袁 帥 崔敬祿 熊東林 鄭虎山△ 金文哲△

(1延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延吉 133000；2深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，深圳 517000)

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面 (transversus abdominis plane, TAP) 阻滯具有損傷范圍小、成功率高、并發(fā)癥少等特點而廣泛應(yīng)用于臨床實踐。不同入路的TAP阻滯，由于藥物注射點不同，藥物的沉積不同而使阻滯范圍不同。那么TAP阻滯后，藥物擴(kuò)散范圍到底有多大，這方面的研究并不多見。TAP臨床運用中，要根據(jù)具體手術(shù)方式、具體疼痛原因及部位選擇較為適合的入路阻滯方式[1]。TAP阻滯作為一種新的區(qū)域阻滯技術(shù)，結(jié)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛用于減輕腹部手術(shù)后疼痛的效果在國內(nèi)外均已經(jīng)得到了廣泛的證實[2]。而TAP阻滯治療各種腹壁痛的臨床研究很少，因此，有必要深入研究超聲引導(dǎo)側(cè)入路法TAP阻滯藥物擴(kuò)散范圍，并進(jìn)一步證明其治療腹壁痛的效果。

方 法

1.一般資料

選擇2016年3月至2017年10月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科收治的腹壁痛病人40例，男11例，女29例，年齡35～59歲，體重53～80 kg；腹壁痛在T9～T12支配區(qū)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：支配區(qū)位于T9～T12伴有腹壁痛的肌筋膜疼痛綜合征病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔內(nèi)臟器官器質(zhì)性病變及腫瘤病人；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全病人；③凝血功能障礙者；④ 腹部或者皮膚軟組織感染者；⑤有腹部手術(shù)史者。

2.方法

超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱腋中線法）：病人取仰臥位，采用MyLab Five超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)，將探頭平行臍水平置于腋前線上，掃描該區(qū)域，獲得清晰的TAP阻滯圖像。在超聲探頭縱軸中位線進(jìn)針（平面內(nèi)技術(shù)），當(dāng)針尖刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌到達(dá)腹橫肌平面后，回抽無血無氣，A組第一次注射造影劑及鎮(zhèn)痛混合液10 ml（造影劑5 ml + 2%利多卡因2 ml + 地塞米松1 ml +生理鹽水2 ml = 10 ml），DSA設(shè)備前后位和側(cè)位上觀察圖像的變化，第2次至第5次注射鎮(zhèn)痛液10 ml，間隔時間1周； B組第1次治療時注射造影劑及鎮(zhèn)痛混合液20 ml（造影劑10 ml + 2%利多卡因4 ml +地塞米松1 ml + 生理鹽水5 ml = 20 ml），DSA前后位和側(cè)位上觀察圖像的變化，第2次至第5次注射鎮(zhèn)痛液20 ml，間隔時間為1周。

3.觀察指標(biāo)

abcde代表的含義如圖1所示，在X線引導(dǎo)下，以針尖為中心，在前后位上，向上向下分別劃與脊柱的平行線，a代表在這條線上針尖0點到與圖形最上端與脊柱垂直線的交點A的距離；b代表在這條線上針尖0點到與圖形最下端與脊柱垂直線的交點B的距離；在前后位上，向左向右分別劃與脊柱的垂直線，c代表在這條線上針尖O點到與圖形最左端劃脊柱的平行線交點C的距離；d代表在這條線上針尖O點到與圖形最右端劃脊柱的平行線交點D的距離；e代表在側(cè)位圖形上，經(jīng)過針尖圖形的寬度。分別于治療前、治療后行視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無痛；10分，難以忍受的疼痛。

4.統(tǒng)計分析

采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人年齡、體重及治療前VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。B組藥物擴(kuò)散面積明顯大于A組（P＜ 0.05，見表2）。兩組病人與治療前相比，腹壁痛明顯改善（P＜ 0.05），治療后，兩組病人的VAS評分較治療前均下降（P＜ 0.05），治療結(jié)束后第7天、1個月、3個月及6個月，與A組比較B組VAS評分降低更明顯（P＜ 0.05，見表3）。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 20,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 20,±SD)

組別 性別 部位 年齡（歲）男女左右體重（kg） VAS評分A 15 12 8 43.6±6.5 69.2±8.9 7.21±2.26 B 6 14 11 9 45.2±5.9 68.8±9.6 6.92±2.33 5

表2 兩組病人藥物分布范圍的比較(n = 20,±SD, mm)

表2 兩組病人藥物分布范圍的比較(n = 20,±SD, mm)

*P ＜ 0.05，與 A 組比較

組別 a b c d e A 27.98±5.36 25.26±4.49 11.18±3.37 7.36±2.79 14.99±4.46 B 43.88±6.83* 32.58±5.29* 16.88±3.69* 10.21±3.65* 22.82±5.19*

表3 兩組病人VAS評分的比較(n = 20,±SD)

表3 兩組病人VAS評分的比較(n = 20,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；△P ＜ 0.05，與 A 組比較

