陳曉麗

(北京老年醫(yī)院心內(nèi)科，北京100095)

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，國(guó)外報(bào)道≥80歲的老年人房顫發(fā)病率高達(dá)9%[1]。房顫發(fā)生時(shí)心房的心肌纖維顫動(dòng)，心房肌電活動(dòng)紊亂，整個(gè)(左、右)心房處于機(jī)械靜止?fàn)顟B(tài)，無(wú)正常的收縮活動(dòng)，因而心房?jī)?nèi)容易產(chǎn)生血栓，從而造成栓塞并發(fā)癥及心力衰竭[2]。房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，顯著降低患者的生活質(zhì)量，并造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和較高的死亡率[3]。房顫由多種原因引起，但其確切機(jī)制尚不清楚，可能與老年、心肌疾病、心臟結(jié)構(gòu)或心肌異常有關(guān)。近年來(lái)隨著接受起搏器治療的人群基數(shù)增多，起搏器置入術(shù)后房顫的發(fā)生率也逐漸增加。早期資料顯示，起搏器置入術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率高于普通人群[4，5]，這可能與患者在術(shù)前已經(jīng)存在多個(gè)房顫的危險(xiǎn)因素以及起搏器本身相關(guān)。起搏器置入術(shù)后，對(duì)心房電活動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響，以及長(zhǎng)期作用所致的心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，都可以促進(jìn)房顫的啟動(dòng)和持續(xù)。因此，早期識(shí)別房顫的危險(xiǎn)因素、早期發(fā)現(xiàn)起搏器后新發(fā)房顫，對(duì)于減少栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生有重要意義。

1 年齡

年齡增長(zhǎng)是多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，其中老齡是導(dǎo)致房顫發(fā)生的主導(dǎo)因素[6，7]，且≥65歲的患者房顫發(fā)生率顯著增高。隨著年齡增加，竇房結(jié)功能減退，心肌纖維組織和脂肪組織增多，傳導(dǎo)延緩，心房產(chǎn)生不穩(wěn)定電傳導(dǎo)；同時(shí)患高血壓、心肌梗死、心臟瓣膜病等多種心臟疾病的概率增加，心臟功能減退?？傊淆g是起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

2 基礎(chǔ)疾病

高血壓及左心房擴(kuò)大是起搏器置入術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓及左心房擴(kuò)大可促進(jìn)房顫的發(fā)生[8]。高血壓本身帶來(lái)的左心室肥厚及舒張功能障礙、左心室舒張末期壓力增高可繼發(fā)左心房壓力增高，從而引起心房擴(kuò)大和纖維化，而左心房增大是引起房顫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)左心房?jī)?nèi)徑每增加5 mm，其發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加39%[9]。而因起搏產(chǎn)生的瓣膜反流引起的心房擴(kuò)大及纖維化亦可促進(jìn)房顫的發(fā)生。另外，心力衰竭的產(chǎn)生可使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心臟結(jié)構(gòu)改變以及神經(jīng)內(nèi)分泌被激活，因而更易促進(jìn)房顫的發(fā)生。Framinghan等[9]研究顯示，在1470例新發(fā)房顫患者中，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅰ級(jí)患者的房顫發(fā)生率為4%，Ⅳ級(jí)患者則高達(dá)40%。心室起搏改變了心室電活動(dòng)順序，左右心室收縮不同步，因此術(shù)前已經(jīng)存在慢性心力衰竭的患者，起搏器置入術(shù)后更容易發(fā)生房顫，而且持續(xù)更久[10]。

