陳建東 張晨 苗瑞瑞 張文龍

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是骨科手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，包括下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。預(yù)防和治療圍手術(shù)期VTE至關(guān)重要。國外文獻報道，未行預(yù)防措施的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及人工全膝置換術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)生率為40%～84%，其中近端DVT的發(fā)生率為15%～20%[1]。脊柱結(jié)核手術(shù)圍手術(shù)期同樣有并發(fā)DVT及PE的風(fēng)險[2]。近年來，隨著脊柱結(jié)核外科治療的進展，脊柱結(jié)核手術(shù)的患者例數(shù)也逐漸增多，并發(fā)VTE的患者也越來越多。但是目前國內(nèi)外卻鮮有對脊柱結(jié)核術(shù)后VTE發(fā)生率及處置的報道。筆者搜集2012年5月至2017年8月天津市海河醫(yī)院骨科由同一組醫(yī)師施行脊柱手術(shù)的146例脊柱結(jié)核患者，觀察脊柱結(jié)核術(shù)后DVT的發(fā)生率，從而探討采取干預(yù)措施預(yù)防DVT的必要性。

對象和方法

一、 研究對象

選取2012年5月至2017年8月在天津市海河醫(yī)院骨科由同一組醫(yī)師進行手術(shù)的146例脊柱結(jié)核患者作為研究對象。其中頸椎結(jié)核患者13例(8.9%)，頸胸段結(jié)核患者2例(1.4%)，胸椎結(jié)核患者52例(35.6%)，胸腰段結(jié)核患者10例(6.8%)，腰椎結(jié)核患者68例(46.6%)，腰骶段結(jié)核患者1例(0.7%)。頸椎結(jié)核患者行前路手術(shù)者10例，行后路手術(shù)者3例；頸胸段結(jié)核患者行后路手術(shù)者2例；胸椎結(jié)核患者行前側(cè)入路手術(shù)者17例，后路手術(shù)者28例，前后路聯(lián)合手術(shù)者7例；胸腰椎結(jié)核患者行前入路手術(shù)者3例，后入路手術(shù)者7例；腰椎結(jié)核患者行前入路手術(shù)者8例，后入路手術(shù)者17例，前后聯(lián)合入路手術(shù)者43例；腰骶段結(jié)核患者行后入路手術(shù)者1例。所有患者均行病灶清除內(nèi)固定術(shù)，其中108例進行植骨，38例未植骨。男71例(48.6%)，女75例(51.4%)。年齡17～84歲，平均(54.96±14.63)歲。身高151～183 cm，平均(166.89±7.47) cm。體質(zhì)量39～84 kg，平均(62.97±10.33) kg。血小板計數(shù)(103～300)×109/L，平均血小板計數(shù)(213.41±45.60)×109/L。凝血酶原時間(PT)12.0～14.6 s，平均(12.96±0.64) s；活化部分凝血活酶時間(APTT)31～43 s，平均(34.21±3.83) s。手術(shù)中出血量200～2000 ml，平均(443.70±435.64) ml。手術(shù)持續(xù)時間90～445 min，平均(212.68±63.30) min。術(shù)后下床活動時間7～14 d，平均(11.70±1.82) d?；颊咦≡簳r間25～34 d，平均(28.43±5.38) d。

二、 納入標準和排除標準

1.納入標準：術(shù)前行血常規(guī)、凝血指標(PT、APTT)及雙下肢血管彩色多普勒超聲等檢查，結(jié)果無異常者納入本研究。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，所有受試者均經(jīng)知情同意。

2.排除標準：(1)術(shù)前、術(shù)后并發(fā)截癱或不全癱的患者。(2)術(shù)前、術(shù)后需長期臥床的患者。(3)術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查提示DVT的患者。

三、方法

(1)術(shù)前：所有參與研究的患者術(shù)前不進行藥物及物理方法預(yù)防血栓形成。(2)術(shù)中：對患者不進行抗凝治療。(3)術(shù)后：術(shù)后每天觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、瘀血、淺靜脈怒張等DVT形成的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)及時行雙下肢彩色多普勒超聲檢查有無血栓形成及部位，其他無癥狀患者于術(shù)后7～10 d 常規(guī)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果無異常者，排除DVT診斷。彩色多普勒超聲檢查提示雙下肢靜脈發(fā)生DVT者，可確診。(4)患者康復(fù)出院后，記錄各項資料，并隨訪至術(shù)后3個月。術(shù)后3個月返院常規(guī)行雙下肢彩色多普勒超聲復(fù)查。

