陶方澤周小敏羅毅 王安喜任國(guó)慶

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 南京 210001 2.淮安市婦幼保健院3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

根據(jù)WHO公布的最新數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)到2020年，全球每年新發(fā)癌癥患者將達(dá)到大約1500萬。約1/4新診斷的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4的患者均可能合并疼痛[1]；而在晚期患者中，癌痛的發(fā)生率更是高達(dá)3/4[2]。癌性疼痛嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，縮短患者生存時(shí)間，對(duì)于中晚期患者，疼痛是最主要的癥狀之一，常比癌癥引起的死亡更令人恐懼[3]。因此有效控制癌痛是最受患者期待的治療，具有十分重要的臨床意義。西醫(yī)對(duì)癌性疼痛的控制臨床上常以藥物治療為主，手術(shù)治療則需要綜合考慮患者的身體狀況。在藥物治療方面，西醫(yī)常常應(yīng)用WHO推廣的“三階梯藥物”止痛方案，療效雖然比較確切，但是仍有一部分患者癌痛并未得到有效控制[4]，而且鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)較多，成癮性強(qiáng)，同時(shí)還存在不同程度胃腸道反應(yīng)，致使部分患者止痛效果欠佳，依從性差，影響了止痛療效[5-6]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于癌性疼痛的認(rèn)識(shí)豐富而全面，中醫(yī)藥在臨床治療中亦有較好療效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究收集了近12年來中醫(yī)診治癌性疼痛的文獻(xiàn)，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、黃金分割律等現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法，結(jié)合中醫(yī)對(duì)癌性疼痛的認(rèn)識(shí)，總結(jié)癌性疼痛的中醫(yī)證治規(guī)律，旨在為癌性疼痛的臨床診治和研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源及檢索結(jié)果 以“癌性疼痛”“癌痛”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”為檢索詞，對(duì)2005年1月至2016年12月中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(China Knowledge Infrastructure，CNKI)收錄的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治癌性疼痛的臨床研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，納入有明確辨證分型或完整治療方藥者，排除方藥不完整及綜述類文獻(xiàn)，共納入文獻(xiàn)124篇。

1.2 四診信息的規(guī)范 四診信息的規(guī)范以《實(shí)用中醫(yī)辨證手冊(cè)》[7]為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[8]以及“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]，對(duì)納入的文獻(xiàn)的四診信息進(jìn)行必要的拆分和歸類。

1.3 證型的規(guī)范 文獻(xiàn)中的證型參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]進(jìn)行拆分和歸類。

1.4 證素的提取 以朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》[10]一書中擬定的53個(gè)證素為依據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證型進(jìn)行證素提取。

1.5 方劑統(tǒng)計(jì)原則 癌性疼痛文獻(xiàn)中所用方劑功效分類參照《方劑學(xué)》[11]。1個(gè)證型所涉及治療方劑1首以上者，按實(shí)際用方數(shù)量統(tǒng)計(jì)；1首基本方后涉及加減用藥者，按1方統(tǒng)計(jì)。內(nèi)服外治方劑不限定劑型，但都必須要有明確的藥物組成。

1.6 中藥名稱規(guī)范化處理 以高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[12]為標(biāo)準(zhǔn)，藥物不在教材收錄范圍的，參照《中藥大辭典》[13]等工具書對(duì)中藥名稱及功效進(jìn)行規(guī)范化。

