李天紅 劉 茜

骨科牽引及外固定支架是目前臨床醫(yī)學(xué)上治療開放性骨折的有效方法[1]。針道感染是骨牽引術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不僅增加患者的痛苦，也易造成醫(yī)患糾紛。國內(nèi)外關(guān)于針道感染的控制、針道護理策略的研究報道頗多，但都尚無統(tǒng)一定論。采取統(tǒng)一、規(guī)范的護理策略，降低針道感染發(fā)生率，是亟待解決的問題。本文從骨牽引針道感染標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生率、感染相關(guān)因素、針道護理中消毒劑選擇、敷料選擇、換藥時機等方面進行闡述，為今后我國骨牽引針道護理策略規(guī)范性提供參考依據(jù)。

1 骨牽引和骨外固定概念

骨牽引是利用穿入骨內(nèi)的克氏針、斯氏針、巾鉗或顱骨骨牽引對軀體患部進行牽引[2]。 骨外固定治療是以手術(shù)應(yīng)用經(jīng)皮針穿透骨皮質(zhì)連接到外部金屬。位于針和皮膚穿透的部位之間的經(jīng)皮傷口，被稱為“針道、針孔”或“針眼”[3]。針作為一種金屬異物，在骨和外環(huán)境之間形成一個開放的通道，容易發(fā)生針道感染、骨髓炎等并發(fā)癥[4]。

2 骨牽引針道感染分級系統(tǒng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外關(guān)于骨針道感染分級系統(tǒng)判斷標(biāo)準(zhǔn)各有不同。Checketts-Otterburns感染分級系統(tǒng)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：針道周圍發(fā)紅者為I度感染；針道周圍紅腫、疼痛明顯者判定為II度感染；針道周圍發(fā)生膿性滲出、壞死者判定為III度感染。Lee-Smith的感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：針道細(xì)菌培養(yǎng)的菌落數(shù)達到105～107cfu/cm2判定為針道感染。Sims等[7]將針道感染分為6級：1級為針道口皮膚微紅，少量滲出；2級為針道口皮膚發(fā)紅，滲血滲液，疼痛，針道口周圍軟組織感覺敏感；3級為在1級和2級癥狀的基礎(chǔ)上，口服抗生素?zé)o效；4級為嚴(yán)重軟組織感染涉及多個針道，有時伴針孔松動；5級為X線顯示可見死骨；6級為慢性骨髓炎；其中1～3級定義為輕度感染；4～6級定義為重度感染。

國內(nèi)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]進行診斷的居多，即①臨床醫(yī)師診斷局部感染即針道周圍紅腫、疼痛、針道有膿性分泌物、伴或不伴發(fā)熱；②病原學(xué)檢查，從感染部位培養(yǎng)出病原體，血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、針道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為同一種細(xì)菌；伴有血白細(xì)胞數(shù)計數(shù)升高[9]。以上兩條具備其一，可診斷為骨牽引針眼感染。也有自行確定評價指標(biāo)的情況，如針孔周圍皮膚正常，無紅腫、化膿情況，視為無感染；針孔周圍出現(xiàn)紅腫視為輕度感染；針孔周圍出現(xiàn)皮膚潰爛、化膿，視為重度感染[10-11]。

3 骨針道感染發(fā)生率

由于判斷針道感染的標(biāo)準(zhǔn)不一，故不同的研究結(jié)果不同。國外報道的經(jīng)皮骨穿針針道感染率為0.5%～50%[12-16]，且94%為輕度感染[17]。國內(nèi)通常把Sims等[7]的重度感染定義為臨床上的感染，故國內(nèi)報道的經(jīng)皮骨穿針針道感染率僅為6%～10%[18]。喻建華[19]研究發(fā)現(xiàn)268例骨牽引患者針道感染率為4.48%。佟冰渡等[1]對48例骨外固定患者及52例骨牽引患者的研究顯示，針道感染總發(fā)生率為34%，其中骨外固定的針道感染率為43.7%，骨牽引的針道感染率為25%，兩者針道感染均以輕度感染為主。劉杰杏等[20]發(fā)現(xiàn)180名骨牽引住院患者針道感染率為8.3%。

不論針道感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)如何，就目前看來，骨牽引和骨外固定治療期間始終存在著針道感染的危險性。

