佟冰渡，李 楊

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科，北京 100730）

經(jīng)皮骨穿針針道感染的發(fā)生狀況及其影響因素分析

佟冰渡，李 楊

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科，北京 100730）

目的動(dòng)態(tài)觀察留置經(jīng)皮骨穿針患者術(shù)后針道感染的發(fā)生狀況，并分析其危險(xiǎn)因素。方法選取2012年北京協(xié)和醫(yī)院骨科采用經(jīng)皮骨穿針治療的患者100例，收集其術(shù)后針道感染發(fā)生的時(shí)間、感染分級(jí)等，并分析其影響因素。結(jié)果經(jīng)皮骨穿針的針道感染發(fā)生率是34.0%，感染病例中82.4%的患者為輕度感染，17.6%為重度感染；術(shù)后1～2周是針道感染的高發(fā)時(shí)間。針道松動(dòng)、開放損傷、外固定是經(jīng)皮骨穿針針道感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。隨著經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間的延長(zhǎng)，針道感染的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加（P＜0.05）。結(jié)論保留經(jīng)皮骨穿針期間，要特別注意保持經(jīng)皮骨穿針的穩(wěn)定性和針道周圍清潔、干燥。尤其是對(duì)于開放損傷及外固定的患者需要給予更多的關(guān)注。

經(jīng)皮骨穿針；針道感染；影響因素

經(jīng)皮骨穿針是金屬的棒或針，應(yīng)用于外固定或骨牽引裝置，自17世紀(jì)即開始用于治療骨折，尤其適用于復(fù)雜骨折、多發(fā)骨折及開放骨折，在骨科應(yīng)用廣泛且有著不可替代的作用[1]。經(jīng)皮骨穿針穿過皮膚,緊貼著肌肉和軟組織最后插入骨組織,并在骨組織中保留,針道感染是經(jīng)皮骨穿針最常見的并發(fā)癥[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的針道感染率從1%的重度感染到80%的輕度感染不等[3-6]。一旦發(fā)生針道感染，尤其是重度感染，有可能導(dǎo)致治療失敗。因此，預(yù)防針道感染是經(jīng)皮骨穿針應(yīng)用領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題。本研究旨在描述采用經(jīng)皮骨穿針治療的患者針道感染的發(fā)生情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行多因素分析，以便為更加有效的針道護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便抽樣選擇2012年全年在北京協(xié)和醫(yī)院骨科病房住院行經(jīng)皮骨穿針治療的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行經(jīng)皮骨穿針治療的患者；（2）年齡≥18周歲；（3）自愿合作并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)身體其他部位感染的患者；（2）糖尿病患者；（3）長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥、激素或免疫抑制劑的患者。

1.2 方法

1.2.1 針道護(hù)理方法 用無(wú)菌紗條纏繞在每個(gè)經(jīng)皮骨穿針針孔處，護(hù)士每天2次（9:00、21:00）在無(wú)菌紗條上外滴75%酒精。如果有滲血滲液，采用75%酒精消毒針道口并更換針孔處無(wú)菌紗條。無(wú)菌紗條每3～4 d更換1次，更換無(wú)菌紗條前采用75%酒精消毒針道口。

1.2.2 針道感染的評(píng)估 根據(jù)Lee-Smith的感染判斷標(biāo)準(zhǔn)，針道細(xì)菌培養(yǎng)的菌落數(shù)達(dá)到105～107集落/cm2即判定為針道感染[7]。本研究在經(jīng)皮骨穿針置入術(shù)后第3天、第1周末、第2周末、第4周末、第6周末，對(duì)每個(gè)針道常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)[8]，其余時(shí)間對(duì)懷疑有針道感染的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)懷疑有針道感染時(shí)，在對(duì)該針道做細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，對(duì)該針道加做細(xì)菌涂片加藥物敏感試驗(yàn)，以便更快的得出針道感染的情況。本研究采用Checketts-Otterburns針道感染分級(jí)系統(tǒng)[9]，對(duì)感染的針道做嚴(yán)重程度的判定。Checketts-Otterburns分級(jí)系統(tǒng)將針道感染分為6級(jí)，輕度感染為1～3級(jí)，重度感染為4～6級(jí)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行單因素分析時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行單因素分析時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸檢驗(yàn)進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般人口學(xué)資料 本研究共納入100例患者，男性 52 例，女性 48 例；年齡 15～47（32.4±9.3）歲；開放性損傷44例，閉合性損傷56例；經(jīng)皮骨穿針使用在外固定裝置48例，骨牽引52例；經(jīng)皮骨穿針使用在上肢20例，下肢80例；發(fā)生經(jīng)皮骨穿針?biāo)蓜?dòng)39例，未發(fā)生經(jīng)皮骨穿針?biāo)蓜?dòng)61例；經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間 4～84（28.3±18.2）d。