1.7 數(shù)據(jù)挖掘方法 本文采用的數(shù)據(jù)挖掘方法主要有3種：（1）頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用Excel軟件的排序、查找、求和功能分別對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的四診信息、辨證分型、證素及方藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)；將出現(xiàn)次數(shù)超過平均次數(shù)的目標(biāo)對(duì)象按頻數(shù)作降序排列，作為提取證治規(guī)律中的基本指標(biāo)。（2）黃金分割律[14-15]：嘗試引入應(yīng)用數(shù)學(xué)中的黃金分割律來對(duì)證治規(guī)律研究中的基本指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)選，即將被統(tǒng)計(jì)的各項(xiàng)基本指標(biāo)按頻率出現(xiàn)由高到低降序排列之和恰好大于黃金分割61.8%者定義為該證治規(guī)律的主要指標(biāo)，基本指標(biāo)中余下項(xiàng)目作為次要指標(biāo)。（3）關(guān)鍵字詞統(tǒng)計(jì)分析[14]：關(guān)鍵字詞統(tǒng)計(jì)分析法主要是針對(duì)復(fù)合癥狀如舌象、脈象等的一種統(tǒng)計(jì)分析方法。由于臨床上患者的癥狀多為復(fù)合癥狀，如舌脈象多為復(fù)合舌脈象，因此本研究根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)術(shù)語結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)中出現(xiàn)相關(guān)字眼，提取復(fù)合癥狀中的關(guān)鍵字詞，減少有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)信息的遺漏。

2 結(jié)果

2.1 四診信息

2.1.1 舌象 124篇文獻(xiàn)中有舌象記載的90篇。將出現(xiàn)次數(shù)超過平均次數(shù)的目標(biāo)對(duì)象按頻數(shù)作降序排列，作為提取證治規(guī)律中的基本指標(biāo)。其中，舌色12種，頻數(shù)共計(jì) 110，平均每種頻數(shù) 9.17（110/12）次，以頻數(shù)＞9次的舌色為癌性疼痛基本舌色，按頻數(shù)降序排列依次為：斑點(diǎn)舌、淡白舌、紫黯舌、紅舌。舌形3種，頻數(shù)共9，以頻數(shù)＞5次的舌形為癌性疼痛基本舌形，如此類推癌性疼痛的基本舌形為胖大舌，舌下基本絡(luò)脈為粗脹，基本苔質(zhì)按頻數(shù)遞減排列依次為：膩苔、薄苔、苔少，基本苔色為白苔。見表1。

2.1.2 脈象 對(duì)脈象描述用語中所出現(xiàn)的關(guān)鍵字詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)脈象關(guān)鍵字詞18個(gè)，總計(jì)202次，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖1。平均每個(gè)關(guān)鍵字詞出現(xiàn)11.22（202/18）次，以超過平均次數(shù)的關(guān)鍵字詞為癌性疼痛脈象基本關(guān)鍵字詞，按頻數(shù)降序排列依次為：弦、澀、細(xì)、沉、數(shù)、滑。

表1 癌性疼痛舌象一覽表

圖1 癌性疼痛脈象關(guān)鍵字詞頻數(shù)分布圖

2.1.3 癌性疼痛基本癥狀的確立 124篇納入文獻(xiàn)有癥狀描述，涉及94個(gè)癌性疼痛證候群共出現(xiàn)105種癥狀，計(jì)579癥次，平均每種癥狀5.51（579/105）個(gè)癥次，以頻數(shù)＞5次為癌性疼痛基本癥狀。根據(jù)黃金分割律，將頻數(shù)＞9次的18種癥狀定義為癌性疼痛的主要癥狀，主要癥狀占基本癥狀頻數(shù)的72.47%（287/396），按照頻數(shù)的遞減排列依次為：固定痛、刺痛、神疲乏力、食欲不振、肌膚甲錯(cuò)、脈絡(luò)瘀血、脹痛、失眠、形體消瘦、冷痛、隱痛、口渴、皮下瘀斑、腹脹、灼痛、自汗、腰膝酸軟、大便溏薄?；景Y狀中余下16種為癌性疼痛次要癥狀，依次為：面色晦暗、健忘、胸脅苦滿、肢體麻木、形寒肢冷、頭暈、目眩、劇痛、易怒、盜汗、口干不欲飲、咽干、小便清長(zhǎng)、遺精、脘痞、躥痛。