3 病因

3.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)患者置入起搏器后更容易發(fā)生房顫。Saitoh等[11]對(duì)房顫患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，患者竇房結(jié)組織細(xì)胞減少，并出現(xiàn)脂肪變性及纖維變性，提示竇房結(jié)病變對(duì)房顫的發(fā)生有促進(jìn)作用。另外，Alonso等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)患者比較，SSS患者起搏器置入術(shù)后更容易發(fā)生房顫。分析機(jī)制可能為：SSS患者激動(dòng)減少或傳出障礙，使心房缺少來(lái)自竇房結(jié)的沖動(dòng)刺激而發(fā)生不規(guī)則的異位激動(dòng)和折返，從而易合并房性心律失常；同時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，使心房易損期延長(zhǎng)，心房不應(yīng)期離散度增加，使心房更容易落入易損期或折返窗口內(nèi)，尤其心房肌同時(shí)發(fā)生病變時(shí)，各向異性傳導(dǎo)更為突出，從而引發(fā)房顫的發(fā)生。目前認(rèn)為房性早搏是房顫的觸發(fā)因素，而慢頻率依賴的心房?jī)?nèi)緩慢傳導(dǎo)、各向異性傳導(dǎo)及不應(yīng)期離散度的增加是房顫的電生理基礎(chǔ)，因此SSS患者起搏器置入術(shù)后更易發(fā)生房顫。

3.2 起搏模式

起搏模式對(duì)起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率有重要影響。早在1986年，Sutton等[13]分析和總結(jié)了已發(fā)表的18份資料，發(fā)現(xiàn)生理性起搏模式AAI(心房起搏模式，Atrial-sense Atrial-pacing Inhabit)及DDD(房室順序起搏模式，Dual-sense Dual-pacing Dual-function)具有更強(qiáng)的預(yù)防房顫作用，且與心室按需型起搏模式VVI(Ventricular-sense Ventricular-pacing Inhabit)比較，生理性起搏模式可明顯降低房顫和腦卒中的發(fā)生率。關(guān)于SSS患者選擇置入DDD或AAI起搏器仍存在爭(zhēng)議，近來(lái)有研究[14]指出SSS 患者尤其是合并長(zhǎng) PR間期的患者，采用AAI模式可明顯增加陣發(fā)性房顫風(fēng)險(xiǎn)，且二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,目前臨床上 SSS患者仍以DDD起搏為主。

3.3 心房及心室起搏比例

目前，心房起搏比例(the percentage of atrial pacing,AP%)對(duì)房顫影響的研究仍存在爭(zhēng)議。彭暉等[15]對(duì)301例70～90歲術(shù)前無(wú)房顫的SSS患者隨訪發(fā)現(xiàn)，起搏器置入術(shù)后高AP%可以減少房顫事件。另外SAFARI[16]及ADOPT[17]試驗(yàn)結(jié)果均表明，心房超速起搏程序治療能顯著減少房顫負(fù)荷或減少房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而李騰飛等[18]對(duì)171例SSS患者研究發(fā)現(xiàn)，AP%與起搏器置入術(shù)后房顫的發(fā)生率相關(guān)，AP%≥60%是SSS患者起搏器術(shù)后心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)Elkayam等[19]通過(guò)meta分析亦得出，高AP%可明顯增加起搏器置入術(shù)后房顫的發(fā)病率。分析上述不同結(jié)論如下：心房起搏一方面通過(guò)抑制房性早搏、消除房性期前收縮后的長(zhǎng)間歇、降低心房不應(yīng)期離散度來(lái)穩(wěn)定心房的傳導(dǎo)路徑，起到抑制房顫的發(fā)生；但另一方面，心房起搏會(huì)引起非生理性的電傳導(dǎo)順序，延長(zhǎng)心房激動(dòng)時(shí)間，導(dǎo)致雙房收縮不同步、左心房收縮延遲、左心室充盈減少、左心房壓力增高等情況的發(fā)生，從而增加房顫發(fā)生的機(jī)會(huì)。SSS因?yàn)楦鞣N病理生理的改變而容易促進(jìn)房顫的發(fā)生，但SSS患者又因高AP%帶來(lái)的電生理改變可穩(wěn)定心房傳導(dǎo)途徑，因此AP%對(duì)房顫的影響目前仍存在爭(zhēng)議。

