諸曉英針刺治療腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛經(jīng)驗

關(guān)園 諸曉英（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.武警浙江省總隊杭州醫(yī)院 3.浙江省立同德醫(yī)院

諸曉英，主任中醫(yī)師，1983年畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院，第二批國家級名中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師阮少南教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。曾任國家重點?？曝?fù)責(zé)人，浙江省針灸學(xué)會常務(wù)理事，浙江省針灸學(xué)會針法灸法研究會副主任委員，浙江省立同德醫(yī)院針灸推拿科主任。從事中醫(yī)針灸臨床教學(xué)科研工作30余年，擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療各類痛癥、睡眠障礙、代謝綜合征等疾病，尤擅長針刺治療頸腰椎間盤突出癥，對督脈理論的認(rèn)識和運用有其獨特的見解。筆者有幸跟師隨診多年，認(rèn)真觀察，受益頗多，應(yīng)用其診治方法屢驗屢效?，F(xiàn)將諸曉英主任中醫(yī)師臨床治療腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛的見解和經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛的認(rèn)識

腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。廣義來講也包括髓核向前方和椎體內(nèi)突出、脫出。脫出的組織有時不僅是髓核，還包括纖維環(huán)和軟骨板。好發(fā)順序為 L4～5、L5～S1、L3～4[1]。坐骨神經(jīng)痛是以坐骨神經(jīng)徑路及分布區(qū)域疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)痛的絕大多數(shù)病例是繼發(fā)于坐骨神經(jīng)局部及周圍結(jié)構(gòu)的病變對坐骨神經(jīng)的刺激壓迫和損害，即繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛；少數(shù)系原發(fā)性，即坐骨神經(jīng)炎。腰椎間盤突出和坐骨神經(jīng)痛是兩種不同的疾病，多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤突出引起的，并且突出位置多位于L4～5、L5～S1椎間盤。但并非所有的坐骨神經(jīng)痛都?xì)w咎于腰椎間盤突出，其他諸如腰椎管狹窄、腰椎滑脫、強直性脊柱炎、腰椎管腫瘤、梨狀肌綜合征等，都可能引起坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛歸屬中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇。《素問·脈要精微論》載:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！笔紫忍岢隽四I與腰部疾病的密切關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載足太陽膀胱經(jīng)的病候中有“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂……”，形象地描述了其發(fā)病時以腰腿痛為主要癥狀的臨床表現(xiàn)。其病因病機主要為腎精虧虛，腰府失其溫煦、濡養(yǎng)，加之外邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運行不暢，不通則痛?！端貑枴ご萄凑摗犯鶕?jù)經(jīng)絡(luò)循行，闡述了足三陽經(jīng)以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)的腰痛病證，并介紹了相應(yīng)的針灸治療。諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為，腰椎間盤突出癥病在脊柱，貫脊屬腎。腰部在身體各部運動時起著樞紐的作用，是人體活動最多的部位之一，故較容易受到損傷[2]。督脈、足太陽膀胱經(jīng)在腰部循行，而坐骨神經(jīng)起始于腰骶部的脊髓，途徑骨盆，并從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，沿大腿后側(cè)、小腿外側(cè)下行至足部，故坐骨神經(jīng)在下肢的分布與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行相吻合。腰椎間盤位在督脈，坐骨神經(jīng)沿足三陽經(jīng)分布，督脈屬絡(luò)腎臟，為陽脈之海，總督一身之陽經(jīng)，腎與膀胱相表里，膀胱經(jīng)為一身之巨陽，手足三陽經(jīng)氣皆會于督脈，因此腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛與腎、督脈、足三陽經(jīng)關(guān)系密切。諸曉英主任中醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，腎精受損、腰府失養(yǎng)是引發(fā)腰痛的主要因素，故腎虛型腰痛是臨床最常見的證型之一。在臨床治療腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛中，諸曉英主任中醫(yī)師從患者癥狀、舌象、脈象等方面綜合辨證分析，在針灸選穴上擅用督脈理論選穴、配以足三陽經(jīng)穴位，強調(diào)溫腎、通督、強脊，必要時輔以對癥的中藥方內(nèi)服、外用方泡腳治療等，臨床療效顯著。