2.2 患者針道感染的發(fā)生狀況

2.2.1 針道感染率及感染程度 100例患者中共有34例發(fā)生針道感染，針道感染率為34.0%。輕度感染患者28例，占感染患者的82.4%，輕度感染患者中1級(jí)感染16例，2級(jí)感染12例。重度感染患者6例，占感染患者的17.6%，重度感染的患者感染分級(jí)均是4級(jí)。

2.2.2 針道感染發(fā)生的時(shí)間 本組患者術(shù)后3 d內(nèi)無(wú)感染發(fā)生，術(shù)后1～2周是感染的高發(fā)時(shí)間，2～4周逐漸下降且處于一個(gè)低感染的穩(wěn)定期，4～6周又呈現(xiàn)一個(gè)上升的趨勢(shì)。見圖1。

圖1 經(jīng)皮骨穿針針道感染發(fā)生的時(shí)間

2.3 經(jīng)皮骨穿針針道感染的影響因素分析

2.3.1 經(jīng)皮骨穿針針道感染影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示，不同損傷類型、使用的裝置、部位、是否針道松動(dòng)及留置時(shí)間不同的患者針道感染發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)皮骨穿針針道感染影響因素的單因素分析（n=100）

2.3.2 經(jīng)皮骨穿針針道感染影響因素的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，分析經(jīng)皮骨穿針針道感染的影響因素。結(jié)果顯示,針道松動(dòng)是經(jīng)皮骨穿針針道感染最大的危險(xiǎn)因素,開放損傷及外固定患者更容易發(fā)生針道感染,經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間越長(zhǎng)針道感染的可能性越大。各變量的賦值方法見表2?；貧w分析結(jié)果見表3。

表2 經(jīng)皮骨穿針針道感染影響因素Logistic回歸模型中各變量賦值

表3 經(jīng)皮骨穿針針道感染影響因素的多因素分析（n=100）

3 討論

3.1 經(jīng)皮骨穿針針道感染的發(fā)生狀況

3.1.1 感染率及感染程度 由于臨床上判定針道感染的標(biāo)準(zhǔn)不同，所以不同研究報(bào)道的針道感染率也不盡相同。國(guó)外常用Lee-Smith的感染判斷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)道的針道感染率主要集中在2%～40%[10-11]。本研究運(yùn)用Lee-Smith的感染判斷標(biāo)準(zhǔn)，得到的針道感染率是34.0%，在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道感染率的區(qū)間內(nèi)。國(guó)內(nèi)比較常用Checketts-Otterburns的感染分級(jí)系統(tǒng)，且把重度感染定義為臨床上的感染。所以，國(guó)內(nèi)報(bào)道的針道感染率較低，主要集中在6%～10%[12-13]，這個(gè)感染率與本研究6.0%的重度針道感染率吻合。

本研究輕度感染率為28.0%，重度感染率為6.0%。Antoci等應(yīng)用外固定對(duì)88例患者進(jìn)行了62次股骨和54次脛骨延長(zhǎng)手術(shù)，輕度感染率是80%，重度針道感染率是5.7%[14]。本研究及文獻(xiàn)報(bào)道均顯示，臨床上以輕度針道感染為主，究其原因，當(dāng)患者針道出現(xiàn)可疑感染表現(xiàn)時(shí)，遵醫(yī)囑對(duì)該針道做細(xì)菌培養(yǎng)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)針道感染，并加強(qiáng)對(duì)針道的護(hù)理，必要時(shí)全身使用抗菌藥物，經(jīng)積極的治療與護(hù)理，絕大多數(shù)的輕度感染都可以得到控制。正是由于對(duì)輕度感染的有效控制，故臨床上很少發(fā)生重度針道感染。

