劉亞明 趙森明

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院疼痛科，石家莊050051)

隨著人口老齡化以及當代社會生活方式和節(jié)奏的改變，腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation,LDH)的發(fā)病率越來越高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢，目前已經(jīng)成為腰腿痛的主要病因[1]。雖然多數(shù)病人經(jīng)保守治療能夠緩解，但仍有部分需要進行手術治療。由于傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多，所以各種經(jīng)皮微創(chuàng)技術成為很多外科醫(yī)生及病人的首選方式，因此微創(chuàng)技術在脊柱外科領域發(fā)展迅速。經(jīng)皮微創(chuàng)技術的基本工作方式是通過一系列通道擴張軟組織，建立孔道式手術入路；并借助內(nèi)窺鏡技術使得手術全程可視；具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、術后恢復快的優(yōu)點。隨著該項技術的應用與推廣，臨床中不斷有新的入路方式、新的輔助器械以及新的治療理念出現(xiàn)，現(xiàn)將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 的相關研究進展做一綜述。

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術發(fā)展簡史

國外學者Hijikata于1975年首次采用經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，但該術式為非直視下的間接減壓。隨著光纖維內(nèi)鏡以及脊柱手術通道器械的發(fā)展， 1983年Kambin首次報道經(jīng)后外側(cè)關節(jié)鏡下腰椎間盤切除術 (arthroscopic micro discectomy, AMD)，該技術初步實現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡的可視化，經(jīng)過多年的發(fā)展成為現(xiàn)在的椎間盤鏡下髓核摘除術 (micro endoscopic discectomy, MED)。1991年Kambin提出的“安全三角”為脊柱后路操作界定了安全的工作區(qū)域，奠定了內(nèi)鏡技術的理論基礎。1997年Yeung將第三代脊柱內(nèi)鏡應用于臨床，該技術強調(diào)先經(jīng)“安全三角”進入椎間盤內(nèi)減壓，在內(nèi)鏡監(jiān)視下由內(nèi)向外逐步切除髓核組織，這種操作方式被稱為YESS技術 (Yeung endoscopic spine system)。但YESS技術入路由于受關節(jié)突遮擋，并不適用于所有類型椎間盤突出，針對YESS技術的不足，2003年Hoogland研發(fā)出新的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) (Thomas Hoogland endoscopy spine systems,THESSYS)，該系統(tǒng)使用不同直徑的逐級骨鉆鉸刀將椎間孔進行擴大成形，以便將孔鏡進至椎管內(nèi)硬膜前間隙，對受壓神經(jīng)進行直接減壓。但是，該方法在治療巨大型或高度移位椎間盤脫出，以及高髂棘遮擋的L5-S1椎間盤突出時，仍存在15.7%[2]的失敗率， 因此Choi[3]于2006年提出了經(jīng)椎板間隙入路椎間盤摘除術。鑒于該方法穿刺過程中僅憑借C形臂透視，有較大的神經(jīng)損傷及硬膜撕裂的風險，Ruetten[4]于同年提出經(jīng)皮完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路，將穿刺過程完全可視化，可以在提高安全性的同時，作為技術補充來治療各種難處理的椎間盤突出癥。

二、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術的技術要點

1.手術體位的選擇

合適的手術體位可以使病人術中充分配合、提高手術的耐受性、優(yōu)化手術視野、增加手術操作的便利性，手術體位的選擇要綜合考慮手術入路、手術節(jié)段、突出類型以及病人耐受性等各方面因素。目前常采用側(cè)臥位和俯臥位，此兩種體位各有利弊。Matsumoto等[5]認為側(cè)臥位的病人腰部墊枕有利于開放患側(cè)椎間孔，使硬膜囊偏向?qū)?cè)，手術安全性相對較高；國內(nèi)學者關家文[6]通過分析、測量病人側(cè)臥位和俯臥位CT掃描，認為側(cè)臥位下椎間孔鏡手術時腸道安全性更高；同時側(cè)臥病人胸腹部受壓較小，可以避免因腹壓升高而引起的出血。側(cè)臥位也有利于麻醉的管理以及術中與病人溝通從而及時了解神經(jīng)減壓的效果；但是，對于經(jīng)椎板間隙入路手術 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) ，有學者[7]認為俯臥位下操作更易控制，椎板間隙開放更為充分，腹部墊枕位置適當時，可以有效地減少高腹壓因素引起的術中出血。對于需要進行雙側(cè)減壓的LDH病人，多采用俯臥位下手術，以避免術中被迫變換體位。國內(nèi)學者劉維財[8]通過對高髂骨遮擋的LDH病人手術分析，認為術中體位選擇也需要個體化，術前體位訓練及術中正確使用體位墊，均可以協(xié)助體位擺放，從而消除髂骨的遮擋。

