎn)，應(yīng)用層次超過(guò)全國(guó)平均水平4.67個(gè)百分點(diǎn)，生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科總體認(rèn)知層次掌握率基本與全國(guó)平均水平持平。兩者比較，學(xué)生解剖學(xué)課程認(rèn)知層次掌握率高于其他西醫(yī)基礎(chǔ)課程，且應(yīng)用認(rèn)知層次優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)踐教學(xué)改革成效初步顯現(xiàn)。見表1。

5 討論

基于OBE教育模式的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，能有效降低驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)的比例，拓展以崗位能力培養(yǎng)為目標(biāo)的綜合性實(shí)驗(yàn)，促進(jìn)學(xué)生科研素養(yǎng)和實(shí)踐動(dòng)手能力的提升。分站式實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，既細(xì)化了實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)，又給予學(xué)生更多選擇學(xué)習(xí)進(jìn)度、深度和廣度的自由權(quán)，尊重學(xué)生學(xué)習(xí)個(gè)性需求的同時(shí)，進(jìn)一步提高師資、實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地等現(xiàn)有資源的利用率。微課等手段的運(yùn)用，對(duì)學(xué)生進(jìn)行課前自主學(xué)習(xí)的有效引導(dǎo)，翻轉(zhuǎn)課堂，既提高了解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果，又減少驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)課堂授課時(shí)間，為學(xué)生自主性實(shí)驗(yàn)和綜合性實(shí)驗(yàn)的開展提供更多的時(shí)間，讓學(xué)生帶著問(wèn)題探究知識(shí)，讓學(xué)生真正成為課堂的主人，由“學(xué)會(huì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶?huì)學(xué)”。分站式實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ蔫b定，能有效促進(jìn)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的夯實(shí)，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和溝通協(xié)調(diào)能力的提升，從而有效提高解剖學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成度?；贠BE教育模式的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，也對(duì)教師的教學(xué)理念更新、實(shí)驗(yàn)教學(xué)組織和實(shí)驗(yàn)前期教學(xué)精力投入提出更高的要求，能有效推進(jìn)“以學(xué)生為中心”教育教學(xué)理念的實(shí)施，促進(jìn)教師教學(xué)手段的革新和教學(xué)能力的提升，為學(xué)生提供高效優(yōu)質(zhì)教學(xué)，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)獲得感。

表1 學(xué)校2017年分階段考試解剖學(xué)和西醫(yī)基礎(chǔ)課程認(rèn)知層次掌握率

在醫(yī)師資格分階段考試改革大背景下，實(shí)施OBE必將成為醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的趨勢(shì)，通過(guò)對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革實(shí)踐，改變實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理模式，能有效提高學(xué)生分析、運(yùn)用、綜合等高階層認(rèn)知能力，有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提升。