2.1.4 癌性疼痛性質(zhì)分析 文獻(xiàn)中癌性疼痛性質(zhì)的描述達(dá)13種之多，癌性疼痛性質(zhì)頻數(shù)分布見圖2。

圖2 癌性疼痛性質(zhì)頻數(shù)分布圖

2.2 辨證分型 124篇文獻(xiàn)中含有證型的文獻(xiàn) 66篇，其中整體辨證63篇，局部辨證4篇，既有局部又有整體1篇。共計(jì)證型35個(gè)，單個(gè)證型出現(xiàn)的總頻數(shù)為156。具體證型分布見表2。平均每個(gè)證型出現(xiàn)4.46次，以超過4次的證型作為癌性疼痛的基本證型，按頻數(shù)的降序排列依次為：瘀血阻滯、氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕凝聚、熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣機(jī)郁滯、寒凝阻絡(luò)、陽虛寒凝、腎陰虛。

根據(jù)黃金分割律，以頻數(shù)≥15次的證型作為癌性疼痛的主要證型，占基本證型的68.60%（77/111），按降序排列依次為：瘀血阻滯、氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕凝聚。次要證型依次為：熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣機(jī)郁滯、寒凝阻絡(luò)、陽虛寒凝、腎陰虛。

2.3 證素 對(duì)上述癌性疼痛上述35個(gè)證型進(jìn)行分析，對(duì)證候中的病機(jī)要素和臟腑病位進(jìn)行歸納。共得病性證素14個(gè)，單個(gè)病性證素出現(xiàn)的總頻數(shù)為218。共得病位證素7個(gè)，單個(gè)病位證素出現(xiàn)的總頻數(shù)為40。

表2 文獻(xiàn)中癌性疼痛證型頻數(shù)

病性證素中實(shí)證 9個(gè)[152（69.72%）]：血瘀[47（21.56%）]、氣滯[28（12.84%）]、痰[18（8.26%）]、毒[17（7.80%）]、寒凝[13（5.96%）]、濕[13（5.96%）]、熱[12（5.50%）]、濁[3（1.38%）]、燥[1（0.46%）]；虛證 5 個(gè)[66（30.28%）]：氣虛[27（12.39%）]、血虛[15（6.88%）]、陰虛[13（5.96%）]、陽虛[8（3.67%）]、正虛[3（1.38%）]。以超過平均次數(shù)15.57（218/14）的病性證素為基本病性證素，按頻數(shù)的降序排列依次為：血瘀、氣滯、痰、毒，共占63.49%。

具體病位證素依次為：經(jīng)絡(luò)[12（30.00%）]、腎[12（30.00%）]、脾[7（17.50%）]、肝[5（12.50%）]、肺[2（5.00%）]、膽[1（2.50%）]、胃[1（2.50%）]。以超過平均次數(shù)5.71（40/7）的病位證素為基本病位證素，按頻數(shù)的降序排列依次為：經(jīng)絡(luò)、腎、脾，共占77.50%。

2.4 方劑 124篇文獻(xiàn)中，無方文獻(xiàn)5篇，有方文獻(xiàn)119篇，外治方文獻(xiàn)84篇，內(nèi)服方文獻(xiàn)50篇，既有內(nèi)治又有外治方的13篇。含有內(nèi)服方劑的50篇文獻(xiàn)中共得方劑76首，其中成方33首，自擬方43首。成方應(yīng)用總頻數(shù)52次，其中使用頻數(shù)較多的方劑是柴胡疏肝散、桃紅四物湯、八珍湯 、二陳湯、清瘟敗毒飲、四逆散。具體見表3。自擬方應(yīng)用總頻數(shù)44次，因無明確歸類標(biāo)準(zhǔn)，未對(duì)其進(jìn)行功效分類。

成方按其功效可歸為10類，依次為：補(bǔ)益[17（32.69%）]、清熱[7（13.46%）]、祛痰[6（11.54%）]、理氣[6（11.54%）]、和解[5（9.62%）]、理血[4（7.70%）]、治瘍[3（5.77%）]、溫里[2（3.85%）]、治燥[1（1.92%）]、祛濕[1（1.92%）]。方劑功效類別頻數(shù)分布見圖3。

