吳松年

彈性超聲能夠反映組織的硬度，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，定性彈性超聲易受主觀因素影響，近年來定量彈性超聲成為研究熱門［1-2］，其中第二代聲脈沖輻射力成像技術(shù)（ARFI）聲觸診定量技術(shù)（VTQ）鑒別結(jié)節(jié)良惡性具有較高應(yīng)用價(jià)值，但由于最小取樣框大小為0.6cm×0.5cm，限制了其在＜0.6cm結(jié)節(jié)的應(yīng)用。第三代ARFI技術(shù)聲觸診組織成像量化技術(shù)（VTIQ）在VTQ的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，可以對(duì)＜0.6cm結(jié)節(jié)的硬度進(jìn)行量化評(píng)估，關(guān)于其應(yīng)用價(jià)值目前相關(guān)報(bào)道較少。本研究收集了198個(gè)＜0.6cm實(shí)性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的VTIQ資料，以評(píng)價(jià)VTIQ鑒別診斷此類結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)超聲彈性成像相關(guān)影響因素及本研究目的制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)超聲檢查最大徑＜0.6cm。（2）完全實(shí)性。（3）回聲低于甲狀腺實(shí)質(zhì)，高于頸前肌。（4）經(jīng)病理證實(shí)。（5）檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)內(nèi)伴＞0.1cm的粗大鈣化灶或環(huán)形鈣化灶。（2）橫切時(shí)距頸動(dòng)脈的距離＜0.5cm。（3）甲狀腺峽部結(jié)節(jié)。（4）向包膜外突出的甲狀腺結(jié)節(jié)。（5）實(shí)施過活檢操作的結(jié)節(jié)。2015年11月至2017年12月來本院行甲狀腺側(cè)葉切除的患者中，共195例患者198個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男43例，女152例；年齡19～73歲，平均（46.93±11.92）歲；結(jié)節(jié)大小0.30～0.59 cm，平均（0.49±0.08）cm。

1.2 儀器與方法 （1）儀器：Siemens Acuson S3000型超聲診斷儀，配置VTIQ 成像軟件，線陣探頭9L4，探頭頻率4～9MHz。（2）方法：手術(shù)前1d采集患者結(jié)節(jié)的硬度量化數(shù)據(jù)?；颊咂脚P位，充分暴露頸部，操作者在患者頸前區(qū)涂布適量藕合劑，探頭與患者皮膚接觸，在結(jié)節(jié)圖像顯示清晰的前提下，盡量避免對(duì)結(jié)節(jié)施壓，在結(jié)節(jié)最大縱切面顯示時(shí)囑患者屏住呼吸，快速啟動(dòng)VTIQ質(zhì)量模式，在質(zhì)量模式圖呈現(xiàn)綠色時(shí)（未呈現(xiàn)綠色時(shí)，則操作者調(diào)整探頭對(duì)患者皮膚的壓力），切換至VTIQ速度模式并凍結(jié)圖像。將大小為0.1cm×0.1cm的取樣框放置于結(jié)節(jié)內(nèi)部，每個(gè)取樣框可獲得一個(gè)單位為m/s的剪切波速度（SWV）數(shù)據(jù)，每個(gè)結(jié)節(jié)測(cè)量6次，取SWV平均值（SWVmean）作為結(jié)節(jié)的硬度參數(shù)。上述操作均由同一名醫(yī)師實(shí)施。（3）重復(fù)性檢驗(yàn)：遵循隨機(jī)原則，選取30個(gè)＜0.6cm低回聲實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)，由兩名操作醫(yī)師分別測(cè)量結(jié)節(jié)SWVmean值，應(yīng)用Bland-Altman散點(diǎn)圖分析不同操作者間的測(cè)量重復(fù)性；由同一名操作醫(yī)師應(yīng)用VTIQ技術(shù)測(cè)量結(jié)節(jié)SWVmean值2次，2次間隔時(shí)間4～6h，應(yīng)用Bland-Altman散點(diǎn)圖方法分析同一操作者不同時(shí)間的測(cè)量重復(fù)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0及Medcalc 15.10軟件。計(jì)量資料以（）表示，良、惡性結(jié)節(jié)SWVmean比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)良、惡性結(jié)節(jié)的SWVmean繪制受試者操作特性曲線（ROC），利用約登指數(shù)確定最佳診斷閾值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 195例患者198個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，包括55個(gè)惡性結(jié)節(jié)（均為甲狀腺乳頭狀癌）及143個(gè)良性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫81個(gè)、濾泡性腺瘤39個(gè)、橋本甲狀腺炎23個(gè)）。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)SWVmean分析 良性組SWVmean平均值為（2.03±0.36）m/s，惡性組SWVmean平均值為（2.62±0.40）m/s，惡性組的SWVmean大于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.515，P＜0.001）。