2.麻醉方式的選擇

目前多數(shù)學者選擇在局部浸潤麻醉下行PELD手術，認為局部浸潤麻醉下病人意識清醒，可以在術中及時觀察病人情況，降低損傷神經(jīng)的風險。但也有學者[9]提出局麻下病人術中疼痛較為明顯，采用0.25%羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉可以在不影響下肢運動的前提下消除下肢感覺，緩解術中疼痛，提高病人滿意度。與局部浸潤麻醉下手術對比該方法并沒有增加透視時間以及神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。Chen HT[10]等通過對比全麻與局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術治療L5-S1椎間盤突出病人的臨床資料認為，兩種麻醉方式下手術療效、并發(fā)癥發(fā)生及病人滿意度等指標均無顯著差別。但全麻下手術無法與病人實時互動，病人不能按指令活動下肢。為此，國內(nèi)學者徐勇[11]提出，在全麻下行椎間孔鏡手術時，可采用術中神經(jīng)肌電監(jiān)測技術，對相關神經(jīng)根進行全程監(jiān)測，保證手術安全。孔維軍等研究者認為，麻醉方式的選擇不僅要考慮病人的耐受程度，還應該考慮到術者的技術水平、應變能力及臨床操作經(jīng)驗，對于初學者局部麻醉是較為安全的選擇[12]。

3.手術入路選擇

PELD治療LDH最常見的入路方式是經(jīng)椎間孔入路，但是由于突出物的位置、病變節(jié)段的不同或髂嵴阻擋等原因，經(jīng)椎間孔入路的適應證相對狹窄，并不能處理所有類型的椎間盤突出。新入路的探索及器械的改良已成為目前研究的熱點及未來發(fā)展的方向。近年來，經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)髂骨入路的應用使得經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的適應證得到了很大擴展。

（1）經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)

經(jīng)椎間孔入路又分為經(jīng)安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)減壓的YESS技術，和經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術，兩者基本原理相同。YESS技術為由內(nèi)向外的減壓方式，因此也稱為“盤內(nèi)技術”或“inside-out”技術，操作相對簡單。TESSYS技術運用不同直徑的逐級擴鉆絞刀對椎間孔進行擴大，使椎間孔鏡得以進入椎管至硬膜前側(cè)，從而進入椎間隙進行減壓，又稱“盤外技術”或“outside-in”技術。近年有學者[13]嘗試結(jié)合使用椎間孔成形術來保證工作通道的安全置入，降低神經(jīng)損傷的風險。在這項研究中，15例病人平均椎間孔面積由術前58.6 mm2擴大至術后88.4 mm2，椎間孔面積顯著的擴大，便于工作通道的置入，降低了手術中損傷神經(jīng)的風險。YESS的最佳適應證為包容型椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出，特別是椎間孔內(nèi)或外的極外側(cè)型LDH；TESSYS主要適用于巨大脫出、游離伴有椎間孔狹窄的LDH。

（2）經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤切除術 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)

PEID采用經(jīng)皮完全內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層進入、切開黃韌帶、適當擴大椎板間隙的方法，經(jīng)上下椎板間置入工作管道，有效地避免了髂骨的遮擋，尤其適用于L5-S1的椎間盤突出。近期一項前瞻性隨機對照研究[14]將60例L5-S1椎間盤突出病人隨機分為PEID組和PETD組，經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，PEID組穿刺定位時間短、透視次數(shù)少；經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組手術效果及病人滿意度無差異。對于L2-L5的椎間盤突出，PEID同樣可以有效處理[15]。完全內(nèi)鏡技術的出現(xiàn)使得PEID從穿刺到減壓全程可視，更加安全，進一步降低了硬膜及神經(jīng)根損傷的風險，但根據(jù)致壓物的部位選擇合適的路徑（腋路、肩路、腋-肩路）仍然是手術成功的關鍵。