以超過平均用方頻數(shù)5.2（52/10）次的方劑功效類別為癌性疼痛基本方劑功效類別，按降序排類依次為：補(bǔ)益、清熱、祛痰、理氣，共占 69.23%（36/52）。從用方統(tǒng)計(jì)來看，有和血之效的四物湯之類方（如圣愈湯、八珍湯、桃紅四物湯、十全大補(bǔ)湯）頻數(shù)和達(dá)10次，悉數(shù)歸入到補(bǔ)益劑，占補(bǔ)益劑的58.82%。補(bǔ)益和血、清熱解毒、化痰理氣為癌性疼痛內(nèi)服用方基本治療大法。

2.5 內(nèi)服藥物

表3124 篇文獻(xiàn)中治療癌性疼痛內(nèi)服使用成方頻數(shù)

圖3 方劑功效類別頻數(shù)分布圖

2.5.1 對(duì)內(nèi)服藥物頻數(shù)的統(tǒng)計(jì) 有內(nèi)服藥物的文獻(xiàn)50篇，方劑76首，共用藥1091次，平均每首方劑用藥14.35次。涉及藥物224味，平均每味藥用藥4.87次。以用藥頻數(shù)＞4次的內(nèi)服藥為癌性疼痛內(nèi)服基本用藥，共65味藥，用藥頻數(shù)計(jì)797次。

根據(jù)黃金分割律，頻數(shù)＞9次的用藥計(jì)24味用藥頻數(shù)為520次，占基本用藥65.24%520/797），為癌性疼痛主要內(nèi)服用藥，按頻數(shù)降序排列依次為：甘草51、當(dāng)歸 40、茯苓 32、白術(shù) 31、延胡索 27、黃芪 26、白芍 26、柴胡 23、桃仁 22、熟地 21、白花蛇舌草 20、川芎 20、半夏 19、赤芍 19，莪術(shù) 18、黨參 18、陳皮 18、半枝蓮 17、紅花 17、丹參 12、枳殼 13，全蝎 10、山慈姑10、香附 10。

內(nèi)服基本用藥中除去主要用藥，余下為次要用藥，用藥頻數(shù)區(qū)間為5到9，共41味藥，按降序排列依次為：補(bǔ)骨脂9、骨碎補(bǔ)9、薏苡仁9、郁金9、南星9、細(xì)辛 8、烏藥 8、生地 8、神曲 8、山茱萸 8、山楂 8、山藥 8、黃芩 8、桂枝 8、僵蠶 8、五靈脂 7、蜈蚣 7、三棱7、乳香 7、肉桂 7、麥芽 7、三七 6，人參 6、女貞子 6、附子 6、大黃 6、穿山甲 6、川楝子6、枳實(shí) 6、八月扎 6、土鱉蟲6、浙貝母5、淫羊藿5、山梔子5、砂仁5、木香5、沒藥 5、厚樸 5、杜仲 5、丹皮 5、懷牛膝 5。

2.5.2 對(duì)內(nèi)服藥物功效的統(tǒng)計(jì) 癌性疼痛內(nèi)服用藥共計(jì)使用中藥269味，按功能分為42種，對(duì)每類藥中出現(xiàn)頻數(shù)最多的首位藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表4。進(jìn)一步合并用藥總類別為17大類，見圖4。超過平均用藥頻數(shù)60.61（1091/18）的為基本藥物類別，按頻數(shù)的降序排列依次為：補(bǔ)虛、活血化瘀、清熱、理氣，共占68.01%（742/1091）。

2.6 外治藥物

表4 癌性疼痛內(nèi)服藥物類別分布

2.6.1 對(duì)外治藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 124篇入選文獻(xiàn)中，中藥外治文獻(xiàn)84篇，涉及88首自擬方或經(jīng)驗(yàn)方，外用劑型涉及到輔料如麻油、黃酒、醋、凡士林等不納入用藥范疇，涉及藥物148味，共用藥740次，平均每首方劑用藥8.41次，平均每味藥用藥5次。以用藥頻數(shù)＞5次的外治藥物為癌性疼痛外治基本用藥，共40味藥，用藥頻數(shù)計(jì)544次。