結(jié) 果

本組146例脊柱結(jié)核手術(shù)患者，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)DVT，術(shù)后發(fā)生DVT者11例，DVT發(fā)生率7.53%；所有患者均未發(fā)生PE。11例患者術(shù)后7～10 d發(fā)現(xiàn)的DVT均為小腿肌間靜脈血栓，位于膝關(guān)節(jié)以下，無需特殊治療，于術(shù)后3個月行彩色多普勒超聲復(fù)查時血管再通。術(shù)后7～10 d下肢血管行彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT者，術(shù)后3個月行彩色多普勒超聲復(fù)查時亦未發(fā)現(xiàn)DVT。本研究中，在無任何干預(yù)措施的情況下，脊柱結(jié)核手術(shù)后DVT的發(fā)生率為7.53%。

討 論

目前，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，特別是發(fā)展中國家[3]。2016年世界衛(wèi)生組織報告，結(jié)核病仍是2015年全世界的十大死因之一[4]。脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，得益于抗結(jié)核藥物的發(fā)展及用藥方式的改進, 大多數(shù)脊柱結(jié)核患者能夠通過保守治療得到控制。然而由于耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)和治療的不規(guī)范， 以及椎體結(jié)構(gòu)破壞后脊柱穩(wěn)定性的喪失和病灶治愈后遺留的脊柱畸形等因素，有相當(dāng)多的脊柱結(jié)核患者需要進行手術(shù)治療[5]。相對于一般手術(shù)，脊柱結(jié)核手術(shù)具有時間長、需要植骨及放置內(nèi)固定物、前后聯(lián)合入路等特點，均是引起DVT的相關(guān)危險因素，并且脊柱結(jié)核手術(shù)由于一般采取俯臥位或俯臥位結(jié)合側(cè)臥位的手術(shù)體位，易對腹部及下肢靜脈造成壓迫，從而改變靜脈的血流動力學(xué)，成為血栓形成的危險因素。因此，脊柱結(jié)核圍手術(shù)期DVT的預(yù)防應(yīng)該得到重視。但是，目前國內(nèi)外關(guān)于脊柱結(jié)核手術(shù)后DVT的發(fā)生率及圍手術(shù)期是否進行藥物抗凝的報道較少。脊柱結(jié)核手術(shù)后DVT發(fā)生率也沒有大樣本的數(shù)據(jù)來明確。國外文獻報道，不同脊柱外科患者手術(shù)后DVT的發(fā)生率在0.9%～15.5%[6-8]；國內(nèi)此前的研究報道為3%左右[9-11]。綜合國內(nèi)外文獻報道，相對于髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后VTE 40%～84%的發(fā)生率[1]，脊柱結(jié)核手術(shù)后DVT的發(fā)生率較低，因而一直未受到重視。為了指導(dǎo)臨床抗凝藥物預(yù)防DVT的使用，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[12]，但是由于脊柱結(jié)核手術(shù)后VTE發(fā)生及預(yù)防一直以來并未受到該指南以及臨床工作者應(yīng)有的重視，導(dǎo)致該指南中并未建立完善的預(yù)防標準。國際上，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)對于擇期脊柱手術(shù)推薦了預(yù)防DVT措施，并且該指南也指出，由于脊柱手術(shù)圍手術(shù)期血栓發(fā)生率缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，該建議的可信級別較低，僅供參考[13]。這就導(dǎo)致該推薦并未得到臨床工作的重視，也未廣泛使用。因此，脊柱結(jié)核圍手術(shù)期是否需要藥物預(yù)防性抗凝存在較大的爭議。有學(xué)者認為脊柱外科手術(shù)后DVT的發(fā)生率低，而抗凝藥物容易導(dǎo)致器官的出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥，同時術(shù)后使用抗凝藥物也會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)及造成醫(yī)療資源的浪費，以及患者依從性不佳、院外用藥及監(jiān)測都不太方便等，因此不主張使用抗凝藥物[14]。另一種觀點則認為，DVT容易導(dǎo)致PE，而PE具有高危性和高死亡率，因此推薦脊柱手術(shù)后給予預(yù)防性藥物抗凝[15]。1946年Virchow提出靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素，至今仍被廣泛認同；高齡、全麻、感染、腫瘤、高脂血癥、心血管疾病史是骨科術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素[16]。既往有DVT病史、肥胖、有內(nèi)科并發(fā)癥、凝血功能異常、輸血、術(shù)后臥床時間長等因素可使脊柱結(jié)核患者術(shù)后DVT的發(fā)生率增高[17]。本研究是一項前瞻性臨床研究，根據(jù)文獻資料及診療常規(guī)，對符合納入條件的患者在圍手術(shù)期不使用預(yù)防性抗凝措施。臨床上確診靜脈血栓通常通過靜脈彩色多普勒超聲檢查，血漿D-二聚體水平測定常作為排除診斷的檢測指標，但是血漿D-二聚體測定確診DVT的價值不高。本研究未通過動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體的變化來確診DVT，而是直接通過下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床癥狀來確診。按有無臨床癥狀，DVT可分為有癥狀血栓(symptomatic thrombi)、無 癥 狀 血 栓(asymptomatic thrombi)。按發(fā)生的位置不同可分為近端血栓(proximal thrombi)、遠端血栓(distal thrombi)；發(fā)生于腘靜脈及其近端靜脈 (股靜脈、髂靜脈) 的血栓稱為近端血栓，有較大的致死風(fēng)險；反之，發(fā)生于腘靜脈以遠的血栓稱為遠端血栓，主要為肌間靜脈血栓，無需特殊處理。本研究中，脊柱結(jié)核患者手術(shù)后DVT的發(fā)生率為7.53%，均為肌間靜脈血栓，未發(fā)生PE，總VTE發(fā)生率為7.53%。與大多文獻資料比較，符合脊柱外科術(shù)后VTE的自然發(fā)生率[18-20]。有文獻報道，34 597例脊柱手術(shù)患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為2%，其中亞洲人的發(fā)生率為7.5%，歐洲人為1%[21]。

