趙沛鈺 丁彥玲 陳博藝 王春光 王震生

（保定市第一中心醫(yī)院疼痛門診，保定071000）

密集型銀質針導熱療法作為一種介入性的治療方法，通過采用精確的銀質針針刺療法，并導入所需的最佳溫度，從而消除無菌性炎性反應，松解肌肉痙攣，解除軟組織疼痛[1]。對軟組織有開放松解，達到“以針代刀”的臨床功效，對于椎管外軟組織疼痛性疾病等具有明顯的療效[2]。然而銀質針針體較粗，直徑針粗約1.0 mm，且因為治療時需密集型施針[3]，治療時骨膜下針刺是會產生劇烈疼痛，使病人產生對治療產生焦慮與恐懼。目前其鎮(zhèn)痛方法通常采用局部利多卡因注射或聯(lián)合一些止疼、鎮(zhèn)靜藥物的外用或輸注[3,4]，其療效報道不一。本研究通過臨床實驗發(fā)現，在密集型銀質針治療過程中，鼻腔內滴注右美托咪定可以明顯減輕病人在治療過程中的疼痛和焦慮情況。該方法操作簡單，病人依從性好，并發(fā)癥少，取得了比較滿意的療效，現報道如下。

方 法

1.一般資料

將2016年6月至 2017年10月期間于我院收治的因椎管外軟組織損害引起的腰腿疼痛，經過評估需行密集型銀質針導熱療法治療的病人160例為觀察對象，該課題已通過我院倫理委員會審批 ，所有納入病人均簽署知情同意書。按隨機數字表法分為對照組（利多卡因局部注射鎮(zhèn)痛組）及滴鼻右美托咪定 1.0，1.5，2.0 μg/kg四組，每組40例。

納入標準：年齡在21～65歲之間，診斷為椎管外腰臀軟組織損害的病人，有密集型銀質針治療的適應證。

排除標準：①有糖尿病并發(fā)癥、腦梗疾病、精神異常等周圍神經及中樞神經疾病病人，排除藥物及酒精依賴病人。②因椎間盤突出、腫瘤、感染等疾病引起椎管內壓迫導致相關癥狀的病人。③相關治療的禁忌證及相關藥物過敏史者。

2.右美托咪定滴鼻超前鎮(zhèn)痛的應用

在超前鎮(zhèn)痛用藥及治療過程中，監(jiān)測病人生命體征（血壓、心率及動脈血氧飽和度）變化。治療前各治療組鼻腔內滴注右美托咪定（生產批號：160323BP，廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥）。根據相關報道[5,6]結合臨床經驗選用1.0，1.5，2.0 μg/kg (用 0.9%氯化鈉注射液溶解為1.5 m1)為各組對比用量。注意在用藥前清理病人鼻腔，注意緩慢滴入避免直接入咽而導致用藥量出現誤差，雙側鼻腔交替滴入，滴入后病人于休息室靜坐40 min。利多卡因局部注射組，于治療前10 min治療部位皮下及骨膜下注射0.4%利多卡因。

3.密集型銀質針導熱治療

根據病人病情及治療的需要，采取仰臥位，在軟組織損害部位選取陽性反應點，并用記號筆確定銀質針穿刺治療區(qū)域，布針方案參照《臨床技術操作規(guī)范·疼痛學分冊》[7]，布陣部位主要在腰骶、臀旁、大腿根、腰深層、頸椎、胸脊柱部位，針距為1.0～1.5 cm，直線布針，每行5～8枚垂直進針。選擇無菌、合適長度的銀質針對治療部位的淺層、深層病變組織進行治療，注意無菌操作。治療結束后，觀察室休息2小時。

4.評定指標

采用 (visual analogue scale, VAS) 評分法（0 分代表無痛狀態(tài)，10分代表難以耐受的疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛），測定病人治療時及治療后2小時的疼痛。抗焦慮評分采用 Houpt行為量表，鎮(zhèn)靜效果采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評分。 Houpt行為量表是用來衡量病人對治療接受程度的行為的觀察量表，由治療難以耐受至可耐受由低到高依次為六級評分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分為對病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評分機制，由煩躁狀態(tài)至深睡狀態(tài)由低到高依次為六級評分。依此來評價各組病人密集型銀質針導熱療法治療時及治療結束后鎮(zhèn)痛效果、抗焦慮及鎮(zhèn)靜評分的評估。

5.統(tǒng)計學分析

觀察結果應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用X2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.四組病人在性別構成、年齡、治療時間之間比較（見表1）。

表1 四組病人一般情況對比(n = 40,±SD)

表1 四組病人一般情況對比(n = 40,±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 治療時間1.0 μg/kg 17/23 54.3±10.6 30.5±12.1 1.5 μg/kg 15/25 54.1±9.8 31.7±11.9 2.0 μg/kg 14/26 55.4±8.9 30.9±10.7對照組 15/25 53.8±8.7 30.0±9.8

表明：四組病人在性別構成、年齡及操作時間差異均無統(tǒng)計學意義。

2.四組病人銀質針導熱治療時及治療后2小時應用VAS評分法疼痛比較（見表2），與1.0 g/kg治療組相比，其余三組在治療中及治療后2 h VAS評分明顯下降 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治療組在治療中及治療后2 h與對照組VAS評分無明顯差異；2.0 μg/kg治療組在治療中及治療后2 h與對照組VAS 評分明低于 1.5 μg/kg 組和對照組 (P＜ 0.05)。

