錢昱璇顧錫鎮(zhèn)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

顧錫鎮(zhèn)教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)及科研工作近30年，成績斐然。顧師長期致力于中醫(yī)腦病的研究，辨證論治有獨(dú)到之處。筆者有幸侍診，獲益匪淺，茲就顧師治療不寐之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難（入睡時間超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常＜6h），同時伴有日間功能障礙[1]。祖國醫(yī)學(xué)對不寐的研究已有兩千多年的歷史，將該病歸屬于“目不瞑”“不得眠”“失眠”“不得睡”“不得臥”“不寐”等范疇?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對于不寐病因病機(jī)的認(rèn)識，顧師認(rèn)為氣血陰陽虧虛是失眠的發(fā)病基礎(chǔ)，情志刺激、飲食失節(jié)等為誘發(fā)因素，發(fā)病關(guān)鍵在于陽不入陰。營衛(wèi)運(yùn)行是形成睡眠最為重要的生理機(jī)制，陽不入陰是其病理理論基礎(chǔ)，涵蓋了臟腑、神志等病因病機(jī)內(nèi)容。人體由五臟六腑、四肢九竅、氣血津液等共同組成，營衛(wèi)二氣運(yùn)行其間，溝通臟腑經(jīng)脈、四肢九竅，使其生生不息。人受氣于谷，其清者為營，行于脈中，濁者為衛(wèi)，行于脈外，營周不休。衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，平旦由足太陽膀胱?jīng)開始，手太陽、足少陽、手少陽、足陽明、手陽明依次循行，周而復(fù)始；夜行于陰，依次為腎、心、肺、肝、脾，周而復(fù)始，各25周。陰陽相貫，如環(huán)無端。脾胃倉廩之官也，為后天之本，主四肢，若脾胃受損，氣血生化乏源，則肌肉枯、氣道澀；津液運(yùn)化失司，則聚而成痰，隨氣游走，阻塞氣道。心為君主之官，統(tǒng)攝五神，若心神失養(yǎng)，則五臟不安，神魂飄蕩，無所皈依，營衛(wèi)無常道可循；腎藏精主蟄藏，腎精虧虛，不能上濟(jì)于心火，以致心火上炎，心神浮動；肝藏血主疏泄，肺主氣主肅降，肝陽上亢亦或肺氣郁閉不降……五臟之氣相搏，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。

2 治則治法

顧師基于不寐的陽不入陰的病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)急則治其標(biāo)，緩則治其本的治療原則，提出不寐的治療當(dāng)以重鎮(zhèn)降逆，引陽入陰為先，結(jié)合辨證，予以補(bǔ)益氣血陰陽、清熱、化濕、理氣、活血等治法。

2.1 重鎮(zhèn)潛陽貫穿始終 衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺ǜ?，夜行于陰（臟），且五臟藏五神。寤為動為陽，寐為靜為陰，寤不能寐即衛(wèi)不入陰，陽升不降，臟腑氣機(jī)失調(diào)，五神不安。《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！薄毒霸廊珪分性唬骸安幻伦C雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”[2]五臟乃是魂魄的宅舍、精神的依托，宅舍不安，神魂飄蕩無所皈依。顧師遵循古訓(xùn)，治療不寐時多用重鎮(zhèn)潛陽安神之品，如磁石、朱砂、青礞石、紫石英、龍骨、牡蠣、紫貝齒等藥物。諸藥之間又各有不同，針對臨床具體情況，擇善者而用之。磁石質(zhì)重沉降，味咸，入心經(jīng)，能鎮(zhèn)驚安神，入腎經(jīng)，有益腎之功，性寒清熱，清瀉心肝之火，固護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽?！侗静菥V目》云“磁石入腎，鎮(zhèn)養(yǎng)真精，使神水不外移”[3］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)磁石水煎液能延長自由活動大鼠總睡眠時間，對慢波睡眠淺睡期和快速眼動睡眠期沒有明顯的影響[4]。龍骨及牡蠣多聯(lián)合使用，以增其重鎮(zhèn)之功，而龍骨及牡蠣又有生、煅之分，臨床上病程較短、病情較重，甚至徹夜不寐者，顧師多用生龍骨、生牡蠣；若患者病程較長，睡眠尚可，舌苔薄者，顧師多選用煅龍骨、煅牡蠣，用其重鎮(zhèn)之功外，還取其收斂之性。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究比較柴胡加龍骨牡蠣湯提取物與去龍骨牡蠣湯提取物發(fā)現(xiàn)，前者可明顯延長小鼠睡眠時間，證明龍骨牡蠣有鎮(zhèn)靜安眠之效[5]。青礞石味甘、咸，性平，歸肺、心、肝經(jīng)，功能墜痰下氣，平肝鎮(zhèn)驚?！吨袊幍洹吩啤澳軌嬏迪職?、平肝鎮(zhèn)驚”[6]，為“利痰圣藥”，故多用于痰熱膠結(jié)、大便秘結(jié)所致之不寐。珍珠母味咸，性寒，歸心、肝經(jīng)。本品質(zhì)重，入心經(jīng)，有鎮(zhèn)驚安神之功。與朱砂、龍骨、琥珀等藥配伍，治療心悸失眠、心神不安等癥。