脊柱結(jié)核圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率雖然低于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，仍有較高的比例，但未造成嚴重后果，因此脊柱結(jié)核圍手術(shù)期無需常規(guī)藥物預(yù)防DVT。本研究具有一定局限性，納入研究的樣本量較小，陽性例數(shù)較少，還需要更大樣本的多中心研究來支持。

[1] Lee S,Hwang JI,Kim Y, et al. Venous Thromboembolism Following Hip and Knee Replacement Arthroplasty in Korea: A Nationwide Study Based on Claims Registry. J Korean Med Sci, 2016,31(1): 80-88.

[2] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed.Chest,2008，133(6 Suppl):S381-453.

[3] Wang L,Liu L,Song Y,et al.Cervical tuberculosis associated with cervical pain and neurologic deficit:a case report and litera-ture review.Spine J,2014,14(5):e13-18.

[4] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[5] Rajasekaran S,Khandelwal G.Drug therapy in spinal tuberculosis.Eur Spine J,2013,22(4):587-593.

[6] Takahashi H, Yokoyama Y, Iida Y, et al. Incidence of venous thromboembolism after spine surgery. J Orthop Sci，2012，17(2):114-117.

[7] Fang MC, Maselli J, Lurie JD, et al. Use and outcomes of venous thromboembolism prophylaxiss after spinal fusion surgery. J Thromb Haemost，2011，9(7):1318-1325.

[8] Cloney MB， Hopkins B，Dhillon ES,et al. The timing of venous thromboembolic events after spine surgery: a single-center experience with 6869 consecutive patients. J Neurosurg Spine，2018，28(1):88-95.

[9] 于崢嶸,李淳德,邑曉東，等.脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011，5(5)：661-665.

[10] 唐亮，丁健，朱潔，等.低分子肝素對脊柱脊髓術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈栓塞的臨床療效及安全性分析.中國矯形外科雜志，2012,20(3)：218-219.

[11] 陳劍平，錢銳，張潼，等.脊柱術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險因素分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(21)：5705-5706.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南．中華骨科雜志，2016，36(2):65-71．

[13] Proceedings of the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:evidence-based guidelines．Chest，2004，126:172S-696S．

[14] Hohl JB, Lee JY, Rayappa SP，et al．Prevalence of Venous thromboembolic events after elective major thoracolumbar degenerative spine surgery．J Spinal Disord Tech,2015, 28(5): E310-E315.

[15] Papadimitriou K, Amin AG, Kretzer RM，et al．Thromboembolic events and spinal surgery. J Clin Neurosci, 2012,19(12):1617-1621．

[16] Previtali E,Bucciarelli P,Passamonti SM,et al.Risk factors for venous and arterial thrombosis.Blood Transfus,2011,9(2):120-138.

[17] 馬毅. 脊柱手術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的研究進展.中國脊柱脊髓雜志,2012,8 (12): 753-756.

[18] Sebastian AS,Currier BL,Clarke MJ，et al．Thromboembolic Disease after Cervical Spine Surgery: A Review of 5,405 Surgical Procedures and Matched Cohort Analysis. Global Spine J，2016，6(5):465-471．

[19] Yoshioka K,Murakami H,Demura S,et al.Prevalence and risk factors for development of venous thromboembolism after degenerative spinal surgery.Spine(Phila Pa 1976)，2015，40(5):E301-306.

[20] West JL 3rd，Anderson LD．Incidence of deep vein thrombosis in major adult spinal surgery．Spine(Phila Pa 1976)，1992，17(8 Suppl):S254-257.

[21] Wang T,Yang SD,Huang WZ,et al.Factors predicting venous thromboembolism after spine surgery.Medicine (Baltimore),2016,95(52)：e5776.