張永帥， 商冠寧

有10%骨轉(zhuǎn)移癌患者會發(fā)生病理性骨折，以下肢長骨最常見[1-2]。一旦下肢長骨出現(xiàn)病理性骨折，患者的生存期明顯縮短，生活質(zhì)量顯著下降，同時手術(shù)難度和治療成本大幅上升，因此，骨科醫(yī)生必須綜合考慮下肢長骨病理性骨折的風險和患者預(yù)期生存時間，繼而選擇最為優(yōu)化的治療措施[3]。

1 流行病學(xué)及特點

骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病人群集中在中老年，男性發(fā)病率是女性的3倍，以乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌和前列腺癌轉(zhuǎn)移而來多見，占骨轉(zhuǎn)移腫瘤來源的90%以上。男性骨轉(zhuǎn)移癌中原發(fā)腫瘤第一位是肺癌，女性為乳腺癌[4]。脊柱是骨轉(zhuǎn)移癌最易發(fā)生的部位，其次是骨盆。肢體長骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率雖低，但容易發(fā)生病理性骨折，尤其是下肢[5]。78%老年人病理性骨折由轉(zhuǎn)移癌所致，發(fā)病部位前3位依次為股骨、椎體、肱骨，其中50%以上發(fā)生在股骨[6]。骨轉(zhuǎn)移癌的生存期主要與原發(fā)腫瘤類型有關(guān)，其 5年生存率，甲狀腺癌為40%，乳腺癌為20%，肺癌最差<5%[7]。

2 臨床診斷

對于輕微外力所致的骨折或者患者有惡性腫瘤病史，則應(yīng)高度懷疑病理性骨折。對于明確的病理性骨折應(yīng)把腫瘤轉(zhuǎn)移作為第一排查原因。其中原發(fā)病灶的查找及診斷是重點，這對患者能否采用手術(shù)治療、手術(shù)方式以及術(shù)后治療方案有著決定性的影響。首先是影像學(xué)檢查，ECT檢查主要是用作骨轉(zhuǎn)移癌的篩查以及判斷是否有多發(fā)轉(zhuǎn)移。X線檢查是臨床上最常見的一種檢查，價格低廉容易被患者所接受，并具有一定的特異性。CT較X線更加詳盡地顯示腫瘤侵犯骨質(zhì)情況。MRI檢查最顯著的特點是不僅可以全方位的評估腫瘤及周圍骨、軟組織、血管的情況，并且可為術(shù)前治療計劃提供較為詳盡的參考。PET-CT敏感性及特異性較高，近年來應(yīng)用率逐漸增加，缺點是費用昂貴。實驗室檢查包括血沉、血鈣、堿性磷酸酶、腫瘤特異性抗原等，除了PSA和AFP具有指導(dǎo)意義外，其他結(jié)果缺乏特異性，僅作為廣泛初篩提示有轉(zhuǎn)移癌的可能。Mehrotra等[8]提出，組織活檢病理學(xué)檢查診斷骨轉(zhuǎn)移癌，但由于創(chuàng)傷較大，且存在轉(zhuǎn)移風險，臨床使用較少。

3 手術(shù)治療

3.1 術(shù)前評估

目前評估患者生存期最常用的是荷蘭評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)根據(jù)遠期生活質(zhì)量評估(KPS)、原發(fā)灶是否是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和是否累及內(nèi)臟來預(yù)測生存期。若患者一般狀況良好，評估生存期超過2個月，即可進行外科治療[9]。對于已明確診斷的骨轉(zhuǎn)移癌但尚未發(fā)生病理性骨折的患者，需進行骨折風險評估。Mirels[10]提出一個用于評估長骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生病理性骨折風險的Mirels評分系統(tǒng)，臨床應(yīng)用較廣。有研究將骨折高風險骨轉(zhuǎn)移癌患者提前行預(yù)防性內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示患者預(yù)后明顯好于骨折發(fā)生后再進行手術(shù)治療的患者[11]。