（3）經(jīng)髂骨入路腰椎間盤切除術

Choi等[16]在2009年首次采用經(jīng)髂骨入路治療被髂嵴阻擋的下位腰椎間盤突出癥的病人。該方法在髂后上嵴薄皮質(zhì)骨部分通過旋轉(zhuǎn)力從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)鉆孔，形成骨性操作通道直達目標椎間盤，特別適用于髂嵴較高的中央型或向上移位型下位LDH病人。該方式手術成功的關鍵在于選擇合適的髂骨穿刺點，為提高穿刺準確性，Bai J[17]提出一種新的個體化穿刺理念，每位病人根據(jù)術前CT掃描設計穿刺路徑，使髂骨穿刺點在側(cè)位X線上與棘突在正中矢狀線的投影相重疊；同時，該作者建議進行常規(guī)術前臀部彩超，以排除臀上動脈畸形，避免血管損傷引起的出血。該研究中所有病人均順利完成手術且療效滿意。國內(nèi)外關于髂骨入路研究較少，可能與該入路適應證較窄有關。

4.輔助技術的選擇

隨著新入路、新器械、新理念的不斷出現(xiàn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療LDH的適應證也在不斷的拓寬，同時很多學者開始嘗試選擇合適的輔助技術來保障手術安全及其療效。例如，近些年出現(xiàn)的術前規(guī)劃軟件、表面定位器、O形臂導航、手術機器人、Coflex棘突間動力重建系統(tǒng)等技術。Chen X[18]等利用基于沖突檢測技術的術前規(guī)劃軟件 (TE-Guider)進行術前定位穿刺，該軟件可以計算出三維空間內(nèi)的穿刺點的范圍，縮短定位穿刺時間，保障穿刺安全。Hu Z[19]等利用術前CT掃描數(shù)據(jù)進行三維重建，確定病變椎間盤后將數(shù)據(jù)輸入術前規(guī)劃軟件得出準確的穿刺路徑。與傳統(tǒng)穿刺組相比，利用軟件的穿刺組手術時間、穿刺時間、透視次數(shù)均顯著減少。也有學者利用各種類型自制表面定位器[20]進行術前定位，均達到了減少定位穿刺時間、減少透視次數(shù)的目的，并且簡單易學。O型臂導航系統(tǒng)可以提供清晰的術中三維CT圖像，與經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術結(jié)合使用能夠大幅度提高手術安全性，降低對術者的輻射[21]；但也有學者[22]提出導航的使用使得孔鏡的學習曲線變得陡峭，需要前期長久的經(jīng)驗積累和手術例數(shù)的訓練才能達到一定手術水平，且O臂導航系統(tǒng)成本較高，國內(nèi)僅有少數(shù)幾家醫(yī)院引進。超聲容積導航下穿刺[23]是近些年出現(xiàn)的一種新技術，可以減少穿刺時間、降低輻射劑量，相比昂貴的O型臂導航系統(tǒng)，該技術更易接受。近期法國學者[24]報道了世界上首例利用手術機器人(ROSA)完成的PELD手術，開創(chuàng)了手術機器人在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術方面應用的先河。國內(nèi)有學者[25]提出將PELD與Coflex棘突間動力重建系統(tǒng)結(jié)合，可以在神經(jīng)減壓的同時重建脊柱穩(wěn)定、降低復發(fā)、減少鄰近節(jié)段退變，但該研究尚缺乏大樣本長期隨訪，療效有待觀察。

不論使用哪種輔助技術，其目的均在于提高手術安全性，保證手術療效，但只有在外科大夫熟悉掌握手術區(qū)域解剖、熟練操作經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的基礎上才能取得滿意效果。