對于上述藥物的用量，顧師亦有自己的獨(dú)到見解。顧師認(rèn)為“重鎮(zhèn)”二字不僅體現(xiàn)在藥物的質(zhì)地上，藥物的劑量亦會影響其功用。因此，顧師的石類藥物多以30g為起始劑量，視患者服藥后病情變化，隨癥加減。對于癥狀較重，病程較長者，用至60g亦不在少數(shù)。藥物種類、劑量的調(diào)整遵循由少到多的原則，藥味增加一次不超過3種，單味藥物的劑量一次調(diào)整不超過15g。若患者服藥后藥效不顯，也不能一味增加重鎮(zhèn)藥物的劑量及種類。

2.2 重鎮(zhèn)不忘補(bǔ)虛瀉實(shí) 不寐發(fā)生發(fā)展的過程中，氣血陰陽虧虛為其發(fā)病之本，濕熱、氣滯、痰瘀為其致病因素，因此重鎮(zhèn)降逆的同時，亦要補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽。

2.2.1 益氣養(yǎng)血 《靈樞·決氣》指出“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，氣血皆由中焦而生，中焦脾胃受損，氣血生化乏源則營衛(wèi)不足、五臟失養(yǎng)，五神不安，不能各司其職 ?！镀⑽刚摗吩疲骸盃I之氣，不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也。神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也。心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺，脈者神之舍。若心生凝滯，七神離形?！盵7]52顧師多方用補(bǔ)中益氣湯合朱砂安神丸，前者藥用人參、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪等益氣健脾養(yǎng)血，后者用朱砂、磁石等重鎮(zhèn)安神，氣血足則五臟可安、神魂有歸，加以重鎮(zhèn)之品納潛浮躍之神魂，則眠睡可安。

2.2.2 溝通心腎 心為離火，在上，腎為坎水，在下，若離火妄動不能下行，或者腎水虧虛不能上承，即離不中虛，坎不中滿，水火不能相濟(jì)，則夜不能寐。正如張聿青[8]云：“離火不能下行，自致坎水不能上承，離不中虛，坎不中滿，是為未濟(jì)，未有水火不濟(jì)而能安寐者。”患者多見輾轉(zhuǎn)反側(cè)、入睡困難、心煩懊惱、口干苦等證。治療心腎不交所致的不寐，旨在滋腎清心，顧師多用六味地黃丸合交泰丸加味，前者以滋陰補(bǔ)腎為主，后者則清心降火，引火歸原。在此基礎(chǔ)上加用水介至陰之屬以引陽入陰，如珍珠母、炙鱉甲、鍛龍骨、煅龍齒、海蛤粉等。

2.2.3 平肝潛陽 情志抑郁不暢，思慮過盛致使肝臟疏泄失常，氣機(jī)郁滯不得升發(fā)。多致患者入睡困難，胸悶善太息，情志抑郁，晨起口干苦。顧師遵“木郁達(dá)之”之旨，以柴胡疏肝散疏肝解郁。一眾疏肝理氣藥物中，顧師多選合歡花、合歡皮聯(lián)合使用，取其合歡之意。肝郁久化火與心火相煽，則神魂擾動不安于舍，則癥見不寐、坐臥不安、易怒、善驚恐，脈弦等。顧師多采用丹梔逍遙散疏肝解郁、清熱涼血。其中焦山梔為苦寒之品，易傷中焦脾胃致腹瀉腹痛，故用量不可過大。

2.2.4 燥濕化痰 正所謂“百病皆由痰作祟”，痰濕之邪既是病理產(chǎn)物又是致病因素。痰濕的產(chǎn)生多由脾胃失司，水濕運(yùn)化失常，聚而成痰成濕。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，痰濕蘊(yùn)結(jié)中焦，土壅木郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯加重痰濕生成，而形成惡性循環(huán)。痰濕郁久多易化熱，痰熱隨氣上行，擾動心神?！镀⑽刚摗分性疲骸皳p傷脾胃，真氣下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于損殺之氣，而百病皆起或久升而不降亦病焉。”[7]67因此治療痰濕型失眠，旨在燥濕健脾、化痰清熱，以疏通氣機(jī)升降的通路。顧師多以黃連溫膽湯加半夏、秫米成方。黃連溫膽湯可清熱化痰，和中安神。半夏、秫米則可疏通胃府，通其陰陽交通之路?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)半夏的水提取物能明顯增加戊巴比妥鈉閾下劑量的動物入睡率[9]。