根據(jù)黃金分割律，將大于黃金分割61.8%者定義為該證治規(guī)律的主要指標(biāo)，用藥頻數(shù)＞11次的外治藥物共有15味，用藥總頻數(shù)350次，占外治基本用藥的64.33%（350/544）。確定為癌性疼痛外治主要用藥，按頻數(shù)降序排列依次為：冰片53、乳香41、沒藥37、延胡索 31、川烏 22、血竭 21、馬錢子 21、細(xì)辛 20、大黃19、全竭 17、紅花 16、薄荷 14、丁香 14、蟾酥 12、草烏12。

圖4 內(nèi)服藥物功效類別頻數(shù)分布圖

外治基本用藥中除去主要用藥，余下為次要用藥，用藥頻數(shù)區(qū)間為6到11，共25味藥，按降序排列依次為：南星 11、莪術(shù) 11、半夏 11、三棱 10、蜈蚣 9、三七9、肉桂9、白芷9、白花蛇舌草9、黃柏8、丹參8、澤蘭 7、土鱉蟲 7、青黛 7、姜黃 7、蟾皮 7、側(cè)柏葉 7、重樓6、雄黃6、威靈仙6、桃仁6、蜂蜜6、穿山甲6、川芎 6、阿魏 6。

2.6.2 對(duì)外治藥物功效的統(tǒng)計(jì) 癌性疼痛外治用藥共計(jì)使用中藥148味，按功能分為37種，對(duì)每類藥中出現(xiàn)頻數(shù)最多的首位藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表5。進(jìn)一步合并用藥總類別為18大類，見圖5。超過平均用藥頻數(shù)41.11（740/18）的為基本藥物類別，按頻數(shù)的降序排列依次為：活血化瘀、清熱、祛風(fēng)濕、開竅、解表，共占65.54%（485/740）。超過平均用藥頻數(shù) 41.11（740/18）的為基本藥物類別，按頻數(shù)的降序排列依次為：活血化瘀、清熱、祛風(fēng)濕、開竅、解表，共占65.54%（485/740）。

表5124 篇文獻(xiàn)中治療癌性疼痛外用藥物類別分布

圖5 外治藥物功效類別頻數(shù)分布圖

3 討論

3.1 四診討論

3.1.1 舌象 對(duì)癌性疼痛的舌象分析結(jié)果表明，癌性疼痛基本舌色為斑點(diǎn)舌、淡白舌、紫黯舌、紅舌，基本舌形為胖大舌，舌下基本絡(luò)脈為粗脹，基本苔質(zhì)為膩苔、薄苔、苔少，基本苔色為白苔。從舌質(zhì)來看，癌性疼痛病機(jī)多集中在全身氣血瘀滯、局部瘀血阻絡(luò)，或氣血兩虛、或陽虛、或?qū)崯?、或陰虛；從舌形來看癌性疼痛病機(jī)有脾腎陽虛的一面；從苔質(zhì)來看，苔薄或?yàn)榘┬蕴弁葱皻馕词?；膩苔多為濕濁?nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏；苔少、無苔或光剝苔表明癌性疼痛患者痛勢(shì)較重，正不勝邪，胃氣衰竭。

癌性疼痛患者斑點(diǎn)舌是體內(nèi)惡性腫瘤導(dǎo)致局部瘀血阻滯，或局部血絡(luò)損傷所致；淡白舌說明癌性疼痛多氣血兩虛或陽虛，紫舌與整體氣血瘀滯有關(guān)。紅舌和絳舌與實(shí)熱或陰虛有關(guān)。

3.1.2 脈象 癌性疼痛脈象基本關(guān)鍵字詞為弦、澀、細(xì)、沉、數(shù)、滑，主要集中在弦、澀、細(xì)。弦脈與疼痛有關(guān)，澀脈在癌性疼痛中多與氣滯血瘀、精傷血少有關(guān)，細(xì)脈多與氣血俱虛有關(guān)。說明癌性疼痛基本病機(jī)集中體現(xiàn)在郁、瘀、虛，可為臨床治療提供參考。