三、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術的療效及并發(fā)癥

影響PELD手術療效的因素很多，包括術者熟練程度、病程長短、突出類型等，有學者[26]曾利用SF-36量表對 L3-L4、L4-L5、L5-S1三組病人 PELD術后生活質(zhì)量進行對比，發(fā)現(xiàn)L3～L4組病人身體機能恢復最明顯，他認為手術節(jié)段同樣是影響術后生活質(zhì)量提高的重要因素。Yokosuka J[27]應用YESS入路治療29例椎間孔或椎間孔外型LDH病人，平均疼痛數(shù)字評分由術前6.1降至術后1.8，所有病人效果滿意。Kong W[28]采用全內(nèi)鏡技術治療62例LDH病人，其中2例術中改為開放手術，4例極外側(cè)型LDH行椎間孔入路髓核摘除術，56例病人行全內(nèi)鏡下椎板間入路髓核摘除術，根據(jù)突出髓核與神經(jīng)根的位置關系，分為腋路（神經(jīng)根硬膜囊之間）、肩路（神經(jīng)根外側(cè)），總體優(yōu)良率達到91.6%。Eun SS[29]的一項回顧性研究觀察隨訪了38例行PELD治療的病人，平均隨訪時間長達11.22年，末次隨訪時視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均較術前明顯改善，并且發(fā)現(xiàn)手術節(jié)段椎間高度的丟失不明顯，未發(fā)現(xiàn)節(jié)段失穩(wěn)，從而認為PELD治療LDH長期療效確切。

并發(fā)癥的發(fā)生與術者技術、經(jīng)驗密切相關，術中最常見并發(fā)癥為臟器或血管損傷，最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛，后者與術中神經(jīng)激惹有關，大多數(shù)可在數(shù)日恢復。初學者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風險較高，文獻[30]報道發(fā)生率為1%～8.9%。國內(nèi)學者蔡凱文[31]分析142例PELD病人，出現(xiàn)各類短期并發(fā)癥11 (7.7%) 例，其中神經(jīng)根損傷1例，硬脊膜撕裂1例，椎間盤炎1例，出血致更改術式2例，因疼痛不耐受中止手術2例，減壓不徹底4例。Sairyo K[32]完成的100例PELD手術中有2例 (2%) 發(fā)生神經(jīng)根痛，1例 (1%)發(fā)生硬膜外血腫，2例 (2%) 出現(xiàn)術中頸部疼痛，作者認為頸項痛緣于長時間的鹽水灌注引起的腦脊液循環(huán)壓力增加，為避免引起顱壓增高的頭痛甚至癲癇發(fā)作應盡快結(jié)束手術。PELD術后的復發(fā)率報道不一(0～7.4%)，有學者[33]認為孔鏡術后復發(fā)最重要的危險因素是肥胖；同時，高齡、術者經(jīng)驗等也是危險因素。

四、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療特殊類型LDH

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術在常規(guī)LDH手術中的優(yōu)勢已經(jīng)得到共識，近些年國內(nèi)外學者在不斷的嘗試將其應用于各種特殊類型的LDH治療中，試圖在保證手術安全的前提下擴大PELD的應用范圍。

1.伴有髓核游離的LDH

以往很多學者認為髓核游離的LDH病人適合開放手術，PELD無法完全摘除游離的髓核[34]。但隨著孔鏡技術的不斷發(fā)展，越來越多的學者嘗試PELD治療髓核游離，Choi KC[35]將游離的髓核按位置不同分為四類：高位上/下移、低位上/下移，他認為TESSYS的“outside-in”技術適用于L1-L5的高位上/下移型游離髓核；而L5-S1高位上/下移型游離髓核亦采用椎板間入路處理；任何節(jié)段的低位上/下游離髓核都可以用YESS的“inside-out”技術處理。他還在另一篇研究[36]中報道了2例椎間孔入路與椎板間入路結(jié)合應用處理L4-L5髓核高度游離的病人，其中一例髓核游離至L5-S1間隙，術后MRI顯示游離髓核被徹底摘除。Liu C[37]應用椎板間入路、椎間孔同側(cè)入路及對側(cè)入路三種手術方式處理高度游離髓核，經(jīng)對比分析發(fā)現(xiàn)雖然三種入路手術療效相當，但椎板間入路手術時間、透視次數(shù)顯著低于其他兩種入路。

2.極外側(cè)型椎間盤突出癥 (Far lateral lumbar intervertebral disk herniation, FLLIDH)

