徐玉云 李國(guó)強(qiáng) 葉玲 黃平

直腸癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤, 連同結(jié)腸癌, 其發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第三位。在我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì), 在上海, 結(jié)直腸發(fā)病率已經(jīng)高居所有惡性腫瘤第二位［1-3］。近年采用全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)大大降低了直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。然而局部進(jìn)展期直腸癌在臨床往往已錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)期, 腫瘤粘連嚴(yán)重且具有較大的體積, 手術(shù)難度較大,很難完整切除癌變組織, 因此預(yù)后較差且復(fù)發(fā)率較高。而術(shù)前新輔助放化療的出現(xiàn)進(jìn)一步降低了局部進(jìn)展期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率、增加手術(shù)切除率［4］。本研究對(duì)本院術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合TME治療局部進(jìn)展期直腸癌的近期臨床療效及不良反應(yīng)、安全性進(jìn)行分析探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年7月～2017年7月收治的40例中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理取樣檢測(cè)確診為直腸癌患者,直腸鏡檢查顯示腫瘤下緣距肛緣≤12 cm；②核磁共振成像(MRI)檢查和(或)超聲內(nèi)鏡檢查并經(jīng)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)或CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 臨床分期為T(mén)2～4或N1～2的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者；③預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤患者；②有放化療禁忌證患者；③妊娠或哺乳期婦女患者；④伴有精神類(lèi)疾病患者。將本研究所納入患者中男27例, 女13例；年齡40～65歲, 平均年齡52.5歲；臨床分期：Ⅱ期18例、Ⅲ期22例；病例類(lèi)型：中分化腺癌39例, 粘液腺癌1例；腫瘤部位：中段(腫瘤下緣距肛緣5～12 cm)20例、下段(腫瘤下緣距肛緣＜5 cm)20例。

1.2 方法

1.2.1 新輔助放化療 ①放療：三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療,患者俯臥位后在CT掃描下進(jìn)行定位, 靶區(qū)勾畫(huà)：GTV為影像評(píng)估直腸癌原發(fā)腫瘤區(qū)及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié), CTV為原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū), 包括直腸原發(fā)灶、腸旁、骶前及髂內(nèi)淋巴結(jié)引流區(qū), T4b病變則包括髂外淋巴結(jié)引流區(qū), 上界平腰5水平下緣, 下界原發(fā)灶下2～3 cm；CTV外擴(kuò)5～7 mm形成PCTV, GTV、GTVnd外擴(kuò)5～7 mm形成PGTV、PGTVnd, 放療總劑量為 PCTV 46～48 Gy, PGTVnd 52～56 Gy, PGTV 52～56 Gy,分 23～25次照射, 5次/周。②化療：奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱(Xelox方案:奧沙利鉑130 mg/m2d1+卡培他濱1250 mg/m2,b.i.d., d1～14), 每21 d為1個(gè)療程, 化療2個(gè)療程后接受術(shù)前放療, 放療期間同期予卡培他濱單藥1000 mg/m2, b.i.d., 周一至周五口服化療, 放療結(jié)束后2周續(xù)行1個(gè)程Xelox化療。

1.2.2 手術(shù)方法 放療結(jié)束后6～8周行Dixon或Miles手術(shù),手術(shù)均遵循TME原則。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 同步新輔助放化療后4周, 按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展［5］。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)及放射腫瘤治療協(xié)會(huì)(RTOG)的毒副作用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。評(píng)價(jià)術(shù)前及新輔助放化療后的病理完全緩解率、腫瘤降期情況、R0切除率、保肛率。

2 結(jié)果

2.1 患者新輔助治療前后臨床T分期與N分期情況及療效40例患者中37例手術(shù), 7例病理完全緩解, 完全緩解率為18.9%。降期情況：T降期28例, 降期率為75.7%；臨床分期N+患者31例, N降期24例, 降期率為77.4%。見(jiàn)表1, 表2。

表1 40例患者新輔助治療前臨床T分期與術(shù)后病理T分期情況(n)

表2 40例患者新輔助治療前臨床N分期與術(shù)后病理N分期情況(n)