澀脈比滑脈多、數(shù)脈比遲脈多、細(xì)脈比洪脈多、虛脈比實(shí)脈多、沉脈比浮脈多，說明癌性疼痛病性多氣滯血瘀、氣血虧虛伴有虛熱，病位在里，邪盛正衰的病機(jī)特點(diǎn)。

病性屬實(shí)的脈象（弦、滑、緊、洪、滯）占比28.71%；虛實(shí)夾雜的脈象（澀、數(shù)、遲、結(jié)、代）占比34.16%；病性屬虛的脈象（細(xì)、沉、弱、虛、無脈、濡、無力、芤）占比37.13%。故癌性疼痛病性不啻虛、實(shí)二端，尚有虛實(shí)夾雜之征，三者出現(xiàn)的頻率按降序排列依次為：虛證、虛實(shí)夾雜證、實(shí)證。

3.1.3 代表性癥狀 由于導(dǎo)致疼痛的病因、病機(jī)不同，因而通過對(duì)疼痛性質(zhì)的分析，可以辨別癌性疼痛的病因病機(jī)，文獻(xiàn)中癌性疼痛性質(zhì)的描述達(dá)13種之多。冷痛若寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致者為實(shí)證，若陽氣虧虛，臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致者為虛證；灼痛若火邪竄絡(luò)所致者為實(shí)證，陰虛火旺所致者為虛證；牽扯痛多因筋脈失養(yǎng)，或筋脈阻滯不通所致；酸痛多因濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，亦可因腎虛骨髓失養(yǎng)；重痛多因濕邪困阻氣機(jī)所致。

實(shí)性疼痛（固定痛、刺痛、脹痛、劇痛、竄痛、鈍痛、重痛）占比 67.95%（106/156）；虛性疼痛（隱痛、牽扯痛）占比9.62%；虛實(shí)不明疼痛（冷痛、灼痛、酸痛、類型不明疼痛）占比22.44%。分析發(fā)現(xiàn)癌性疼痛中實(shí)性疼痛遠(yuǎn)多于虛性疼痛，而前文對(duì)脈象的分析結(jié)果表明虛證脈象略多于實(shí)證脈象，非脈證不符，說明癌性疼痛病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)的一面。

3.2 辨證討論

以八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證對(duì)癌性疼痛辨證進(jìn)行分類，以期獲得癌性疼痛的辨證趨勢(shì)。

3.2.1 八綱辨證，以虛為綱 按照表里寒熱虛實(shí)陰陽八綱辨證論治，發(fā)現(xiàn)癌性疼痛156次證型中虛證出現(xiàn)54次，具體有臟腑虧虛、氣血津液虧虛、陰陽虧虛等3種類型，臟腑虧虛以腎、脾二臟為多，腎、脾分別為先后天之本，說明癌性疼痛病情發(fā)展過程中影響到先后天；氣血津液虧虛主要是氣血兩虛甚則正虛。

3.2.2 氣血津液辨證，血瘀為最 癌性疼痛氣血津液辨證共出現(xiàn)93次，從氣血津液辨證來看癌性疼痛證型，單一證型以血瘀證最多，復(fù)合證型以氣滯血瘀和氣血兩虛多見。再對(duì)復(fù)合證型進(jìn)行分解，居于首位的是血瘀證，其后依次是：氣滯、痰證、氣虛、血虛、濁。提示癌性疼痛從氣血津液論治當(dāng)活血祛瘀、理氣化痰、益氣活血、化濁解毒。

3.2.3 臟腑辨證，病位主要在肝脾腎 以臟腑辨證的思路分析癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)臟腑辨證依次為腎虛、脾虛、肝郁、肝陰虛。說明癌性疼痛臟腑辨證以腎、脾、肝三臟為多見，脾、腎二臟多虛為本，肝郁為標(biāo)，另外涉及肺和胃等其他臟腑，單一臟腑病和兩臟合病皆有。誠(chéng)如張景岳所言：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！盵16]