治療后7天 1個月 3個月 6個月A 7.21±2.26 3.15±1.22* 3.18±1.53* 3.45±0.65* 3.50±0.77*B 6.92±2.33 1.26±0.63*△ 1.38±0.37*△ 1.95±0.47*△ 2.02±0.50*△組別 治療前

討 論

有數(shù)據(jù)顯示，腹壁痛占慢性腹痛的30%，占消化內(nèi)科就診病人的10%[3]，可見在臨床上，腹壁痛病人并不少見。而在醫(yī)療實踐中，急慢性腹壁痛往往被認(rèn)為是腹腔內(nèi)臟引起，很容易被忽視，導(dǎo)致誤診誤治。

腹壁痛的發(fā)病機(jī)制最公認(rèn)的假說認(rèn)為，在T7-T12胸神經(jīng)前皮支經(jīng)過腹直肌鞘[4]，該神經(jīng)在進(jìn)入纖維環(huán)以前形成一個直角，經(jīng)過腹直肌鞘后層，而后再經(jīng)過前鞘，神經(jīng)分支在下方再次形成直角[3]。脂肪墊通?？墒股窠?jīng)血管束自由通過纖維環(huán)，然而神經(jīng)卡壓可能導(dǎo)致缺血，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛。受卡壓的神經(jīng)可隨腹內(nèi)、外壓力的變化而被推動或牽拉。此外，如糖尿病、帶狀皰疹、外傷、癌癥也可引起類似的疼痛[5]。

腹壁痛的診斷相對簡單，準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查就可提示有腹壁痛的可能。疼痛常為局限性銳痛，并常出現(xiàn)在傷口附近。抬舉、站立或咳嗽等使腹壁張力增加的活動?？烧T發(fā)，坐位、平躺或用手輕觸亦可緩解。體格檢查的體征是小范圍的局限痛，提示疼痛來源于腹外側(cè)。病人可以用手指出其痛點，最大的觸痛范圍半徑為1～2 cm。然而，有些病人可能有多處疼痛，此類病人會感覺到更大范圍的鈍痛。Carnett試驗有助于鑒別疼痛來源于腹內(nèi)或腹壁[6]。Carnett試驗是病人取仰臥位，令其抬頭或抬腿使腹部肌肉緊張，若該體位時疼痛持續(xù)甚至加劇，可以認(rèn)為Carnett征為陽性，其腹痛可能源自腹壁；反之，若疼痛減輕，則為Carnett征陰性，疼痛源自腹內(nèi)[7]。

圖1 TAP阻滯注射10 ml造影劑和生理鹽水的混合物，前后位及側(cè)位擴(kuò)散圖像

圖2 TAP阻滯注射20 ml造影劑和生理鹽水的混合物，前后位及側(cè)位擴(kuò)散圖像

對于病情較輕者，避免劇烈活動以及局部治療就有明顯效果[8]。然而，對于中度至重度的疼痛的病人，TAP阻滯優(yōu)于傳統(tǒng)的腹直肌鞘和髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯[9]。TAP阻滯前腹壁神經(jīng)麻醉腹部組織，在TAP平面注射局麻藥，可以成功阻滯相對應(yīng)神經(jīng)疼痛信號的傳導(dǎo)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，常用于腹部手術(shù)麻醉和急慢性疼痛治療[10]。傳統(tǒng)體表定位法穿刺成功率低，而超聲引導(dǎo)使TAP阻滯更加容易操作，應(yīng)用范圍更廣。

Tran[11]等利用超聲技術(shù)在尸體側(cè)腹部腋中線水平行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，通過解剖發(fā)現(xiàn)染料擴(kuò)散涉及T10-L1神經(jīng)，本研究認(rèn)為這種腋中線水平的TAP阻滯較適合臍水平以下腹部切口手術(shù)。本研究穿刺針尖在臍水平(T10)，造影劑向頭側(cè)垂直擴(kuò)散距離為43.88±6.83 mm，估計上升平面可達(dá)到T8、T9，在活體和尸體上TAP擴(kuò)散范圍肯定是不同的。另有研究報道，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛范圍取決于注射藥物的部位和藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散方式。肋緣下和腋中線法藥物向前擴(kuò)散，后路法藥物向后擴(kuò)散[12]。

綜上所述，本研究通過超聲引導(dǎo)側(cè)入路法的注藥后擴(kuò)散范圍的研究，觀察到的結(jié)果是超聲引導(dǎo)下TAP阻滯后，DSA前后位及側(cè)位上藥物呈“葉子”型擴(kuò)散，隨著注藥量增加，擴(kuò)散面積亦增加，腹壁痛減輕更顯著，本研究推測，可能通過擴(kuò)大阻滯平面，增強(qiáng)其療效。本研究為超聲引導(dǎo)不同入路TAP阻滯的應(yīng)用提供了指導(dǎo)，也為TAP阻滯的臨床實踐奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。本文的不足之處是病例數(shù)相對較少、擴(kuò)散容量比較略顯簡單、沒有結(jié)合其他影像技術(shù)及其他入路作綜合比較，因此，還有待于進(jìn)一步深入研究。