4 骨牽引針道感染相關(guān)因素

Timms等[3,21-22]認(rèn)為在引起骨牽引針道感染相關(guān)因素中，手術(shù)技術(shù)是影響感染最重要的因素，操作者技術(shù)熟練程度，選擇的經(jīng)皮骨穿針的大小、部位，由此產(chǎn)生的異面反應(yīng)均是相關(guān)因素。這與國內(nèi)多名學(xué)者的意見一致[19-20]。此外，有研究表明骨外固定時間長，微生物在針眼停留、繁殖，形成細(xì)菌寄生繁殖，也會增加感染機會[18]。但國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮骨穿針置入術(shù)后1～2周是針道感染的高發(fā)時間，而術(shù)后2～4周，針道感染呈下降趨勢[1]，可見時間長短與感染發(fā)生呈正相關(guān)的觀點并不確定。有文獻報道[3]針道感染與患者自身沐浴、淋浴等習(xí)慣有關(guān) 。也有研究認(rèn)為與患者體質(zhì)、周圍環(huán)境、肢體活動時產(chǎn)生摩擦或加重壓迫、患者傷情、高齡、應(yīng)用激素與否、伴有糖尿病與否有關(guān)[1，8-9，19-20]。此外，不同消毒劑類型選擇、使用與效果，不同敷料類型選擇、換藥時間頻次及效果等的對比研究很多[3,11,23-31]。大多數(shù)學(xué)者們認(rèn)為護理方法不同對感染的發(fā)生率具有影響性。

5 牽引針道護理策略

5.1 消毒劑種類及效果

目前針道護理中應(yīng)用的消毒劑有75%乙醇、0.5%碘伏、復(fù)合碘、0.9%氯化鈉溶液、洗必泰、新潔爾滅、安爾碘、百克瑞噴劑等[23,25,28,30,31]。不同消毒劑的作用原理和特點、作用和副作用不盡相同。目前，較為明確的認(rèn)識是75%乙醇控制感染效果較碘伏差，但部分新型消毒劑效果優(yōu)于碘伏。乙醇是中效消毒劑，通過使菌體蛋白凝固、變性而發(fā)揮作用。缺點是乙醇使用濃度過高或過低，均影響殺菌效果，且乙醇對皮膚黏膜有較大的刺激性，易產(chǎn)生疼痛和不適的問題。研究表明[3，9,16]，碘伏是一種更加安全、有效的術(shù)后針道消毒劑，具有滲透性強、穩(wěn)定性好的特點；其缺點是碘伏濃度不易監(jiān)測, 且在長期消毒針道后易在針道周圍表面形成一層膜狀物, 不利于針道內(nèi)分泌物的自然引流,分泌物聚集在針道皮下易形成感染源[32]，皮膚病及過敏者不能使用。且碘伏對金屬外支架有一定的腐蝕性[33]。Timms等[34]主張每周使用洗必泰清洗針道。近年來，也有醫(yī)院使用密封包裝的泡沫型皮膚消毒劑消毒針道，其主要成分為具有協(xié)同增效作用的氯己定、乙醇或季銨鹽,且引入保濕因子及可溶性高分子材料,消毒、殺菌、保濕抗菌作用增強，單向噴出閥避免了使用中二次污染,使用方便。有學(xué)者認(rèn)為其作用優(yōu)于碘伏和乙醇[26,32]。張莉等[31]將中藥制劑傷科黃水(內(nèi)含黃連、梔子等，具有抗炎消腫、活血化瘀、去腐生肌的作用)消毒與乙醇和安爾碘消毒進行比較，認(rèn)為傷科黃水不僅能降低外固定支架針道感染發(fā)生率，還促進針道周圍皮膚軟組織愈合及降低針道護理的疼痛感和不良反應(yīng)發(fā)生率[31]。佟冰渡等[35]將0.9%氯化鈉溶液與75%乙醇進行對比，發(fā)現(xiàn)0.9%氯化鈉溶液能明顯降低感染發(fā)生率。

5.2 針道敷料選擇

國內(nèi)外學(xué)者做了大量的關(guān)于針道傷口處不覆蓋紗布或覆蓋紗布以及不同敷料使用方法及效果的對比研究，如干紗布、碘酊紗布、慶大霉素紗布、洗必泰紗布、美皮康、泡沫型敷料等[3,9,32,36-37]，對于針道敷料選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