另外，心室起搏比例對(duì)房顫的影響目前研究比較一致，即隨著右心室起搏比例的增加，房顫發(fā)生率明顯增加[20]。MOST試驗(yàn)[21]及MINERVA試驗(yàn)[22]亦研究證實(shí)，心室起搏比例越高，房顫的發(fā)生率越高。在新英格蘭雜志發(fā)表的一篇SAVE PACe試驗(yàn)研究[23]中，研究者比較了右心室高比例起搏和最小化右心室起搏對(duì)房顫的影響，即將1065例SSS患者隨機(jī)分為最小化右心室起搏DDD組和固定短AV間期DDD組，其心室起搏比率分別為9%和99%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最小化右心室起搏DDD組患者房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于固定短AV間期DDD組(7.9%vs12.7%,P=0.004)，提示減少心室起搏比率可顯著減少SSS患者雙腔起搏治療時(shí)新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 起搏器置入方式

傳統(tǒng)起搏器心房電極植入右心耳，然而右心耳起搏致心房?jī)?nèi)收縮不同步，心房不應(yīng)期離散度增大，對(duì)房性心律失常的發(fā)生及心房血流動(dòng)力學(xué)具有潛在的影響[24]。間隔部起搏心房，可以改善心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)，并盡量減少心房不應(yīng)期的離散度，從而可能防止房性心律失常的發(fā)生[25，26]。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究中，120例行雙腔起搏器患者隨機(jī)行右心耳起搏與Bachmann束起搏(Bachmann束起搏屬于間隔部起搏)，觀察術(shù)后房顫發(fā)生率，亦得出與上述一致的研究結(jié)果[27]。

常規(guī)的右心室起搏部位是右室心尖部，心尖部先激動(dòng)，隨后激動(dòng)逐步向心底部擴(kuò)散直至激動(dòng)整個(gè)心室，與正常心室除極順序相反，其心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左室除極明顯延遲，左、右室不同步，引起二尖瓣反流和左心房的擴(kuò)大，而左心房的解剖重構(gòu)和電重構(gòu)都會(huì)增加房顫發(fā)生的機(jī)會(huì)。Kim等[28]將心室電極置入SSS患者的右室心尖部，觀察其對(duì)左心房的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右室心尖部起搏1 h后，左心房容量未發(fā)生改變，而舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉偌岸獍戥h(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣仍黾?，?dǎo)致左、右心室失同步，左心室充盈壓增高，左心房功能改變，最終誘發(fā)房顫發(fā)生。因此，起搏器置入術(shù)后程控AV間期，鼓勵(lì)自身下傳，達(dá)到最小化心室起搏，對(duì)起搏器置入術(shù)后患者的管理非常重要。

更理想的心室起搏部位如心室間隔部或希氏束起搏，可通過(guò)自身傳導(dǎo)系統(tǒng)希氏束—浦肯野系統(tǒng)起搏，使心室激動(dòng)接近生理傳導(dǎo)順序，保持左右心室間激動(dòng)的同步性，獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果。一項(xiàng)薈萃分析[29]指出，右心室間隔部起搏比心尖部起搏擁有更好的起搏感知閾值，其改善了隨訪期內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)，產(chǎn)生更窄的起搏QRS時(shí)限、更小的左心室收縮末容積和更低的心功能分級(jí)，改善了心室間不同步情況，最終減少房顫的發(fā)生。另外，右心室流出道起搏也可獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序，相對(duì)于右心室心尖部起搏，擁有心室同步激動(dòng)、減少心肌穿孔并發(fā)癥、縮短QRS波時(shí)程和更好的血流動(dòng)力學(xué)效果等優(yōu)點(diǎn)[30]。人們?cè)诓粩鄬ふ倚碌男氖译姌O置入部位，避免右心室心尖部起搏及心室間不同步收縮的發(fā)生，以減少起搏器置入術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)，而新技術(shù)希氏束起搏，是真正意義上的生理性起搏，期待有更多的臨床證據(jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為患者帶來(lái)益處。

綜上，起搏器置入術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生不僅與患者所患疾病及心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)，更與起搏帶來(lái)的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)關(guān)系密切；加強(qiáng)對(duì)上述多種因素的早期識(shí)別和管理，避免或減少易發(fā)因素，使更多的起搏器置入患者獲益。