3.2 手術(shù)方法

手術(shù)治療主要包括骨折或瀕臨骨折處的腫瘤切除、骨缺損填充及生物力學(xué)重建三部分。

3.2.1 腫瘤切除 常用方法有腫瘤囊內(nèi)刮除、瘤段骨切除。對于轉(zhuǎn)移病灶很小或者瀕臨骨折的骨轉(zhuǎn)移癌患者可采用囊內(nèi)刮除，單純囊內(nèi)刮除由于腫瘤清除不徹底，很容易在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤囊內(nèi)刮除配合原位微波滅活技術(shù)，可有效降低骨轉(zhuǎn)移癌的復(fù)發(fā)率[12-13]。瘤段骨切除從療效分析來看優(yōu)于囊內(nèi)刮除[14]，對于病灶較大或骨質(zhì)破壞嚴重者需行瘤段骨切除。外科切除范圍遵循骨腫瘤手術(shù)原則進行，以減少局部復(fù)發(fā)率。截肢并不能解決下肢骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折患者原發(fā)腫瘤的問題，且患者生存質(zhì)量在術(shù)后并未得到提高，因此截肢術(shù)僅用于其他內(nèi)固定治療失效而又無法再行內(nèi)固定治療等情況。

3.2.2 骨缺損填充 骨缺損填充的材料主要有骨水泥、同種異體骨。當骨缺損較小或者預(yù)計患者生存期較短時，可選擇骨水泥填充。骨水泥的熱效應(yīng)不僅能殺死周圍腫瘤細胞，其周圍感覺神經(jīng)也會失去傳導(dǎo)作用，從而產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果[15]。San等[16]通過相關(guān)研究顯示，使用骨水泥后其周圍腫瘤細胞幾乎全部死亡。孫平等[17]應(yīng)用骨水泥重塑瘤段切除術(shù)后骨缺損也獲得了很好療效。同種異體骨不僅可以填充骨缺損，還能為肌肉等組織提供牢固的附著點[18]，但大段同種異體骨的短缺，植入后愈合時間長、感染及異體骨再骨折等問題限制了同種異體骨的應(yīng)用。

3.2.3 生物力學(xué)重建 股骨頸部位的骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折，因骨折造成股骨頭周圍血供破壞，腫瘤組織侵蝕骨折端骨質(zhì)，即使移位較小，也難愈合，一般選擇人工髖關(guān)節(jié)假體置換。關(guān)節(jié)部位破壞較輕的可以選擇標準人工髖關(guān)節(jié)假體，破壞較重的可以選擇個體化定制的人工髖關(guān)節(jié)假體。根據(jù)影像學(xué)提示髖臼是否累及選擇半髖或者全髖關(guān)節(jié)置換。人工關(guān)節(jié)假體的優(yōu)點在于切除腫瘤的同時能有效地覆蓋骨缺損，患者術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，避免長時間臥床[19]。關(guān)節(jié)假體置換較其他內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥低，人工假體亦存在不可忽視的缺點，排異反應(yīng)、假體脫位等，骨水泥松動可伴發(fā)感染及疼痛，感染對于人工關(guān)節(jié)假體置換患者是災(zāi)難性的，保肢率極低，絕大多數(shù)需行截肢術(shù)[20]。

股骨粗隆間轉(zhuǎn)移癌病理性骨折的傳統(tǒng)治療方法是加壓滑動鵝頭釘聯(lián)合骨水泥內(nèi)固定，但該方法股骨遠端病理性骨折的風險較大，目前已較少使用。髓內(nèi)針固定能有預(yù)防股骨遠端骨折，對于小粗隆或小粗隆下粗隆間病理性骨折，且骨質(zhì)無明顯破壞時，可選用Calcar假體，該假體可恢復(fù)肢體長度和穩(wěn)定關(guān)節(jié)。大粗隆骨折，伴骨質(zhì)破壞較重時，可選擇股骨上端假體。由于骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折患者生存期較短，人工假體推薦骨水泥型假體，完全可在生存期內(nèi)提供滿足生理需要的固定。