2 針刺治療

諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為針刺治療腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛不能單以止痛為法，應(yīng)通過望聞問切仔細(xì)辨證，隨證施術(shù)，標(biāo)本同治。取穴應(yīng)以督脈、足太陽膀胱經(jīng)為主，膽經(jīng)次之。主穴：百會、委中、十七椎、腰陽關(guān)、腰部夾脊穴、環(huán)跳、陽陵泉、太溪穴、阿是穴。配穴：局部配穴，沿足太陽膀胱經(jīng)放射疼痛選用秩邊、承扶、昆侖，沿足少陽膽經(jīng)放射疼痛選用風(fēng)市、膝陽關(guān)、懸鐘、足臨泣，腳脛麻痛者選用陽陵泉；辨證配穴：寒濕重選用腰俞、豐隆，瘀血重選用血海、膈俞，腎虛選用命門。百會穴是調(diào)節(jié)大腦生理功能的要穴，歸屬督脈，督脈入絡(luò)腦、貫心，諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為“心主神明“，疼痛與人的心神有關(guān)，故針刺百會穴有寧心安神止痛的功效。委中穴是腰背足太陽經(jīng)兩分支在腘窩的匯合點，“腰背委中求”，為治腰脊痛的循經(jīng)運道取穴，可疏調(diào)腰背部經(jīng)脈之氣血。腰部夾脊穴依靠于督脈和足太陽膀胱經(jīng)，借助于氣街之經(jīng)氣的共同通路，起到獨特的樞紐作用。十七椎雖屬經(jīng)外奇穴，但其與腰陽關(guān)穴均位于督脈，腰部夾脊穴透督脈腧穴，以疏通局部督脈之氣血。環(huán)跳穴為足太陽、少陽經(jīng)交會穴?！夺樉募滓医?jīng)》有云：“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之。”故風(fēng)寒、濕痹等引起的腰腿不適癥選用此穴。陽陵泉為足少陽經(jīng)穴，是筋之會穴，為筋氣聚會之外?！峨y經(jīng)·四十五難》云：“筋會陽陵泉。”故陽陵泉是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，具有疏通經(jīng)脈和強筋骨的作用。太溪穴為腎經(jīng)原穴，“臟病取原”，瀉之祛邪，確可收效。阿是穴在生理上具有溝通上下內(nèi)外、將氣血營養(yǎng)輸布至全身的作用，病理上又是將病邪由表入里的傳注途徑，諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為阿是穴即是治病的最佳刺激點，也可以幫助診斷疾病，同時還能判定療效，一穴多用。

刺法：環(huán)跳穴采用0.30mm×75mm毫針，余穴選用0.30mm×40mm毫針。諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為，針刺手法是治療疾病取效之關(guān)鍵，強調(diào)將點穴、押指、破皮、進(jìn)針一連串動作揉合一起，持針之手指力實而腕力虛，運針有“手如握虎”之力，運力于指，力達(dá)指尖，沿針透力，力至神至，氣隨神生。行針時可通過針下辨氣以定手法，“谷氣來也徐而和”，這是穴位之正常狀態(tài)。若針下出現(xiàn)“如閑處幽堂之深邃”之空松感，當(dāng)運用補虛的操作手法；若針下出現(xiàn)”邪氣來也緊而疾”之手感，這是氣滯血瘀寒凝所致，應(yīng)采用瀉實的操作手法[3]。針刺百會穴采用瀉法，以舒張腦部血管，起到填精益髓、安神止痛的作用；阿是穴強刺激后不留針；腰部夾脊穴針尖向督脈方向進(jìn)針，針體呈45°傾斜；環(huán)跳穴刺法要求針感向大腿下放射；十七椎、腰陽關(guān)、陽陵泉穴針刺得氣后予2cm艾柱溫針灸；余穴位均常規(guī)操作，特殊情況予進(jìn)針后根據(jù)手下針感定手法。寒濕腰痛和瘀血腰痛可予局部拔罐或刺絡(luò)拔罐，腎虛腰痛者命門穴行補法后可予艾條熏灸。針刺得氣后，腰部夾脊穴連接6805-D電針治療儀，選擇連續(xù)波，逐漸加大輸出劑量，以患者自覺腰部肌肉有節(jié)律地跳動且不疼痛為度，留針30min。疼痛劇烈者，每日1次，病程較長或疼痛較緩者，隔日治療1次，10次為1個療程，療程結(jié)束后休息1周再行下一療程，一般治療2~3個療程。