3.3 病機(jī)證素討論 癌性疼痛實(shí)性病機(jī)以血瘀、氣滯、痰、毒、寒凝、濕、熱為主，兼見濁、燥；虛性病機(jī)以氣虛、血虛、陰虛、陽虛為主，兼見正虛。臟腑病位主要在經(jīng)絡(luò)、腎、脾，并涉及肝、肺、膽、胃等。對(duì)病機(jī)證素的分析認(rèn)為，癌性疼痛多因邪實(shí)致病，如血瘀、氣滯、痰、毒；也可因虛致病，如氣虛、血虛、陰虛、陽虛等；更有虛實(shí)夾雜，病機(jī)較為復(fù)雜者。

癌性疼痛基本病性證素為血瘀、氣滯、痰、毒；癌性疼痛基本病位證素為經(jīng)絡(luò)、腎、脾。結(jié)合對(duì)脈象和癥狀的分析得出癌性疼痛臨床病機(jī)存在本虛標(biāo)實(shí)的一面，現(xiàn)可進(jìn)一步推導(dǎo)出癌性疼痛病位主要在經(jīng)絡(luò)、腎、脾，痛多肝郁，與肝關(guān)系密切，以虛為本，血瘀、氣滯、痰、毒為標(biāo)。

3.4 方劑討論 從用方統(tǒng)計(jì)來看，有和血之效的四物湯之類方（如圣愈湯、八珍湯、桃紅四物湯、十全大補(bǔ)湯）頻數(shù)較高，悉數(shù)歸入到補(bǔ)益劑，占補(bǔ)益劑58.82%。癌性疼痛內(nèi)服用藥時(shí)所用成方方劑以補(bǔ)益劑、清熱劑、祛痰劑、理氣劑為主，代表方如柴胡疏肝散、桃紅四物湯、八珍湯、二陳湯、清瘟敗毒飲、四逆散等。補(bǔ)益和血、清熱解毒、化痰理氣為癌性疼痛內(nèi)服用方基本治療大法。

3.5 內(nèi)服藥物討論 從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，使用藥物居前10位的藥物中補(bǔ)益藥占6味，使用藥物如甘草、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、白芍、熟地等補(bǔ)益藥為十全大補(bǔ)湯方中藥味組合，溫補(bǔ)氣血，使得“榮而不痛”，也說明癌性疼痛病機(jī)多以氣血虧虛為本。甘草、茯苓、白術(shù)組合，體現(xiàn)臨證當(dāng)顧護(hù)中焦脾胃，補(bǔ)益藥的應(yīng)用以順應(yīng)脾胃生理功能為目標(biāo)，盲目補(bǔ)益反而增加脾胃負(fù)擔(dān)。前10位的藥物中的延胡索、白芍、柴胡、桃仁等組合提示癌性疼痛臨證若氣機(jī)郁滯，宜疏肝理氣；瘀血阻滯，宜行血散瘀。兩者均以“散”為主，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“治肝之法，當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即生發(fā)條達(dá)之也?！盵17]因此，癌性疼痛常用藥物中多有柴胡、白芍藥對(duì)[18]。柴胡其性升散，具有和解表里、疏肝解郁、升陽舉陷之功；白芍具有養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽之功，肝血充足，則肝“用陽”有根。柴胡配白芍，一氣一血、一散一收、一柔一剛，共奏疏肝柔肝止痛之功。

內(nèi)服藥物排名前10位為甘草、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、延胡索、黃芪、白芍、柴胡、桃仁、熟地，以上順序可初步反映出癌性疼痛當(dāng)以扶正祛邪為治療大法，溫補(bǔ)氣血扶其正，化瘀理氣祛其邪。內(nèi)服藥物用藥基本藥物類別是補(bǔ)虛、活血化瘀、清熱、理氣，可見正虛、血瘀、熱毒、氣滯為癌性疼痛的重要病機(jī)。