3.1.2 發(fā)生時(shí)間 本研究針道感染的高發(fā)時(shí)間是經(jīng)皮骨穿針置入術(shù)后1～2周，這個(gè)結(jié)論與劉文和等的研究結(jié)果一致[15]。研究指出術(shù)后1～2周內(nèi)針道感染率高的原因是穿針導(dǎo)致的滲血滲液，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，當(dāng)患者局部皮膚抵抗力下降時(shí)，容易發(fā)生針道感染。而術(shù)后2～4周，針道感染呈下降趨勢(shì)，原因可能是軟組織修復(fù)需要2周時(shí)間，且2周后針道周圍結(jié)痂多已形成，大大減少了針道感染的可能性[5]。

4～6周以后，針道感染的發(fā)生又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，國(guó)外也有相關(guān)文獻(xiàn)指出經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間＞6周，針道感染率會(huì)明顯上升[16-17]。分析其原因可能是由于：隨著經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間的延長(zhǎng)，患者功能鍛煉及肢體活動(dòng)量增加，容易導(dǎo)致針道松動(dòng)，松動(dòng)的骨穿針會(huì)導(dǎo)致皮膚防御能力的下降，如果此時(shí)局部細(xì)菌繁殖，容易發(fā)生針道感染。

3.2 經(jīng)皮骨穿針針道感染的影響因素

3.2.1 針道松動(dòng) 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生松動(dòng)的經(jīng)皮骨穿針發(fā)生感染的可能性是未發(fā)生松動(dòng)針道的28.653倍。國(guó)內(nèi)外也有多項(xiàng)研究指出，針道松動(dòng)與針道感染互為因果[18-20]。針道感染的形成是無(wú)菌性炎癥發(fā)展成感染性炎癥的過程[21]。穿針導(dǎo)致針道周圍皮膚完整性破壞，經(jīng)皮骨穿針對(duì)皮膚、軟組織的機(jī)械壓迫和摩擦，形成了無(wú)菌性炎癥。留置經(jīng)皮骨穿針期間，如果針道護(hù)理不當(dāng)，局部細(xì)菌大量增殖，當(dāng)局部皮膚和軟組織防御機(jī)能減弱時(shí)，針道周圍細(xì)菌大量繁殖并沿針道逆行就會(huì)形成感染性炎癥，即針道感染。當(dāng)針道發(fā)生松動(dòng)，針道周圍的細(xì)菌更容易增殖，且增殖的細(xì)菌極易沿著針道逆行而發(fā)生針道感染。相反，感染的針道很可能有血性或膿性分泌物，導(dǎo)致針道周圍皮下組織受損，進(jìn)而發(fā)生針道松動(dòng)[22-23]。提示在護(hù)理針道時(shí)，隨時(shí)觀察并保持經(jīng)皮骨穿針的穩(wěn)定性。保持針道周圍清潔、干燥，如果有分泌物，及時(shí)清除，避免細(xì)菌大量繁殖。

3.2.2 損傷類型 本研究結(jié)果顯示，開放損傷患者的經(jīng)皮骨穿針發(fā)生感染的可能性是閉合損傷患者的5.203倍。國(guó)內(nèi)羅陽(yáng)等對(duì)不同病種的針道感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)開放性骨折患者的針道感染率是40%，閉合性骨折患者的針道感染率是10%[8]，與本研究結(jié)果類似。分析其原因可能是：（1）開放性損傷受傷時(shí)的機(jī)械能量較高，對(duì)患者局部皮膚及全身組織器官影響較大，此類患者的針道局部皮膚抵抗力及患者的全身情況較差，容易導(dǎo)致細(xì)菌增生，進(jìn)而引起針道感染[24]。（2）經(jīng)皮骨穿針周圍有開放傷口，傷口周圍有細(xì)菌滋生，如果對(duì)針道護(hù)理不佳或傷口周圍細(xì)菌數(shù)量過大，可能會(huì)導(dǎo)致針道感染。提示在護(hù)理開放性損傷的患者時(shí)，在做好針道護(hù)理的基礎(chǔ)上，要十分關(guān)注針道周圍的皮膚情況，因?yàn)槿绻樀乐車钠つw存在大量的滲血滲液，可能會(huì)污染針道，進(jìn)而發(fā)生針道感染。