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線下面積（AUC）為0.860，95%置信空間為0.788～0.933，當(dāng)閾值為2.33m/s時(shí)其約登指數(shù)最大，與病理結(jié)果對(duì)照此時(shí)真陽性結(jié)節(jié)46個(gè)，假陽性結(jié)節(jié)13個(gè)，真陰性結(jié)節(jié)130個(gè)，假陰性結(jié)節(jié)9個(gè)，鑒別診斷的靈敏度為83.64%、特異度為90.91%、陽性預(yù)測(cè)值為77.97%、陰性預(yù)測(cè)值為93.52%。

2.4 VTIQ測(cè)量重復(fù)性分析 Bland-Altman散點(diǎn)圖顯示同一操作者不同時(shí)間重復(fù)性比較組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.968（95%置信空間 0.935～0.984）。不同操作者間重復(fù)性比較ICC為0.971（95%置信空間 0.939～0.986）。

3 討論

VTIQ不同于助力式彈性成像，由探頭發(fā)射聚焦脈沖波而形成多組推力，推力使組織產(chǎn)生橫向移位，探頭內(nèi)置的特殊裝置將移位的時(shí)間、強(qiáng)度等組織硬度信息定性定量反映在屏幕上，取樣框最小可調(diào)節(jié)至0.1cm×0.1cm，同一幀圖像上可測(cè)量多個(gè)SWV數(shù)據(jù)，SWV值越大則表示測(cè)量區(qū)組織越硬。李素淑等［3］對(duì)VTIQ重復(fù)性作過檢驗(yàn)，認(rèn)為其重復(fù)性良好。本研究采用Bland-Altman散點(diǎn)圖檢驗(yàn)了不同操作者之間及同一操作者不同時(shí)間測(cè)量的重復(fù)性，ICC均＞0.75，進(jìn)一步表明了其良好的重復(fù)性，與既往的助力式彈性成像技術(shù)相比，VTIQ的激勵(lì)方式為聲脈沖輻射力，主觀因素的影響在一定程度上得到了控制。

甲狀腺組織的超聲彈性成像容易受粗大鈣化灶、頸動(dòng)脈搏動(dòng)等因素的干擾，為減少相關(guān)因素的干擾，本研究設(shè)定了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，以保障SWV測(cè)量的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)［4］顯示以多次測(cè)量獲得的SWV平均值作為結(jié)節(jié)的硬度參數(shù)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性具有最佳效能，本研究以6次測(cè)量所取得的平均速度作為硬度參數(shù)，根據(jù)病理結(jié)果判斷結(jié)節(jié)的良惡性，通過繪制ROC曲線圖，評(píng)價(jià)VTIQ鑒別＜0.6cm實(shí)性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的效能。結(jié)果顯示，以SWVmean 2.33m/s為診斷閾值其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.64%、90.91%、77.97%、93.52%，說明VTIQ在鑒別此類結(jié)節(jié)良惡性具有可行性。

本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)的SWVmean大于良性結(jié)節(jié)，t檢驗(yàn)顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明VTIQ較客觀地反映了結(jié)節(jié)的硬度。因?yàn)槎鄶?shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間質(zhì)成分含量多且部分惡性結(jié)節(jié)存在與周圍組織粘連，受激勵(lì)后不易發(fā)生形變及位移現(xiàn)象，反之多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)膠質(zhì)成分含量多而間質(zhì)成分含量少，受激勵(lì)后相對(duì)容易發(fā)生形變及位移現(xiàn)象。本研究以診斷閾值鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，出現(xiàn)了一定比例的假陽性假陰性，假陽性的原因可能與部分良性結(jié)節(jié)間質(zhì)成分較多或合并甲狀腺彌漫性病變背景有關(guān)；假陰性的原因可能與少數(shù)甲狀腺乳頭狀癌纖維、砂粒體等硬的間質(zhì)成分偏少而質(zhì)軟的脂肪成分較多有關(guān)；這些病理基礎(chǔ)導(dǎo)致良惡性結(jié)節(jié)在硬度上重疊。

文獻(xiàn)顯示［5］，應(yīng)用VTIQ以SWV平均值作為硬度參數(shù)鑒別其他類型甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷閾值在2.44～2.90m/s。本研究診斷閾值相對(duì)稍低，究其原因，可能為：（1）本研究排除了靠近頸動(dòng)脈及合并粗大鈣化灶的結(jié)節(jié)。（2）結(jié)節(jié)的類型不同，本研究中的結(jié)節(jié)體積相對(duì)較小。當(dāng)然，其正確性還有待于加大樣本量在進(jìn)一步的研究中得以證實(shí)。本研究的局限性主要為：（1）惡性結(jié)節(jié)僅包括甲狀腺乳頭狀癌，沒有髓樣癌、濾泡性腺癌、未分化癌等其他類型。（2）未考慮微鈣化灶、結(jié)節(jié)縱橫比失調(diào)等其他惡性特征對(duì)良惡性鑒別的影響。（3）未考慮不同位置、不同深度及彌漫性甲狀腺疾病對(duì)結(jié)節(jié)SWV值的影響。

綜上所述，對(duì)＜0.6cm實(shí)性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，VTIQ具有一定的應(yīng)用價(jià)值。