2.2 術(shù)后根治性切除情況及保肛率 術(shù)后根治性切除患者36例, R0切除率97.3%, 1例患者陰道侵犯, 未能完整切除病灶；術(shù)前新輔助放化療過(guò)程中出現(xiàn)2例肝轉(zhuǎn)移, 1例腹腔轉(zhuǎn)移, 無(wú)法行TME手術(shù)。低位直腸癌患者20例, 行miles手術(shù)患者10例, 保肛率50.0%。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 40例患者中出現(xiàn)Ⅲ級(jí)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)2例, 1例為白細(xì)胞降低, 1例為血小板降低, 經(jīng)對(duì)癥治療后血液指標(biāo)均可恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)不完全性腸梗阻患者2例, 予保守治療后緩解。無(wú)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng), 未見(jiàn)腸穿孔、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì), 局部進(jìn)展期直腸癌占到直腸癌患者的60%～70%,中低位局部晚期直腸癌由于其解剖位置特點(diǎn)、腫瘤較大, 黏連甚至侵犯周?chē)M織及臟器, 治療難度較大, 單純TME難以獲得徹底的治療效果, 術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率, 新輔助放化療的出現(xiàn), 縮小了腫瘤, 明顯地增加了腫瘤降期率, 提高了根治性切除率, 并增加了低位直腸癌患者的保肛率, 提高了患者的生存質(zhì)量。黃蓉等［1］統(tǒng)計(jì)了中山大學(xué)腫瘤防治中心291例局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前新輔助放化療后實(shí)施TME手術(shù), 完全緩解率高達(dá)26.8%, 且未增加手術(shù)難度及并發(fā)癥。已有充分證據(jù)表明, 直腸癌術(shù)前新輔助放化療未增加手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率。有實(shí)驗(yàn)證實(shí), 術(shù)前同步放化療僅輕度增加急性不良反應(yīng)［2］。本研究結(jié)果再次證實(shí)術(shù)前新輔助放化療的安全性高, 總耐受性良好, 不增加手術(shù)難度。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)推薦術(shù)前臨床分期T3～4, 和或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者首選治療方法為術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療［6-9］。

本研究中3例患者術(shù)前新輔助放化療, 2例肝轉(zhuǎn)移, 1例腹腔轉(zhuǎn)移, 無(wú)法行TME手術(shù)?；颊咴诜呕熎陂g發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 是否化療強(qiáng)度尚不足夠抑或治療前就已存在轉(zhuǎn)移, 有待進(jìn)一步思考。而充分的檢查評(píng)估, 更加準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)制定合理的治療方案有著重要的臨床意義。

綜上所述, 術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合TME治療局部進(jìn)展期直腸癌的近期臨床療效顯著, 完全緩解率和降期率較高,治療期間的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低, 安全性較好, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究目前隨訪(fǎng)時(shí)間較短, 未能對(duì)局部復(fù)發(fā)率及生存期作出進(jìn)一步分析研究, 但對(duì)于新輔助放化療后手術(shù)能否進(jìn)一步提高患者的生存獲益, 目前還存在較大爭(zhēng)議,還有待更大樣本量, 更長(zhǎng)時(shí)間及進(jìn)一步臨床觀(guān)察研究。

［1］黃蓉, 張路檸, 肖巍魏, 等.291例局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前新輔助放化療的臨床意義分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2015, 24(2):143-148.

［2］肖林, 高遠(yuǎn)紅, 劉孟忠.局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前放化療中新化療藥物應(yīng)用進(jìn)展.中華胃腸外科雜志, 2014, 17(1):93-97.

［3］柴宇嘯, 曲興龍, 王奕靜, 等.同步新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)治療中低位局部進(jìn)展期直腸癌的臨床研究.腫瘤,2011, 31(7):658-661.

［4］王仲照, 周志祥, 畢建軍, 等.新輔助同步放化療聯(lián)合全系膜切除對(duì)局部進(jìn)展期中低位直腸癌的治療價(jià)值.腫瘤防治研究,2012, 39(8):910-913.

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［6］王澤軍, 張汝一, 王文玲, 等.新輔助同步放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)治療中低位局部進(jìn)展期直腸癌的療效.當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2013, 11(12):55-57.

［7］汪謝丹, 張進(jìn)祥, 尚丹, 等.同步新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)治療中低位局部進(jìn)展期直腸癌的臨床研究.腫瘤,2006, 26(8):788-789.

［8］劉景杰, 張建軍, 趙文龍, 等.同步新輔助放化療聯(lián)合全根治性切除治療中低位局部進(jìn)展期直腸癌的探索研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 11(33):5-8.

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