Timms等[3]調(diào)查結(jié)果認(rèn)為針道應(yīng)在任何時候覆蓋無菌敷料。這與國內(nèi)學(xué)者劉文和等[9]研究結(jié)果一致。陳一平等[37]認(rèn)為應(yīng)區(qū)別使用不同的敷料，如非感染性針眼或感染完全控制的針道可以用無菌或清潔的紗布覆蓋，針眼疼痛、紅腫初期可用碘酊紗布、慶大霉素紗布濕敷；感染較重、有分泌物可采集針眼內(nèi)分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，再選取有效的抗生素溶液沖洗、濕敷。也有學(xué)者[38-39]認(rèn)為傳統(tǒng)的紗布敷料換藥方式通常建立在干燥創(chuàng)口愈合環(huán)境的基礎(chǔ)上，存在創(chuàng)口脫水、結(jié)痂、表皮細(xì)胞遷移慢的問題，從而延長了愈合時間，且紗布敷料不能保證傷口的溫度和濕度，敷料與創(chuàng)面黏連，更換敷料時易再次發(fā)生機械性損傷，不能有效阻止細(xì)菌的侵入。Timms等[3]提出覆蓋針道的敷料必須為水膠體敷料，可保持水分和滲液遠離傷口的觀點。這與國內(nèi)肖靜蓉等[36]研究觀點一致。國內(nèi)許多醫(yī)院使用美皮康作為無菌黏性的新型敷料，他能夠保持針孔濕潤環(huán)境，有效地預(yù)防針孔感染的發(fā)生[10，27，36]。吳麗心等[40]認(rèn)為應(yīng)使用固定留置針的自粘式傷口敷料固定針眼。施玲玲等[41]發(fā)現(xiàn)采用銀離子抗菌功能性敷料預(yù)防克氏針道感染效果較好。

隨著材料學(xué)科的發(fā)展，越來越多與皮膚親和度高、透氣性好的新型材料上市，較多新型敷料對傷口感染控制的效果優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，但選擇哪一種經(jīng)濟適用的敷料仍然尚無定論。

5.3 針道換藥時機

針道感染的危險因素與傷口換藥頻率和時間、傷口換藥方法、針道敷料覆蓋與否、敷料的類型相關(guān)，并建議首次更換敷料應(yīng)在手術(shù)1～3天后進行；針道應(yīng)每7天換藥消毒，發(fā)現(xiàn)大量滲液或敷料潮濕時及時更換；懷疑感染時增加換藥頻率[3]。但沒有文獻證實進行上述干預(yù)可以避免出現(xiàn)針道感染。瑞士的一項研究發(fā)現(xiàn)不同的清潔方案、清潔技術(shù)和頻率對針道感染的發(fā)生率并無差異，因而提出沒有必要進行常規(guī)針道護理[42]。

6 針道護理對兒童心理及行為的影響

兒童是個特殊的群體，有著和成人不同的思維和行為方式[43]。因病住院是兒童成長過程中重大負(fù)性事件，會給兒童帶來負(fù)性情緒體驗及能力、行為等諸方面的退化[44]。疼痛也是針道感染的重要癥狀，是影響患者舒適程度的最主要原因[45],疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受[46]，臨床中患兒對針道護理引起的疼痛普遍存在恐懼心理和抗拒行為[47]，例如在針道護理時產(chǎn)生的疼痛和消毒劑的刺激性常不能很好的耐受，出現(xiàn)哭鬧、亂動、喊疼、不配合等表現(xiàn)；對于針道周圍疼痛和不適癥狀患兒常不能清晰的描述[8,47]，這些都增加了護理的難度。術(shù)后及時、有效地對兒童進行疼痛評估是個世界性的難題[48]，降低疼痛是骨科護士重要的護理目標(biāo)。

7 臨床實踐展望

目前國內(nèi)外關(guān)于針道護理的研究大多數(shù)是關(guān)于消毒劑選擇與使用效果，輔料選擇與使用，更換敷料頻率、時間等方面的研究，且尚沒有達成一致。仍迫切需要多中心前瞻性隨機對照試驗研究針道護理與針道感染相關(guān)的問題，建立針道護理以及感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。國外研究[42]提出術(shù)后針道不進行常規(guī)護理不會增加針道感染率。由于國外的醫(yī)療條件與國內(nèi)有很大不同，國外的相關(guān)研究結(jié)果能否在我國，尤其是我國兒童骨科推廣，還需要結(jié)合我國國情予以證實，針道護理對兒童心理及行為的影響需進一步研究探討，管理者應(yīng)針對骨牽引針道感染相關(guān)因素、針道感染對患者結(jié)局的影響，探索適合中國尤其是兒童的骨科針道護理的標(biāo)準(zhǔn)與共識，促進骨科護理事業(yè)的繁榮與發(fā)展。

志謝

本文承蒙武漢兒童醫(yī)院余希臨主任、伍興醫(yī)生指導(dǎo)，在此感謝！