對于FLLIDH傳統(tǒng)的手術方式多采用經(jīng)后路半椎板和關節(jié)突切除術，但此術式易引起腰椎失穩(wěn)。國內(nèi)學者周躍[38]教授提出，根據(jù)突出物與椎間孔的位置可以將FLLIDH分為三型：Ⅰ型，椎間孔內(nèi)型；Ⅱ型，椎間孔外型；Ⅲ型，混合型。YESS技術特別適用于Ⅰ型FLLIDH，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短等優(yōu)點。Liao Z[39]應用YESS技術治療FLLIDH病人15例，按MacNab標準評價臨床療效，12例優(yōu)，2例良，1例可。該作者認為經(jīng)“安全三角”操作可以最大程度減壓，但一定要仔細操作避免神經(jīng)激惹或損傷。

3.復發(fā)性LDH

不論是開放手術，還是各種經(jīng)皮微創(chuàng)技術治療LDH都有一定的復發(fā)率。Yao Y[40]研究了十年間接受PELD手術的3158例病人，其中74例 (2.3%)出現(xiàn)復發(fā)。該74例病人被分為三組，分別接受MIS-TLIF(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion)、MED、PELD翻修手術，三組病人疼痛緩解程度無差異，但PELD組手術時間短、出血少、住院費用低。該學者還曾對比分析了105例MED術后復發(fā)的病人行MIS-TLIF與PELD的臨床資料，并得出同樣的結(jié)論；但他指出由于兩次手術的組織破壞及纖維黏連等因素使得PELD治療復發(fā)病人的再復發(fā)難度加大，需慎重考慮[41]。

4.伴有椎管狹窄或椎間盤骨化的LDH

不論是伴發(fā)椎管狹窄還是椎間盤骨化都說明病人病程較長，解剖結(jié)構(gòu)復雜，行內(nèi)鏡治療時應更加慎重地選擇適當?shù)娜肼吠緩?。Wen B[42]應用后外側(cè)椎間孔入路治療64例腰椎管狹窄癥病人，末次隨訪優(yōu)良率73.4%，他指出腰椎管狹窄癥一般為老年病人，且多伴有側(cè)隱窩狹窄或黃韌帶肥厚，術中進行椎間孔成形術，咬除增厚的黃韌帶是取得良好手術效果的關鍵。徐寅燁[43]報道1例TESSYS技術下應用動力刨削系統(tǒng)治療突出物骨化性腰椎間盤突出癥，術后CT顯示突出物以及骨化部分全部取出。

5.雙節(jié)段LDH

相比單節(jié)段LDH，雙節(jié)段突出的影像學表現(xiàn)、臨床癥狀復雜，兩個節(jié)段同側(cè)突出或不同側(cè)突出的處理方式也略有不同，多種入路組合的方式可以較好的處理不同節(jié)段的突出。陸廷盛等[44]應用椎間孔入路(L4-5)和椎板間入路 (L5-S1) PELD治療了19例雙節(jié)段LDH病人，短期療效確切。Wu X[45]應用椎間孔入路PELD治療了22例雙節(jié)段伴有髓核游離的LDH病人，術后隨訪優(yōu)良率90.9%，除1例發(fā)生一過性神經(jīng)激惹表現(xiàn)外，病人的疼痛均得到明顯緩解。一般同側(cè)突出可行單切口PELD治療，兩節(jié)段為不同側(cè)突出者行雙切口PELD，但由于穿刺角度的限制，對于L3-L5椎間盤突出者，無論是否同側(cè)都建議采用雙切口分節(jié)段穿刺手術[46]。

五、展望

腰椎間盤突出癥治療的微創(chuàng)化是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。從最初的經(jīng)皮介入技術到現(xiàn)在的內(nèi)鏡技術，基本理念都是在盡可能小創(chuàng)傷的前提下保證神經(jīng)減壓效果。近十年來經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，國內(nèi)外學者不斷的嘗試新的入路方式、設計新的手術器械，其治療LDH的適應范圍也在不斷的拓寬，與各種新的輔助技術的結(jié)合也將是今后研究的熱點。但不論何種技術，都需要術者熟練掌握解剖基礎，嚴格的訓練，細致的操作才能獲得滿意的治療效果。