陸喚 黃誠(chéng)

分析上海市崇明區(qū)2011—2015年《國(guó)家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中登記肺結(jié)核患者的流行病學(xué)特征，為今后崇明區(qū)肺結(jié)核的防治工作提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

資料來(lái)源于《國(guó)家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“《專(zhuān)報(bào)系統(tǒng)》”)，研究對(duì)象為2011—2015年系統(tǒng)中登記現(xiàn)住址為崇明區(qū)的肺結(jié)核患者，共計(jì)878例。流動(dòng)人口的定義為非本市戶(hù)籍，并在本區(qū)學(xué)習(xí)、生活或居住≥3個(gè)月的人員[1]，共計(jì)105例。各年度人口學(xué)資料來(lái)源于《上海市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、方法

1.研究方法：回顧性調(diào)查2011—2015年《專(zhuān)報(bào)系統(tǒng)》中現(xiàn)住址登記為崇明區(qū)的傳染病報(bào)告卡，將研究對(duì)象資料導(dǎo)入Excel 2010中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并進(jìn)行流行病學(xué)描述。采用趨勢(shì)分析比較組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.定義和標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽(yáng)肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核、登記率、治愈率、因癥就診、轉(zhuǎn)診、本地人口、流動(dòng)人口以《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[2]中闡述的定義和標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、流行特征

1.肺結(jié)核患者登記情況：2011—2015年累計(jì)登記肺結(jié)核患者878例，其中涂陽(yáng)患者337例(初治涂陽(yáng)280例，復(fù)治涂陽(yáng)57例)，涂陰患者515例，未痰檢患者26例。登記發(fā)病率、涂陽(yáng)登記發(fā)病率、涂陰登記發(fā)病率分別為24.94/10萬(wàn)、9.57/10萬(wàn)和14.63/10萬(wàn)。5年來(lái)，肺結(jié)核的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58，P=0.330)，2014年最高(26.51/10萬(wàn))，2012年最低(22.16/10萬(wàn))(表1)。

2.肺結(jié)核患者的死亡情況：2011—2015年肺結(jié)核患者累計(jì)死亡39例，登記死亡率為1.11/10萬(wàn)，登記病死率為0.44/10萬(wàn)，2014年登記死亡率和登記病死率均最高，分別為2.00/10萬(wàn)和0.90/10萬(wàn)(表2)。

3.肺結(jié)核患者的來(lái)源情況：2011—2015年累計(jì)登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者878例，患者發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.54，P=0.001)，患者主要來(lái)源為因癥就診678例(77.22%)、轉(zhuǎn)診185例(21.07%)和健康體檢11例(1.25%)，追蹤和其他方式較少，共4例。因癥就診患者構(gòu)成比從2011年63.87%上升至2015年87.12%，非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者從2011年33.51%下降至2015年12.27%(表3)。

二、肺結(jié)核患者的三間分布

(一)時(shí)間分布

2011—2015年崇明區(qū)每個(gè)月均有肺結(jié)核散發(fā)，發(fā)病率比較平穩(wěn)，無(wú)明顯的季節(jié)性，6—8月份發(fā)病所占的比例相對(duì)較高，1月、2月和12月相對(duì)較低。 2011—2015年1—12月,肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)(構(gòu)成比)分別為：58例(6.61%)、52例(5.92%)、75例(8.54%)、79例(9.00%)、80例(9.11%)、91例(10.36%)、87例(9.91%)、81例(9.23%)、68例(7.74%)、80例(9.11%)、71例(8.09%)和56例(6.38%)。

表1 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者登記情況

表2 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者死亡情況

注病死率=某時(shí)期內(nèi)因某病死亡患者數(shù)/同期患某病的患者數(shù)×100%；死亡率=某期間內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)/同期平均人口數(shù)×100%

表3 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者來(lái)源情況

注a:“其他”中1例為無(wú)可疑肺結(jié)核癥狀就診者

(二)人群分布

1.性別分布：2011—2015年崇明區(qū)登記的878例肺結(jié)核患者中，男662例，女216例，構(gòu)成比分別為75.40%和24.60%(表4)。

2.年齡分布： 2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核患者各年齡段發(fā)病數(shù)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.84，P=0.310)。登記結(jié)核病患者中構(gòu)成比較高的年齡段是≥65歲和55～65歲，登記構(gòu)成比分別為29.84%和20.27%；其次是15～25歲，登記構(gòu)成比為15.15%(表5)。