3.6 外治藥物討論 外治法是運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部位或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法[19]。癌性疼痛反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，頑固難愈，不易治療，口服藥物有其局限性，由于“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”（《理瀹駢文》）[20]，多篇文獻(xiàn)在內(nèi)服中藥的同時(shí)配合中藥外治法，癌性疼痛中藥外治能明顯改善局部循環(huán)，促進(jìn)腫瘤周圍的炎癥的局限與吸收，還能抗癌消瘤，所以能減輕局部疼痛，可進(jìn)一步提高療效。

從外治藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，使用藥物居前10位的藥物中活血化瘀藥占5味，使用藥物如乳香、沒藥、延胡索、血竭、馬錢子等，如冰片、乳香、沒藥、血竭，即為活血化瘀止痛之良方七厘散方重要組成部分。說明血瘀是癌性疼痛外治時(shí)首要考慮的重要病機(jī)。

外治藥物用藥基本藥物類別是活血化瘀、清熱、祛風(fēng)濕、開竅、解表，可見癌性疼痛外治多從血瘀、熱毒、風(fēng)濕、解肌等論治?；钛鏊幰曰钛雇春突钛焸麨橹?，清熱解毒藥中白花蛇舌草、黃柏等為常用藥物。祛風(fēng)濕藥中川烏、草烏為常用藥物，開竅藥中冰片藥使用頻數(shù)最高，解表藥中細(xì)辛、薄荷為常用藥。

外治用藥通過施藥于外作用于內(nèi)的方式，避免了藥物經(jīng)過消化道多環(huán)節(jié)滅活作用以及藥物代謝對(duì)肝腎功能的影響，其主要治則以“通絡(luò)止痛”為主，藥物方面通常采用芳香走串穿透性強(qiáng)的藥物，主要采取透皮吸收的方式使藥物起到治療作用，劑型方面以由傳統(tǒng)的膏劑、酊劑、散劑逐漸發(fā)展為現(xiàn)在更多更有效的制劑[21]。

3.7 內(nèi)服用藥和外治用藥比較 內(nèi)服用藥和外治用藥相比較，兩者均從血瘀及熱毒論治，都注重活血化瘀止痛、清熱解毒止痛，但外治用藥有其特異性，如祛風(fēng)濕止痛、解肌止痛，著眼于局部對(duì)癥治療，急則治其標(biāo)；內(nèi)服用藥側(cè)重于補(bǔ)虛固本止痛、理氣解郁止痛，著眼于整體調(diào)理，標(biāo)本兼治。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)認(rèn)為癌性疼痛病位主要在經(jīng)絡(luò)、腎、脾，但痛多肝郁，與肝關(guān)系密切；病性以實(shí)證多見，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，病理因素涉及虛、瘀、郁、痰、毒；基本證型主要為瘀血阻滯、氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕凝聚；內(nèi)服用方多以補(bǔ)益和血、清熱解毒、化痰理氣為基本治法；內(nèi)服用藥以扶正祛邪為治療大法，溫補(bǔ)氣血扶其正，化瘀理氣祛其邪；外治用藥多以活血化瘀、清熱解毒、祛風(fēng)濕、解肌為基本治法，其中血瘀是癌性疼痛外治時(shí)首要考慮的重要病機(jī)。內(nèi)服用藥和外治用藥相比較，兩者均從血瘀及熱毒論治，都注重活血化瘀止痛、清熱解毒止痛，但外治用藥有其特異性，如祛風(fēng)濕止痛、解肌止痛，著眼于局部對(duì)癥治療，急則治其標(biāo)；內(nèi)服用藥側(cè)重于補(bǔ)虛固本止痛、理氣解郁止痛，著眼于整體調(diào)理，標(biāo)本兼治?；谄诳墨I(xiàn)，通過數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，得出以“四診信息-辨證方法-病機(jī)分析-遣方用藥”為一體的癌性疼痛中醫(yī)證治規(guī)律，可為臨床及科研提供參考。