2.2.5 活血化瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣為血之帥”，當(dāng)氣虛日久，運(yùn)血無力，血行遲緩而成瘀；痰濕水飲等邪蘊(yùn)積體內(nèi)，阻滯氣機(jī)而血行不暢；血寒而使血脈凝滯或者血熱使血液濃縮粘滯致使脈道瘀滯……基于“久病必瘀”的理論，顧師對于臨床上的頑固性失眠的治療，在重鎮(zhèn)的基礎(chǔ)上多加用紅花、桃仁、川芎、丹參、丹皮等活血化瘀之品。

2.3 擇時服藥 睡眠的發(fā)生有其特殊的生物周期，故不寐的服藥時間不能同于它病。顧師認(rèn)為下午3至5時第一次服藥，夜間9至11時第二次服藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！蔽鐣r以后陽氣漸衰，陰氣漸長。下午3至5時為陽明主時，陽明為闔，為陽氣入于陰的陽門即將關(guān)閉的時辰，故在此時服藥，以助陽氣入陰之力。而夜間9至11時為太陰主時，太陰為開，為陽氣入于陰的陰門打開的時辰，因此此時服藥，有助于陰氣納陽之功。

3 病案舉例

崔某某，女，39歲。2015年9月30日初診?；颊咭颉叭胨щy進(jìn)行性加重2個月余，加重3d”就診。2個月前患者因婚姻離異，情緒低落，以致入睡困難，兩月來睡眠不善日漸加重，近3d徹夜不眠。平素喜太息，胸脅脹滿，食不知味，易激怒，夜間時有烘熱汗出，大便秘結(jié)，1次/2～3d，小便色黃，舌暗紅，苔黃，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁氣滯，治以疏肝解郁，重鎮(zhèn)安神。處方：醋柴胡 6g，天麻 10g，延胡索 10g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，青礞石 30g，茯神 30g，姜半夏 10g，炒麥芽15g，炒谷芽 15g，炙甘草 3g，雞內(nèi)金 10g，炮姜 3g。常法煎藥，失眠方服藥時間服藥。

2015年10月14日二診：患者訴服藥1周后睡眠狀況明顯改善，第2周則病情稍有反復(fù)。顧師在原方上加用淮小麥30g，百合10g，生地黃10g，銀花10g，夜交藤30g，紫丹參30g。常法煎藥，失眠方服藥時間服藥。

2015年10月28日三診：患者訴睡眠情況明顯改善，未有反復(fù)，守方繼服1個月，以固療效。

按語：本案患者不寐，顧師認(rèn)為由情志刺激，致使肝氣郁滯不得升發(fā)，故喜嘆息、胸脅脹滿、易激怒，肝郁橫逆犯脾，則食不知味、大便秘結(jié)難解，且患者連日不寐，故治以煅龍骨、煅牡蠣、青礞石重鎮(zhèn)安神為基礎(chǔ)，藥用醋柴胡、天麻、延胡索疏肝理氣。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故輔以茯神、姜半夏、炒麥芽、炒谷芽、炙甘草、雞內(nèi)金、炮姜調(diào)和脾胃升降之機(jī)。患者服藥1周取效明顯，之后則病情反復(fù)。顧師考慮該患者腎精虛耗，心火上炎為發(fā)病的基礎(chǔ)，遂在原方上加用淮小麥、百合、生地黃、銀花、夜交藤、紫丹參滋腎陰清心火以溝通心腎。標(biāo)本兼顧，收效明顯。該病案體現(xiàn)了顧師在治療不寐病證時急則治其標(biāo)，緩則治其本的治療原則。

4 小結(jié)

不寐是一種臨床常見病、多發(fā)病，由于患者不能獲得一定時間的有效睡眠，使得機(jī)體無法得到修復(fù)，導(dǎo)致患者白天體力不足以支持日?；顒?，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多予以苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥物口服處理，此類藥物毒副作用明顯，可產(chǎn)生宿醉作用，導(dǎo)致反跳性失眠及戒斷癥狀。長期服用可導(dǎo)致藥物成癮、知覺減退、記憶力減退甚至影響患者智力。顧師將歷代醫(yī)家的學(xué)說觀點(diǎn)與自己多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，認(rèn)為治療不寐當(dāng)以重鎮(zhèn)為先，輔以補(bǔ)益氣血、清熱化濕、理氣活血等治法。顧師用其學(xué)說指導(dǎo)臨床，收效甚顯，未見明顯毒副作用。證明了中醫(yī)藥在不寐的治療中有著重要的作用，為臨床治療不寐提供了新的思路與方法。

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