3.2.3 使用裝置 本研究結(jié)果顯示，外固定患者的經(jīng)皮骨穿針發(fā)生感染的可能性是骨牽引患者的4.048倍。分析其原因包括：（1）外固定主要用于治療開放損傷，上文已闡述開放損傷感染風(fēng)險(xiǎn)更大。（2）外固定作為一種治療手段，留置時(shí)間長(zhǎng)于骨牽引。（3）外固定針道承受來(lái)自各個(gè)方向的持續(xù)骨應(yīng)力，骨牽引針道通常只有來(lái)自一個(gè)方向的應(yīng)力。因此，外固定的經(jīng)皮骨穿針較骨牽引更容易發(fā)生松動(dòng)，上文已闡述松動(dòng)的針道感染風(fēng)險(xiǎn)更大。提示在護(hù)理外固定患者時(shí)，對(duì)針道需要更多的關(guān)注。

3.2.4 經(jīng)皮骨穿針的留置時(shí)間 本研究顯示，經(jīng)皮骨穿針的針道感染率與留置時(shí)間存在正相關(guān)，即留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高（P＜0.01）。分析可能的原因：（1）隨著經(jīng)皮骨穿針留置時(shí)間的延長(zhǎng)，針道發(fā)生松動(dòng)的可能性大大增加。（2）術(shù)后2～4周，針道周圍已愈合的結(jié)痂脫落，如果骨穿針周圍皮膚受到牽拉或摩擦，軟組織形成新的創(chuàng)面，針道口周圍出現(xiàn)分泌物，容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生[25]。

3.3 加強(qiáng)針道護(hù)理 留置經(jīng)皮骨穿針期間，保持患者針道周圍清潔、干燥對(duì)于預(yù)防針道感染至關(guān)重要。護(hù)士需要隨時(shí)觀察針道周圍是否有滲血滲液及針道的穩(wěn)定性，如果有分泌物，及時(shí)用75%酒精清除，并更換針道口周圍的紗布。護(hù)士在進(jìn)行針道護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免人為原因造成針道松動(dòng)。如果發(fā)現(xiàn)針道松動(dòng)及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，必要時(shí)拔除經(jīng)皮骨穿針，選擇其他部位進(jìn)行穿針。使用外固定裝置的患者，常常需要長(zhǎng)期保留經(jīng)皮骨穿針，保留期間需要進(jìn)行功能鍛煉，護(hù)士教會(huì)患者正確的功能鍛煉方法，防止由于活動(dòng)量增加引起針道松動(dòng)。對(duì)于開放性損傷的患者，十分關(guān)注傷口情況，避免污染針道，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈使用抗菌藥物。

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Risk Factors of Pin Site Infection and Its Influence Factors

TONG Bing-du,LI Yang
(Dept.of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo describe the incidence of pin site infection and analyze the risk factors.MethodsWe sampled 100 patients with pin sites from Peking Union Medical College Hospital in 2012,and collected the time of postoperative pin site infection,and infection grading.ResultsAmong 100 patients,34 patients demonstrated pin site infection with the incidence of 34.0%,and 28 patients had mild pin site infection(82.4%)but 6 patients had severe pin site infection(17.6%).Most infection occurred in one to two weeks after operation.Loose pin sites,open injuries and external fixation were the risk factors of pin site infection(P＜0.05).The longer retention time of pin site,the higher infection rate(P＜0.05).ConclusionWe should pay more attention to the stability and keep clean and dry of the pin sites especially for the patients with open injuries and external fixation.

pin site;pin site infection;influence factors

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.044

2015-01-05

佟冰渡（1983-），女，遼寧沈陽(yáng)人，碩士研究生，主管護(hù)師。

李 楊（1972-），女，北京人，博士研究生，教授。

吳艷妮]