3 病案舉例

患者，女性，60歲，河南人，2016年3月14日初診，由家屬輪椅推入診室。主訴：反復(fù)腰部疼痛伴右下肢放射痛10余年，加重1周?；颊?0余年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛不適，活動受限，伴右下肢放射痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予腰椎CT檢查，診斷為L4~5、L5~S1椎間盤突出。曾予腰椎牽引、針灸、拔罐、口服活血化瘀中成藥、止痛藥等對癥治療，當(dāng)時癥狀有所改善。近10余年來疼痛反復(fù)發(fā)作，自覺雙下肢發(fā)冷，行走無力，上述癥狀勞累后加重?；颊邿o高血壓、糖尿病等病史，無遺傳病史，否認(rèn)外傷史，已絕經(jīng)。查體：神志清，精神軟，體溫、脈搏、呼吸和血壓均無殊；觸診腰4~5、腰5~骶1棘突附近深壓痛，坐骨神經(jīng)走行路線壓痛，臀部、大腿和小腿感覺異常；直腿抬高試驗（+），加強試驗（+）。舌淡苔白，脈象細(xì)弱。西醫(yī)診斷：1.腰椎間盤突出；2.坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：腰痛（腎陽虛型腰痛）。治法：溫陽止痛，補腎健脾。予針刺治療，處方：以百會、十七椎、腰陽關(guān)、腎俞、命門、環(huán)跳、腰部夾脊穴、血海、委中、陽陵泉、太溪穴、阿是穴為主穴，配以風(fēng)市、膝陽關(guān)、三陰交。百會穴采用瀉法，阿是穴采用重刺激手法，加強針感，僅行針不留針，腰部夾脊穴透督脈；十七椎、腰陽關(guān)、命門、陽陵泉穴行補法后予艾條熏灸，其余穴位采用提插捻轉(zhuǎn)行針手法，得氣后腰部夾脊穴、環(huán)跳、風(fēng)市、太溪穴接6805-D電針儀，選連續(xù)波刺激30min，隔日1次，10次為1個療程；外用泡腳方：生大黃30g，當(dāng)歸 15g，丹參 30g，附子 10g，獨活 30g，川芎 15g，14劑，隔天1劑。治療3個療程后該例患者腰部及右下肢疼痛緩解，行走無殊。

按：該例患者，癥見腰腿部疼痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)弱，病在脊柱，位在督脈，證屬腎陽虛腰痛。腰為腎之府，腎藏精，腎精虧虛則腰府不得溫煦；精生髓，髓養(yǎng)骨，骨骼失養(yǎng)，則見腰腿部疼痛?！鹅`樞·九針論》提到“肝主筋”，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為筋與脈、肉、皮、骨共為五體，為肝臟所主，氣血所養(yǎng)。肝藏血，肝血不足則精血虧虛，故可見乏力、舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。因此，諸曉英主任中醫(yī)師在針刺該患者腰腿部疼痛主穴達(dá)到止痛、強腰脊的基礎(chǔ)上，配以血海、氣海、太溪來達(dá)到補氣養(yǎng)血、補益肝腎的目的，并輔以下肢穴位風(fēng)市、膝陽關(guān)，陽陵泉，局部配穴改善下肢疼痛。外用泡腳方活血通經(jīng)，輔助治療。

4 體會

腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛是臨床常見且難根治疾病，諸曉英主任中醫(yī)師長期從事針?biāo)幗Y(jié)合改善腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛的研究，重視中醫(yī)四診“望、聞、問、切”。以望診為首，對比患者與正常人，腰椎間盤突出癥或伴有坐骨神經(jīng)痛患者病發(fā)時就診神情普遍較為緊張，面色暗沉，單、雙支撐時間以及步態(tài)周期時間明顯大于正常人，觀察患者的擺腿強度最為明顯，患者伸膝和前屈髖的動作類似于臨床的直腿抬高試驗，這會引起坐骨神經(jīng)的牽拉痛，故患者保護性減少擺腿的動作，使擺腿強度減小[4]。聞診：少數(shù)疼痛較劇烈、疼痛持續(xù)時間較長或疼痛反復(fù)發(fā)作的患者可有懶言、呻吟的表現(xiàn)。問診：諸曉英主任中醫(yī)師總結(jié)患者主訴，發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律，如白領(lǐng)或因工作原因需長期站立的患者缺乏適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘恢伢w力勞動患者勞動時間長，長期彎腰，不注意腰部保護；年輕人群生活不規(guī)律，不注重腰背部保暖，誘發(fā)腰腿部疼痛等等。切診：可通過切脈以及觸碰病人壓痛點來測知患者的脈象以及初步診斷病變部位。

諸曉英主任中醫(yī)師在重視中醫(yī)四診的基礎(chǔ)上辨證論治，針刺選穴以督脈、足三陽經(jīng)為主，強調(diào)溫腎、通督、強脊，必要時輔以相應(yīng)的中藥方內(nèi)服、外用方泡腳治療，臨床療效顯著。另主張患者發(fā)病時應(yīng)及時予針灸、理療、牽引等治療，就診時不可忽視與患者交流、隨訪，囑患者注重平日對腰腿部的調(diào)護，如合理作息，選擇合適的寢具；避免使用錯誤姿勢誘發(fā)腰痛，必要時予腰圍局部固定；注意腰部保暖，可定期予熱敷、熱療等家庭護理；鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，樹立信心等等。

[1]東村隆，安村建介，野原裕，等.腰椎間盤突出癥[J].實用疼痛學(xué)雜志，2000，8（3）：142.

[2]諸曉英.阮少南應(yīng)用督脈理論的臨床經(jīng)驗[C]//第十四屆全國針灸學(xué)會臨床分會研討會論文集.南寧：廣西科技出版社，2006：364.

[3]諸曉英.阮少南針灸學(xué)術(shù)經(jīng)驗述要[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，23（6）：40-41.

[4]陳桂林.中醫(yī)四診在分診急診腰痛患者中的應(yīng)用探討[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(24)：53-54.