表2 四組治療中及治療后VAS變化(分, n = 40,±SD)

表2 四組治療中及治療后VAS變化(分, n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較，#P ＜ 0.05，與 1.0 μg/kg 組比較，△P ＜ 0.05，與 1.5 μg/kg 組比較

組別 治療時VAS評分 治療后2h VAS評分1.0 μg/kg 4.3±1.7 2.7±1.9 1.5 μg/kg 2.6±1.1# 2.0±1.2#2.0 μg/kg 2.3±1.2#*△ 1.9±1.4#*△對照組 2.8±2.1## 2.2±1.8#

3.四組病人接受治療時抗焦慮及鎮(zhèn)靜效果比較（見表3），與1.0 μg/kg治療組相比，其余三組在治療過程中Houpt行為值明顯較高 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治療組與對照組Houpt行為值無明顯差異；2.0 μg/kg治療組較對照組Houpt行為值較高(P＜ 0.05)。2.0 μg/kg治療組病人嗜睡者比例明顯高于其余三組。

表3 四組病人接受治療時對病人抗焦慮及鎮(zhèn)靜的評估(n = 40,±SD)

表3 四組病人接受治療時對病人抗焦慮及鎮(zhèn)靜的評估(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較，#P ＜ 0.05，與 1.0 μg/kg 組比較

組別 Houpt行為值 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 嗜睡病人比例1.0 μg/kg 3.2±0.4 2.5±0.4 0/40 1.5 μg/kg 5.0±0.3# 3.7±0.2# 2/40 2.0 μg/kg 5.5±0.2#* 5.1±0.3#* 11/40對照組 4.9±0.7# 3.5±0.5# 0/40

4.四組病人在接受治療過程中未出現生命體征波動陽性病人（將血壓波動大于等于平靜時血壓20%或心率波動大于等于平靜時20%定義為生命體征波動陽性），各項生命體征波動超過10%比例統(tǒng)計（見表4），可見對照組與1.0 μg/kg治療組人數比例相當，高于1.5 μg/kg，2.0 μg/kg治療組。在治療過程中病人血氧飽和度均維持在95%以上，未出現惡心嘔吐、頭痛頭暈、心慌氣短及心率下降的情況。

表4 四組病人在治療過程中生命體征各項指標波動超過10%病人比例

討 論

密集型銀質針導熱療法是一種介入性的非手術療法，是嚴格按照人體軟組織外科解剖和軟組織壓痛點分布規(guī)律，采用精確的銀質針針刺療法，并導入所需的最佳溫度，從而消除無菌性炎性反應，松解肌肉痙攣，解除軟組織疼痛。對于椎管外疼痛如頑固性肌肉、軟組織疼痛等具有明顯的療效，得到了臨床的廣泛認可[1,2,8]。但是銀質針針體較粗，直徑針粗約1.0 mm，且因為治療時需密集型施針，每次治療需扎幾根至數十根銀質針[3,9]，且治療時骨膜下針刺是會產生劇烈疼痛感，使病人產生對治療的焦慮與恐懼。目前在治療時常規(guī)采用穿刺點部位局部注射利多卡因的鎮(zhèn)痛的方法。但是局麻過程本身就會給病人帶來痛苦，而且由于局麻藥用量的限制，部分病人因不愿忍受治療帶來的痛苦而放棄治療。

右美托咪定是美托咪啶的右旋異構體，可以特異性的激動人體神經系統(tǒng)中的α2A腎上腺素能受體，產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感的作用，其鎮(zhèn)靜催眠作用與自然睡眠相似，容易被喚醒，且無呼吸抑制[10]。右美托咪定無色無味，對黏膜刺激性小，經鼻黏膜吸收的生物利用度高，產生鎮(zhèn)靜效果可以與靜脈注射相媲美，且經鼻粘膜滴鼻給藥可使病人更易接受，痛苦也更小[5,11]。

已有研究證實，右美托咪定滴鼻在一些有創(chuàng)性操作甚至常規(guī)手術有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12～14]。在本研究中表明，右美托咪定滴鼻用于密集型銀質針療法有明確超前鎮(zhèn)痛的作用。通過對四組病人治療時及治療后2小時VAS評分對比表明當使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg劑量時有明確的鎮(zhèn)痛效果，通過Houpt行為值及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的對比表明當使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg劑量時有明確的抗焦慮及鎮(zhèn)靜效果，且1.5 μg/kg劑量組出現嗜睡病人比例低于2.0 μg/kg劑量組。1.5 μg/kg劑量組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與對照組傳統(tǒng)的利多卡因局部注射組相當，且治療中生命體征出現波動病人比例相對降低。

綜上所述，本研究采用1.5 μg/kg劑量的右美托咪定滴鼻用于密集型銀質針療有明確超前鎮(zhèn)痛的作用，且未出現明顯的不良反應。其療效確切，操作簡單，病人依從性較好，可顯著提高病人對治療的耐受和滿意度。但疼痛本身與個人性格、疼痛閾值的差異等多方面因素相關，仍需更大樣本量和更長時間的療效評估作為進一步的研究。