股骨粗隆下轉(zhuǎn)移癌病理性骨折的常用內(nèi)固定方式包括髓內(nèi)針以及股骨近端假體兩種。骨折部位腫瘤骨質(zhì)破壞較輕，骨質(zhì)條件良好時一般采用髓內(nèi)針固定，適當聯(lián)合骨水泥以增強其穩(wěn)定性。骨折部位腫瘤破壞骨質(zhì)嚴重，或者其他內(nèi)固定方式失敗時需應(yīng)用股骨近端假體。股骨近端假體優(yōu)點在于切除腫瘤的同時能有效地重建骨缺損，不必考慮因切除范圍過大骨缺損無法填充的問題，對于遠端的病變或者潛在骨折區(qū)域也可以通過長柄達到有效的跨越固定。

對于股骨干部位的轉(zhuǎn)移癌病理性骨折首選髓內(nèi)固定[20]。髓內(nèi)固定屬于中心型固定，其應(yīng)力分布均勻，較鋼板固定更為可靠，另外髓內(nèi)固定術(shù)中保留了骨折周圍血運，軟組織破壞較輕，術(shù)后恢復(fù)時間短。有學(xué)者報道，逆行置入髓內(nèi)針術(shù)中出血更少，<100 ml[21]。若股骨干病灶范圍大，建議行瘤段骨切除，配合帶鎖髓內(nèi)針固定重建，如果遠端有潛在骨強度降低區(qū)域，可行開窗刮除轉(zhuǎn)移病灶，填充骨水泥，以降低其骨折發(fā)生的概率。節(jié)段型骨干假體手術(shù)具有操作簡單，早期并發(fā)癥發(fā)生率低，允許早期負重，疼痛緩解明顯等優(yōu)點。髓外固定的鎖定鋼板對股骨干部位骨折治療有一定療效[22-23]，但其主要應(yīng)用于骨折高風險患者的預(yù)防性手術(shù)上。

股骨髁部位的轉(zhuǎn)移癌病理性骨折若病灶較小骨質(zhì)破壞程度較輕，可選擇病灶刮除、髁鋼板配合骨水泥固定[24]。如果股骨髁及股骨干均有骨折或潛在可能發(fā)生的骨折，可以應(yīng)用倒打髓內(nèi)針加骨水泥重建[25-26]。若腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)面較重，則需行人工膝關(guān)節(jié)假體置換[27]。

對于脛骨近端的轉(zhuǎn)移癌病理性骨折，若腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及骨質(zhì)嚴重，應(yīng)行腫瘤切除后人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)[28]。針對脛骨近端轉(zhuǎn)移癌病理性骨折患者一般采用鋼板固定[29]。脛骨中段病理性骨折患者一般應(yīng)用髓內(nèi)釘固定[30]。位于脛骨遠端的病理性骨折，臨床上并不常見，根據(jù)患者個體情況可采用鋼板或者髓內(nèi)針固定。對于脛骨病理性骨折并伴有多處病變的患者，優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定，可作用于脛骨全長，相較鋼板固定更穩(wěn)定[31]。

4 結(jié)語

外科手術(shù)治療在減輕下肢長骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折引起的疼痛、重建患肢功能、改善生存質(zhì)量方面起到重要作用。將骨折高風險患者提前行預(yù)防性內(nèi)固定治療，其預(yù)后遠優(yōu)于骨折發(fā)生后再進行手術(shù)治療的患者。骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折發(fā)生后手術(shù)治療相對預(yù)防性內(nèi)固定治療，其手術(shù)難度和手術(shù)風險均明顯升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[32]，因此預(yù)防性手術(shù)治療瀕臨骨折患者很關(guān)鍵。骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折采取何種手術(shù)方式需要根據(jù)患者原發(fā)病、預(yù)計生存期、骨折部位、身體狀況等多方面進行綜合評估決定。

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