3.職業(yè)分布：2011—2015年登記肺結(jié)核患者中職業(yè)分布前三位的是農(nóng)民[245例(27.90%)]、離退休人員[185例(21.07%)]和其他[180例(20.50%)]，合計(jì)占患者總數(shù)的69.47%(表6)。

三、肺結(jié)核患者戶(hù)籍與流動(dòng)人口發(fā)病率比較

2011—2015年流動(dòng)人口和戶(hù)籍人口肺結(jié)患者登記發(fā)病率分別為13.57/10萬(wàn)，28.15/10萬(wàn)。戶(hù)籍人口的發(fā)病率略高于流動(dòng)人口。5年流動(dòng)人口和戶(hù)籍人口肺結(jié)核發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.44，P<0.01)(表7)。

表4 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的性別分布

表5 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者在各年齡組的分布

表6 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的職業(yè)分布情況

注a:其他指自由職業(yè)者、散居兒童等

四、 肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

2011—2015年登記肺結(jié)核，涂陽(yáng)337例，涂陰541例，均對(duì)患者進(jìn)行了督導(dǎo)管理。涂陽(yáng)肺結(jié)核患者共治愈297例，涂陽(yáng)患者登記治愈率為88.13%。治療失敗者3例，失敗率為0.89%。涂陽(yáng)患者病死率為6.82%。轉(zhuǎn)入耐多藥治療5例。涂陰肺結(jié)核患者共541例，完成療程496例，涂陰患者登記治療成功率91.68%。治療失敗3例，失敗率為0.55%。死亡16例，涂陰患者病死率為2.96%，丟失1例，診斷變更8例。

討 論

一、2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核患者登記發(fā)病情況

2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核的登記發(fā)病率為24.94/10萬(wàn)，略低于上海市的31.99/10萬(wàn)[3]。2015年崇明區(qū)肺結(jié)核登記發(fā)病率為23.41/10萬(wàn)，低于2015年WHO估算中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率(68.00/10萬(wàn))[4]。肺結(jié)核防治效果稍顯成效，原因可能是自2001年國(guó)務(wù)院制定《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010)》以來(lái)，國(guó)家加大了防治力度，至2005年DOTS 覆蓋率達(dá)到100%有關(guān)[5]。但是涂陰患者和未痰檢的患者登記發(fā)病率分別為14.63/10萬(wàn)和0.74/10萬(wàn)，仍處于較高水平；涂陰肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)的構(gòu)成比明顯高于涂陽(yáng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比[6]。這種結(jié)果，原因可能是多方面的，有研究表明涂陰肺結(jié)核的診斷不僅與患者病史、年齡、性別、胸片質(zhì)量、患者疾病的病理變化及就診時(shí)間有關(guān)，還與專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)、讀片的技能，以及專(zhuān)家之間的個(gè)體差異有關(guān)[7]。國(guó)內(nèi)研究表明，涂陰肺結(jié)核過(guò)診率可達(dá)20.78%[8]。因此，應(yīng)該增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室診斷水平，嚴(yán)格執(zhí)行涂陰肺結(jié)核的診斷程序，加強(qiáng)涂陰患者治療管理和研究。

二、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的來(lái)源情況

崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的來(lái)源以“因癥就診”為主，占77.22%；此結(jié)果與朱士玉等[9]研究金山區(qū)肺結(jié)核患者來(lái)源結(jié)果一致。說(shuō)明崇明區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)依賴(lài)于患者主動(dòng)就診，也說(shuō)明患者對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院相對(duì)熟悉，能在出現(xiàn)癥狀時(shí)第一時(shí)間到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診療。另外，也說(shuō)明公眾對(duì)于肺結(jié)核防治知識(shí)的知曉率有所提高，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)宣傳力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，從根源上減少肺結(jié)核的傳播。

三、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者發(fā)病時(shí)間分布

崇明區(qū)每個(gè)月均有散發(fā)的肺結(jié)核患者，發(fā)病率比較平穩(wěn)，無(wú)明顯的季節(jié)性，6—8月份發(fā)病率相對(duì)較高，1月、2月和12月發(fā)病率相對(duì)較低。本研究結(jié)果與全國(guó)結(jié)核病發(fā)病的季節(jié)性特征一致[10]。一般大多數(shù)國(guó)家發(fā)病高峰出現(xiàn)在春季和夏季，這也許是冬季發(fā)生結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)大，感染后6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)出一個(gè)發(fā)病高峰所致[11]。為提高肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率，減少肺結(jié)核的傳播，應(yīng)在結(jié)核病預(yù)測(cè)高峰期前對(duì)重點(diǎn)人群采取相應(yīng)的控制措施[12]。

四、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的人群分布

崇明區(qū)2011—2015年登記肺結(jié)核患者以戶(hù)籍人口為主，戶(hù)籍人口的發(fā)病率略高于流動(dòng)人口；此結(jié)果與郭俊濤等[13]的研究結(jié)果不一致，其在研究中指出：上海市戶(hù)籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患病率已處于較低水平，而流動(dòng)人口的活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率明顯高于上海市戶(hù)籍人口。這可能與崇明區(qū)特有的“生態(tài)島”規(guī)劃有關(guān)。

表7 2011—2015年上海市崇明區(qū)流動(dòng)人口與戶(hù)籍人口登記肺結(jié)核患者的發(fā)病率

肺結(jié)核男性發(fā)病率高于女性，與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的報(bào)告結(jié)果[14]一致。原因可能為：(1)男性的醫(yī)療決策和(或)求醫(yī)觀念受收入損失、金融壁壘及恥辱感等因素影響，對(duì)結(jié)核病所帶來(lái)的危害等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，嚴(yán)重阻礙了男性結(jié)核病患者對(duì)自身進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防或者護(hù)理[15]。(2)男性與女性相比，結(jié)核病延誤就診的比率更高，及時(shí)進(jìn)入結(jié)核病治療途徑可能更困難[16]。因此，男性依然為結(jié)核病的高發(fā)人群。

發(fā)病年齡集中在中老年人(≥55歲)和青壯年為主(25～35歲)。老年人發(fā)病率較高與成詩(shī)明等[17]報(bào)告的結(jié)果一致。這主要是因?yàn)橹袊?guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人群體弱，免疫力下降，常并發(fā)心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病及糖尿病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，老年人機(jī)體內(nèi)潛伏感染被激活等[18]。青壯年發(fā)病率僅次于中老年，青壯年是家庭負(fù)擔(dān)的主要承擔(dān)者，家庭壓力較大，結(jié)核感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較大，所以感染后容易發(fā)病[19]。

職業(yè)分布以“農(nóng)民”為主，他們大多數(shù)收入不穩(wěn)定，勞動(dòng)強(qiáng)度大，往往易使抵抗力下降，導(dǎo)致內(nèi)源性潛伏感染復(fù)燃[20]。

五、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的治療情況

治療和轉(zhuǎn)歸是結(jié)核病控制的目的，規(guī)范化治療管理是控制結(jié)核病流行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[21]。崇明區(qū)對(duì)肺結(jié)核患者一直實(shí)行全程化療督導(dǎo)管理；有研究表明，是否對(duì)患者采取全程督導(dǎo)管理方式是影響肺結(jié)核患者治愈的主要因素[22-23]。“十二五”期間，崇明區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的登記治愈率為88.13%。涂陰肺結(jié)核患者的成功治療率為91.68%，均達(dá)到了WHO技術(shù)政策要求的指標(biāo)。但仍有部分患者治療失敗、丟失或診斷變更，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)的診斷治療水平，完善患者的督導(dǎo)管理方式，保證患者全程、規(guī)范完成療程，以提高其治愈率。

綜上所述，“十二五”期間，崇明區(qū)肺結(jié)核登記發(fā)病率、登記死亡率比較平穩(wěn)。男性、老年人和青壯年為高危人群。結(jié)防機(jī)構(gòu)“因癥就診”患者逐年提高?；颊咭陨l(fā)為主，無(wú)明顯的季節(jié)性。涂陽(yáng)患者治愈率和涂陰患者成功治療率都有所提高。崇明區(qū)肺結(jié)核疫情雖防治效果也略有成效，但肺結(jié)核的防控工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中老年人、青壯年和男性的肺結(jié)核疫情，擴(kuò)大宣傳力度，提高公眾對(duì)肺結(jié)核防治知識(shí)的知曉率，為崇明區(qū)“十三五”規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供保障。

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